对卫生体制改革的再认识-让社区医生成为独立的执业者

对卫生体制改革的再认识－让社区医生成为独立的执业者卫生部全科医学培训中心黄石市医学会崔小波0714－83911602Cuixiaobo@126.com1/12/20231卫生改革过程中我们存在认识和理论上的误区，导致方向和行动上的错误1.时代变化，我们的认识没有改变。2.西方医学变化了，我们的西医学没有改变。3.医学的目标变化了，我们的目标没有改变。4.医学干预健康的手段变化了，我们的医学干预的手段没有改变。5.医院的作用变化了，我们没有改变。6.理论的落后，是导致卫生组织过于庞大，社会卫生管理水平低下，从而导致群众看病难和看病贵的真正原因。1/12/202321.时代变化了，我们的认识没有改变世界经历了三次卫生革命时代的变化，每次卫生革命都是因为卫生工作主要对象发生了变化，干预手段也发生了变化。因而对卫生工作发展战略造成了重大改变。卫生革命的目标决定了我们的医学模式的变化；医学模式的变化导致了医学结构和医学目的的改变。我们的问题是无视这些变化，一味地以向所谓现代化发展为方向，结果导致了方向性错误。造成了今天卫生工作的被动局面。1/12/20233第一次卫生革命时代(公共卫生和临床医学时代）以急、慢性传染病和寄生虫病为主要对象

19世纪中期～20世纪中期卫生革命的主要措施杀虫灭菌免疫接种抗菌药物1/12/20234第二次卫生革命（后医学时代）以非传染性疾病和慢性病以及意外伤害为主要敌人20世纪中期～1980年左右卫生革命的主要措施社会医学行为医学

环境医学1/12/20235

流感和肺炎心脏病结核癌症胃肠炎脑血管病心脏病肺部疾患脑出血意外伤害慢性肾炎流感和肺炎意外伤害糖尿病癌症爱滋病新生儿疾病自杀白喉他杀

美国的前10位死因，1900年和1993年1900年1993年1/12/20236中国城乡居民的前5位死因

19571985

呼吸系统疾病心脏病传染病脑血管病消化系统病癌症心脏病呼吸系统疾病脑血管病消化系统疾病

1/12/20237中国城乡居民的前10位死因(2000年)1.

脑血管病2.

癌症3.

心脏病4.

吸系统疾病5.

伤害和中毒6.

消化系统病7.

内分泌、营养、和代谢及免疫疾病8.

泌尿、生殖系病9.

精神病10.其他疾病

1/12/20238第三次卫生革命（新公共卫生与后医学时代）以提高生活质量，促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标主要防治目标是：文明病、社会病(新型传染病）、富裕病主要卫生措施：自我保健、家庭保健和发展社区卫生服务1/12/202392.西方的医学变化了，中国的西医学没有改变在经历了20世纪50年代～70年代的“死亡停滞期”后，欧美普遍认识到，医学的发展应向健康维护方向发展－培养全科医生发展社区全科医学。1/12/202310西医学的改进西方也经历了一个由社区诊所向大医院发展的扭曲历程，只是到了20世纪60年代，它们才猛醒。因为国家大量投资兴建的大型医院，并没有创造出奇迹，而是使社会死亡率处于某种“停滞”状态。进入到80年代以后，许多国家不准再随意添置病床，而是按照一定人口比例设置病床；家庭病床的增多将不受限制。1/12/202311英国居民卫生服务

需要的研究英国调查：在1000人的社区里，每个月有500人患有疾病、疾患或健康问题，但其中250人不看医生，有250人看医生；结果发现其中有10个人需要住院，5个人需要再作专科检查。1/12/202312基层医疗保健二级医疗三级医疗优点-各司其职-互补互利-方便周到-转诊适宜-成本效益卫生资源分布/利用的理想模式（正三角形）1/12/202313医学目的再审查1993年，14个国家（11个发达国家，3个发展中国家：中国、智利和印尼）发起了一个《医学目的再审查》研究计划。研究医学到底是干什么的？包括最发达国家在内都认为，当代世界性的医学危机来源于近代医学模式，主要针对疾病的技术对医学的长期统治，也就是“术”统治了“学”，是工具理性主义。因而造成医生脱位，主体缺位，角色错位。1996年WHO发表《迎接21世纪挑战》，“21世纪的医学不应该继续以疾病为主要的研究内容了。”1/12/202314医学模式

医学模式（Medicalmodel)是在医学实践中产生的，是人类在与疾病抗争和认识自身生命过程的无数实践中得出的对医学的总体认识。是指导医学实践的基本观点。医学模式的核心是医学观，我们用它来指导我们研究医学的属性、职能、结构和发展规律。1/12/202315医学模式的转变历程世界医学模式的转变大体经历了以下几阶段：神灵主义医学；自然哲学的医学模式；机械论的医学模式；生物医学模式；生物心理社会医学模式。1/12/202316人类生物因素健康环境因素卫生保健因素生活方式因素复杂的内部体系遗传成熟老化社会心理自然康复预防治疗职业危害因素消费形式生活危害因素

20世纪80年代综合健康医学模式1/12/202317WHO全球主要死因归类调查

（1991年）主要归因归因比例生物因素15%环境因素17%卫生服务因素8%行为生活方式因素60%合计100%1/12/202318新医学模式的理论基础神经—内分泌—免疫网络学说

现代医学最新研究的进展表明：人体神经、内分泌和免疫系统共同形成一个复杂广泛的调节网络，机体内所有细胞、组织无一不受这个网络系统系统的调节与控制，它们既是这个系统的成员，又接受这个系统的调节，以适应周围环境的变化，维持机体的正常生理功能，发挥防病和抗病作用。

1/12/202319生物心理社会医学模式的健康观

健康观是建立在一定医学模式基础上，随着医学模式的更新而改变的，研究健康与疾病的联系，是对健康和疾病的本质性认识。1/12/202320WHO关于健康的定义健康是指一种身体、心理和社会的完满状态，而不仅仅是没有疾病或不虚弱。道德健康－指每个人对自己和社会健康负有责任。心灵健康－（spirtualhealth)指心灵处于良好状态，常由某种信念所支配。这些信念对于人来说可以是自然的、科学的，也可能是政治的或超自然的等。个人在面对复杂的社会生活时仍表现为具有某种信仰和内心的宁静感。1/12/202321社会因素影响健康的基本规律社会因素对健康存在广泛性及因果联系的多元性：单因多果，多因单果和多因多果。（1）泛影响性：一种因素可导致全身多个器官发生功能变化。（2）恒常性与累积性：社会因素对人类产生稠密和持久的作用，并以一定的时序作用于人体，可形成应答累积及功能损害累积作用。（3）交互作用：社会因素常以交互方式发挥作用，主要是由于因果关系的多元性所决定的。1/12/202322亚健康状态指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现出活力降低，适应力呈不同程度减退的一种生理状态，是由机体各系统的生理功能和代谢过程低下所导致，是介于健康与疾病之间的一种生理功能降低的状态，亦称“第三状态”或“灰色状态”。1/12/2023233.医学的目标变化了，

我们的目标没有改变1996年WHO发表《迎接21世纪挑战》，“21世纪的医学不应该继续以疾病为主要的研究内容了。”以机器设备为检查手段，没有改变；以药物为干预的方法没有改变。唯一改变的是各种新的检查手段层出不穷，各种新药日新月异。这些恰恰是群众看病难、看病贵的来源。1/12/202324西医学干预的手段变化了，

我们还没有改变传统医学是生物医学模式下的药物干预和物理干预；现代医学新医学模式下的除了药物和物理干预手段之外，增加了行为干预、心理干预、社会干预、健康教育干预和多种医学方法的干预。1/12/202325二十一世纪全球医学教育的最低标准1/12/202326关于医学优先战略的讨论医学的目的：确立预防疾病和促进健康；解除疼痛和疾苦；治疗疾病和对不治之症的照料；预防早死和提倡安详地死亡。1/12/202327SARS引发了关于医学性质的再讨论

医学是社会公益事业，属于社会公共管理医学是人道的和慈善的事业医学是社会福利事业医学是不以赢利为目的的服务性产业1/12/202328“假如没有理想目标的话，即使我们大步行走，实际上却没有任何进步可言。”－涂尔干1/12/202329方向比努力重要在未来的世界里：方向比努力重要；能力比知识重要；健康比成绩重要；水平比文凭重要；情商比智商重要。1/12/2023304、我们要建立理想目标A、提高卫生服务的普及程度和居民接受卫生服务的能力，即保证卫生服务利用的社会公平性；B、控制医药费用，提高卫生服务的社会效益和经济效益；C、改进卫生服务质量，提高居民健康水平。1/12/202331英美的社区医学发展道路英国于20世纪60年代开始在医学院校开设社区医学课程，美国于1969年成立全科／家庭医学会。欧、美、澳都相继不再新建大型医院和医疗中心，并严格控制医院床位的发展，减少医疗资源的浪费，从而开始走社区卫生服务的道路。1/12/202332慢性病危害严重慢病预后差,病程长,并且有并发症和残疾的出现糖尿病患者的肾功能衰竭是正常人的17倍,致盲率高25倍.

在现存的600万脑卒中患者中,75%有不同程度的劳动丧失.1/12/202333慢性非感染性疾病的五个特点1.多因多果，原因不清，非特异性强，有多变性和不确定性；2.一旦患病，难以治愈；3.药物治疗效果差；4.病人与医生合作对疾病控制有效；5.患病前控制或去除危险因素有效。1/12/202334健康教育是最重要的预防手段患者与医生的配合成为控制疾病的惟一手段。医生必须参与到疾病预防中来，他们必须不断地学习，利用各种医学研究的成果，帮助居民发现并减少生活中的危险因素，这是预防疾病最有效的手段。

1/12/2023355、医院－高成本的治疗系统在旧的医学模式控制下，广泛和迅速发展的医院组织，会成为大量消耗卫生资源处理极端个案的场所。医生和护理人员的服务劳动如不被政府承认，也会形成具有特殊利益集团的压力组织；大医院运转过程的高成本，必然更加大了社会医疗成本的支出。医院异化成一种影响大多数居民健康的巨系统。1/12/202336医院中医生的行为方式

改变了患者的就医方式过去的独立执业的医生成为了在医院里的医生以后，负责分工对某一个小器官进行检查和修复的工匠。西医学的引进不仅带来了抗生素和手术刀，还带来了机器化大生产的医疗设备。医生离开设备变成束手无策的普通人。医生的行为使当代的人们宁肯相信设备，相信药物，就是不再相信医生的技术了。医生只是开药的工具，没有设备和药物的医生一钱不值，即所谓“西医看门、中医看人”。1/12/202337错误的结构导致医疗成本高涨错误的发展方向，逼迫医生们放弃医疗中最宝贵的东西，他们不再努力地、综合地分析每个人不同的、复杂的疾病过程。医患关系的紧张更使医生开展“预防性检查”，防止“举证责任倒置”时没有证据；大量分科和分器官的检查，也使医生们走上了一条只有靠卖药和昂贵的检查才能挣钱活命的道路。这是我们看病难和看病贵的真正原因。

1/12/2023386、我们需要的是对中国卫生体制脱胎换骨的改变提高认识，认清时代，认识医学面对的真正敌人。掌握新的医学模式，学习健康教育、健康促进干预生活方式的方法，提高医学干预的水平。应用行政的和市场的手段，迫使大医院瘦身，加大社区卫生服务的发展力度。让社区全科医生成为让人们羡慕的新时代的医生－独立的社区医学执业者。成为新生活方式的代表群体。1/12/202339后医学时代的医生流行病学告诉我们，大医院的建设其实只是为1.5％的患者服务，大多数人的疾病是不需要到大医院进行检查和治疗的。相当多的疾病，是自愈性和照顾型的。自我保健需要专门的保健医生给予关心和照顾。结论就是：我们需要那种对我们自己及家庭给予长期关注和帮助的医生——家庭医生。1/12/202340全科医生与全科医学现代家庭医生也被称为全科医生，他们以家庭医学为支撑，采用连续性保健和综合性保健的手段，结合社会医疗保险的支持，将医生变为居民的朋友。他们不分患者的年龄、性别和疾病种类，综合性地诊疗，连续性地服务，几乎24小时提供医疗咨询和健康帮助，以减少居民疾病的发生为目标，用自己的实际行动帮助居民解决困难，连续地观察和记录，寻找疾病发生的原因和控制的手段。他们不需要大型设备，但经验成了医生的最好帮手。这是一条经济的、有效的、适宜的和便利的医学发展道路。

1/12/202341改革的目标我们的改革，一定要使医生用精心的服务和照顾换来自己的执业威望、高尚的道德和缜密的医术，要让社区医生和大医院结成网络，实现居民看病的双向转诊。哪怕把20％的患者通过社区医生的筛查然后送到远处的医院，而80％的居民看病靠身边的医生和电话咨询就可以解决。这不是两全其美的事情吗？！1/12/202342新的理想－独立的全科执业者我的设计是，每个足够大的社区都要根据区域卫生规划搞一到几个社区诊所（或巡诊室），这个诊所的房屋所有权归地方政府或街道办事处，由街道代表居民聘请医生。医生通过一年的服务，百姓感到满意，留他继续做，否则换人。所谓“铁打的营盘，流水的兵”。1/12/202343居民选择医生的标准1．社区医生首先要取得全科／家庭医生的执业资格。2．有当地卫生主管部门进行的每年1次的例行注册登记，像司机年审一样，对一年中发生过道德问题的医生和重大责任事故的医生除名或罚款。1/12/2023443．医疗机构按照每1500名居民配备1名医生和1名护士的比例平均分配卫生资源。因为医生比例过高，就会出现医生间为争夺患者而进行的不公平竞争；而医生比例过低，又会出现群众看病难并导致医疗质量问题。国际上的社区医生的标准工作量是1500至2000名居民1名医生。1/12/2023454．在社区里，居民看医生使用挂“年号”的方法，一年中，低于1500名居民挂“年号”的医生，卫生部门要请他“移地经营”。说明这里的老百姓不欢迎他。1/1