危重病人管理

危重病人管理主要内容危重病人的识别常见紧急事件及处理重症病人的日常护理从容易得到的资料中发现重症病人病人一般情况，可以判别重症病人神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血常规、血小板、APTT血气、Lac血糖、K+Na+Cl-Mg++。。。神志、皮肤色泽、尿量反映器官灌注神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注与休克有关？

概念

多种原因引起的有效循环血量下降，组织器官灌注不足，导致细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一种综合征休克特征病因：多种血流动力学特征：有效循环血量明显下降，组织器官低灌注本质：组织缺氧最终结果：MODS最常见的临床特征：血压下降？！休克代偿期神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿生命体征--T监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。体温监测正常体温：口腔 36.3~37.2℃腋温 36~37℃直肠温度 36~37.5℃昼夜有波动，一般不超过1℃过高、过低都是病情的体现核心温度与皮肤温度差核心温度与体表温度差之临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2℃温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善

HR、P报警：上下限，4秒监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧正常值：60~100次/分血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关休克代偿期脉搏：<100bpm，有力血压：SBP正常或升高DBP升高脉压差减低周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少休克抑制期脉搏：>100bpm，细速或摸不清血压：SBP<90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg

呼吸

呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：10~18次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常脉搏氧饱和度监测原理及正常值根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。

HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线正常值：96~100%低氧血症轻度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：<40mmHg

SPO2与PO2关系对照项

目数

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159生命体征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息动脉血气分析(1)pH：反映机体酸碱状态正常值为7.35～7.45pHa<7.35提示机体存在酸中毒pHa越低

组织缺氧越重pHa<6.9动脉血气分析(2)PaCO2:反映肺通气功能正常值为35～45mmHg低于35mmHg通气过度高于45mmHg通气不足、二氧化碳潴留动脉血气分析(3)PaO2:反映肺交换或氧合功能正常值为高于80mmHg低于80mmHg，提示肺交换功能障碍和低氧血症30mmHg左右，心脏随时可能骤停正常值：1~2mmol/L意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高≥4mmol/L，组织缺氧≥8mmol/L，危险动脉血乳酸

各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）：体征

1．心率<40次/分钟或>150次/分钟2，收缩压<80mmHg，原为高血者收缩压<90mmHg，或从原水平降30%以上3．平均动脉压<60mmHg4.舒张压>120mmHg5.呼吸>35次/分钟

各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）：实验室指标1．血清钠<1lOmmol或>170mmoI。2．血清钾<2mmol或>7mmoI。3.PaO2h<50mmHg（或<6.67KPa）4.pH<7.1或>7.75.血糖>800mg／dl(44.4mmol/l)6.血清钙>15mg／dl(3.75mmol/l)7．药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面的临床危险关注容易得到的资料，及早发现病情变化病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血常规、血气、Lac血小板、APTT血糖、K+Na+Cl-Mg++。。。注意变化趋势主要内容危重病人的识别常见紧急事件及处理重症病人的日常护理低氧处理给氧流量加大面罩加压。。。查因血

糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起低血糖-症状自主神经过度兴奋症状临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素低血糖-症状神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功能障碍低血糖发作处理轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗钾生理细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L正常范围：3.5-5.5mmol/L生理作用必需元素细胞内最主要阳离子维持细胞内液渗透压营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙镁维持心脏正常功能维持酸碱平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢和酶促反应钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾<3.5mmol/L钾过多：体内总钾量增多高钾血症：血清钾>5.5mmol/L高钾血症-临床表现无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化高钾血症-原因摄入过多排出困难细胞内钾外移细胞外液容积减少或血液浓缩其他:抗癌药或ACEI使用引起的高血钾高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L）对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用心脏骤停CPR（略）主要内容危重病人的识别常见紧急事件及处理重症病人的日常护理规范化个体化规范化：日常护理全面观察按系统分主次交接对于重症病人正常范围也可能不正常心率：90次/分血压呼吸体温CVP…同样治疗措施，结果不同异常值有时也可以接受--怎么办？SPO2:血压心率Lac报警设置个体化还需要规范吗？CVP正常值：5~12cmH2O低于5cmH2O容量不足的可能性大高于12cmH2O容量过多的可能性大临床存在CVP15cmH2O补液后CVP下降了在保障循环的前提下越低越好例：2011年血流动力学大会个案查房男性，68岁入院经过：主因“剧烈活动后心前区疼痛”冠状动脉造影检查提示三支病变全麻低温体外循环下行“右冠状动脉旁路移植术”既往史：糖尿病，三尖瓣返流FOCUS病人病情解读关注干预（术后、利尿、呼吸机辅助通气等）对病人的影响连续监测、动态观察，合理建立目标针对性决策，滴定治疗程度连续、动态实现个体化个体化不是否定规