第三节 慢性肾功能衰竭-图文

第三节慢性肾功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)

各种慢性肾病→肾单位进行性、不可逆性破坏→残存肾单位不能维持机体内环境恒定→出现的泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。

概念：

特点：缓慢发展病程常迁延数月、数年以尿毒症死亡病因发展过程发病机制机体功能代谢变化慢性肾功能衰竭病因肾脏疾患：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤肾血管疾患：高血压肾小动脉硬化尿路慢性梗阻：尿路结石、前列腺肥大全身代谢性疾病：糖尿病肾病其他：药物性肾损伤

凡能引起肾实质进行性破坏的疾患，均可引起CRF。其中以慢性肾小球肾炎为最常见，约占CRF的50～60%。发病过程

因为肾组织的破坏是逐渐发生的，而且肾脏又有较强的代偿能力，故CRF常常缓慢发展。临床上常根据肾功能损伤的程度，将这一过程分为四个阶段。肾储备功能降低期（代偿期）肾功能不全期肾功能衰竭期尿毒症期（失代偿期）分期代偿期失代偿期肾功能不全期肾功能衰竭期尿毒症期内生肌酐清除率*＞3025~3020~25＜20氮质血症无轻、中度较重严重无任何症状。但不能承受额外负荷主要临床表现多尿、夜尿，轻度贫血、乏力、食欲减退明显多尿、夜尿和水电解质、酸中毒、低钙高磷、严重贫血、并可出现尿毒症部分症状明显的全身中毒症状，各脏器系统功能障碍CRF的发展过程和分期[注]:*占正常值的百分比（%）255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期肾储备功能降低期

发病机制的主要学说健存肾单位进行性减少肾小球过度滤过矫枉失衡肾小管细胞和间质细胞损伤假说⒈健存肾单位进行性减少健存肾单位日益减少，其多少决定CRF发展的重要因素。

肾脏疾病持续破坏肾单位进行性减少早期健存肾单位代偿性肥大晚期健存肾单位血流动力学改变肾功能代偿期肾小球硬化肾功能失代偿⒉肾小球过度滤过是指健存肾单位负荷过重、代偿性的过度滤过（肾小球高灌注、高压力和高滤过）引起肾小球硬化，促进肾功能衰竭。3.矫枉失衡机制是指矫正过度导致新的失平衡，即当机体对GRF降低引起的内环境紊乱进行矫正时，又会因矫正引起新的内环境紊乱（内分泌功能紊乱）的产生，出现新的病理过程。【举例】钙磷代谢紊乱和肾性骨病钙磷代谢的矫枉失衡:

“矫正”“失衡”慢性肾脏疾患肾单位↓GFR↓肾排磷↓血磷↑、血钙↓PTH↑

溶骨肾排磷↑肾重吸收磷↓（健存肾单位）血钙↑血磷↓GFR↓↓肾排磷↓↓血磷↑↑血钙↓↓肾性骨营养不良VitD3酸中毒4.肾小管细胞和间质细胞损伤假说慢性肾病时，间质区的损伤显著超过肾小球的损伤。

肾单位功能丧失的机制肾原发疾病作用：慢性肾炎肾血管疾病(缺血)免疫反应尿路梗阻大分子沉积(淀粉样变性)机制肾实质渐进性的破坏。CRF发病机制

肾单位功能丧失的机制继发性进行性肾小球硬化高血压脂质代谢异常细胞因子上调共同特征系膜细胞过度生长细胞外基质蛋白过分积累CRF发病机制

肾单位功能丧失的机制慢性缺氧和肾小管间质性损伤作用机制缺氧导致肾脏纤维化HIF-1CRF发病机制

进行性肾病的独立风险因子（了解）CRF发病机制

慢性肾衰的独立风险因子RAAS激活氧化应激蛋白尿（albuminuria）RAS阻断对肾功能的影响纤维化减轻平滑肌动蛋白减少扩张减轻血管纤维化减轻硬化减轻系膜病变减轻体积变小数目增加细胞结构恢复平滑肌动蛋白减少蛋白尿减少GFR增加泌尿功能障碍氮质血症水、电解质和酸碱平衡紊乱功能代谢变化肾性高血压（renalhypertension）肾性贫血（renalanemia）出血倾向肾性骨营养不良1．泌尿功能障碍（1）尿量的变化【夜尿（Nocturia）】指夜间解尿次数增多、尿量增多，尿量＞750ml【多尿（Polyuria）】指成人尿量＞2000ml/d。①原尿生成↑（健存肾单位代偿性↑）②渗透性利尿③尿浓缩功能降低【少尿】指尿量＜400ml/d，残存肾单位太少。早期晚期（2）尿渗透压的变化【早期】：肾小管浓缩功能降低【晚期】：肾小管浓缩和稀释功能均降低正常尿比重：1.015～1.025

尿渗透压接近血浆晶体渗透压（266～300mOsm/L）低渗尿、低比重尿(只能达到1.020)等渗尿固定在1.008～1.012（3）尿成分的改变【蛋白尿】小球滤过膜蛋白质滤过↑蛋白重吸收↓小管损伤蛋白尿【血尿和脓尿】肾小球滤过膜受到严重损害RBC、WBC从肾小球滤过血尿和脓尿镜下血尿：光镜下3个RBC/HP

肉眼血尿：呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块

【管型尿】2．氮质血症(Azotemia)指血中非蛋白氮（NPN）含量大于28.6mmol/L(40U/dl)常用的实验室指标：血清BUN浓度血清肌酐浓度

虽然BUN、Cr浓度与GFR的变化相关，但其水平高低并不能及时的反映出肾功能的受损情况，不能作为肾功能的敏感指标使用！

只有当GRF降到正常的20%以下时，两者才会明显增加3．水、电解质和酸碱平衡紊乱【水代谢】：摄水稍多，易发生水潴留、水肿严格限制水摄入，而不能控制尿量(减少水的排泄)，易发生脱水【钠代谢】：过度限制钠的摄入，易引起低钠血症钠盐摄入过多，易导致钠水潴留和高血压，甚至发生心衰随GFR下降钠排出增加：渗透性利尿，甲基胍抑制。【钾代谢】：早期：血钾可正常（只要尿量不减少），少数出现低钾血症晚期：高钾血症钾的摄入过少呕吐、腹泻应用排钾利尿剂低钾血症少尿应用保钾利尿剂严重酸中毒并发感染溶血钾的摄入过多高钾血症【镁代谢】：晚期：排出障碍，高镁血症。抑制神经肌肉【钙和磷代谢】：高血磷、低血钙，肾性骨病

⑴血磷↑：早期GFR↓→排磷↓→血磷↑→血钙↓→PTH↑→抑制磷的重吸收→尿磷排出↑→血磷维持正常晚期注：正常时Ca×P≈40为常数

GFR↓↓↓→排磷↓↓→PTH↑亦不能维持磷的充分排出→血磷↑↑大量骨磷释放入血←溶骨←PTH↑

⑵血钙↓：高血磷血磷从肠道排出增加，磷酸根↑，易与食物中钙结合，妨碍肠道吸收钙活性VitD↓肾毒物亦可损伤肠粘膜，影响肠道钙磷吸收

【代谢性酸中毒】：固定酸排出减少PTH抑制近端小管CA活性，NaHCO3重吸收减少肾小管泌NH3、H+障碍5.肾性骨营养不良

是指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和转移性钙化等。4.肾性高血压内分泌功能障碍CRF引起高血压的机制肾脏疾病肾实质破坏肾髓质细胞PGA2、PGE2生成↓Ald↑肾血液灌流量↓肾素分泌↑AngII↑外周阻力↑高血压GFR↓钠水排出↓钠水潴留血容量↑心输出量↑肾性骨营养不良的发生机制酸中毒GFR↓高磷血症排磷↓CRF骨质脱钙骨质疏松低钙血症PTH分泌↑骨盐溶解↑钙磷乘积>70转移性骨结节活性VitD3骨质钙化障碍肠钙吸收↓胶原蛋白合成减少佝偻病骨质软化肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）

肾性骨营养不良时动脉钙化肾性骨营养不良时肺组织钙化肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成

EPO生成↓毒性物质(甲基胍)体内蓄积:7.肾性贫血6.出血倾向抑制骨髓造血加速RBC破坏（溶血）抑制血小板功能（出血）抑制肠道对铁和蛋白等造血原料的吸收和利用体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能所致血小板3因子释放抑制粘着聚集能力减弱循经护肾疗法青岛静康中医肾脏病医院的循经护肾治疗仪配合药物刺激打通经络，让体内的毒素通过经络运行从呼吸道，皮肤，肠道排出体外，最大限度减轻肾衰竭患者肾脏负担，保护残存