甲状腺功能亢进症

关于甲状腺功能亢进症第一页，共五十二页，2022年，8月28日

简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。第二页，共五十二页，2022年，8月28日anteriorpituitaryparaventricularnucleusHypothalamusAnteriorPituitaryThyroidglandTRH++TSHThyroid-T4,T3-SRIF第三页，共五十二页，2022年，8月28日5'-deiodination(outerring)ÞT3

active5-deiodination(innerring)ÞrT3inactiveThyroidhormonemetabolismRegulatorymechanisms第四页，共五十二页，2022年，8月28日

甲状腺毒症的常见原因甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进类型第五页，共五十二页，2022年，8月28日Graves病

Graves病,简称GD,称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病、Parry病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。占甲亢的80%－85%。主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿。第六页，共五十二页，2022年，8月28日病因发病机制现在认为GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病甲状腺TSH-R结合TH以往误认为下丘脑TRH垂体前叶TSH抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1.

GD与遗传有关，与一定的HLA类型有关遗传易感性+感染、精神创伤诱因免疫功能紊乱Ts功能缺陷对Th细胞抑制BL产生自身Ab第七页，共五十二页，2022年，8月28日2、自身免疫

TSAbTRAbTSBAbTGITRAb：TSH受体抗体TSH--receptorantibodyTSAb：TSH受体刺激性抗体thyroidstimulatingantibodyTSBAb：TSH刺激阻断性抗体TSH—stimulatingblockingantibodyTGI:甲状腺生长免疫球蛋白thyroidgrowthimmunoglobinlins第八页，共五十二页，2022年，8月28日

TSAb竟争与TSH受体结合，激活腺苷环化酶，使得C-AMP增多，T3、T4、分泌增加而导致甲亢。第九页，共五十二页，2022年，8月28日[病理]一、甲状腺二、眼三、胫前粘液性水肿四、其他第十页，共五十二页，2022年，8月28日[临床表现]多见于女性，男：女为1：4～6，20～40岁多见。典型表现：甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。第十一页，共五十二页，2022年，8月28日(一)甲状腺毒症表现1、高代谢综合征怕热多汗,皮肤潮湿,多食易饥,体重减轻,疲乏乏力,低热,危象时可有高热。2、精神、神经系统神经过敏,易激动,烦躁多虑,失眠紧张,多言多动,思想不集中,幻觉,亚躁狂症。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震颤，腱反射活跃。第十二页，共五十二页，2022年，8月28日3、心血管系统症状：心悸、胸闷、气促体征：心动过速、心律失常、心尖区S1亢进、心脏增大、脉压差增大。第十三页，共五十二页，2022年，8月28日4、消化系统食欲亢进，但体重明显减轻，少数老年病人可厌食，腹泻，肝脏可稍大，转氨酶增高，偶见黄疸。第十四页，共五十二页，2022年，8月28日5、肌肉骨骼系统负氮平衡软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩Ca2+排出骨质疏松、骨痛T3T4肌酸代谢障碍高能磷酸腱合成（以骨盆、大腿肌多见甲状腺性肌病）合并：周麻。突然/间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激后引起。重症肌无力。第十五页，共五十二页，2022年，8月28日6、造血系统WBC减少，淋巴细胞比例增高，单核细胞增加，可伴发ITP。7、生殖系统女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生。第十六页，共五十二页，2022年，8月28日（二）甲状腺肿视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶形，吞咽时上下移动。触诊:质软，久病者较韧，无触痛，可有震颤。听诊:血管杂音（bruit）第十七页，共五十二页，2022年，8月28日甲状腺肿眼征第十八页，共五十二页，2022年，8月28日（三）眼征25%--50%有突眼单纯性：干性、良性、非浸润性浸润性：水肿性、恶性第十九页，共五十二页，2022年，8月28日1、突眼度≤18mm(正常为16mm)2、瞬目减少，视物凝视(Stellwag征)3、睑裂增宽，平视角膜上缘外露4、上眼睑颤动，尤其是闭合时有细微颤动。5、上睑挛缩征(Vongrafe征)6、Joffroy征向上看时前额皮肤不能皱起7、Mobius征辐辏不良常无自觉症状，病情控制后常自行缓解，一般无须特殊处理。眼征A、良性突眼B、恶性突眼1、突眼度高≥19mm2、良性突眼+自觉症状(畏光、流泪、疼痛、视力模糊、视力下降、角膜溃疡、结膜充血甚至失明)不易治愈、甲亢病情控制后不易好转。第二十页，共五十二页，2022年，8月28日ExopthalamosinGravesDiseaseLidLaginGravesDisease第二十一页，共五十二页，2022年，8月28日第二十二页，共五十二页，2022年，8月28日Graves病眼征的分级标准(ATA)级别眼部表现0无症状和体征1无症状,体征有上睑挛缩2有症状和体征,软组织受累3突眼(>18mm)4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失(视神经受累)第二十三页，共五十二页，2022年，8月28日严重程度的判断美国甲状腺眼病学会将突眼分为0级至6级，即NOSPECS分级法。0级：Nophysicalsignsorsymptoms无症状or体征。1级：Onlysigns,nosymptoms,仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视、突眼度在22mm之内。第二十四页，共五十二页，2022年，8月28日2级：Softtissueinvolvement软组织受累，有症状体征。3级：Proptosis＞22mm.4级：Extraocularmuscleinvalvement眼外肌受累。5级：Cornealinvalvement角膜受累。6级：Sightlossorlopticnerveinvolvement视力丧失，视神经受累。第二十五页，共五十二页，2022年，8月28日[特殊临床表现及类型]（一）甲状腺危象危象前期危象期

T＜39。C＞39。CP＜159次/分＞160次/分Bp升高下降神智烦躁、思睡烦躁、思睡、昏迷食欲下降呕吐频频大便增多腹泻出汗多汗大汗淋漓，继而汗闭体重减轻明显减轻第二十六页，共五十二页，2022年，8月28日（二）甲状腺毒症性心脏病12%---22%1、甲亢史2、以下四项有一项a、心脏扩大b、心律失常c、心衰（高排出量型心力衰竭)d、心绞痛，心梗3、除外其它心脏病4、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失第二十七页，共五十二页，2022年，8月28日（三）淡漠型甲亢

隐蔽型、无力型:起病隐袭,高代谢症候群,甲状腺肿及眼征均不明显。（四）T3型和T4型甲亢（五）亚临床甲亢

T3、

T4

正常,TSH↓第二十八页，共五十二页，2022年，8月28日（六）妊娠期甲亢1、妊娠合并甲亢TT3

、TT4妊娠时可增高，因TBG增高。需测FT3、FT4来诊断。TSAb阳性，为GD。2、HCG相关性甲亢亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG。

HCG与TSH的α亚基相同，俩者的受体分子十分相似，故HCG和TSH受体结合存在交叉反应。TSAb阴性，HCG明显↑。3、新生儿甲亢母体的TRAb通过胎盘4、产后免疫抑制解除，GD易于发生5、产后甲状腺炎第二十九页，共五十二页，2022年，8月28日（七）胫前粘液性水肿5%（八）Graves眼病25%－50%甲状腺功能正常的Graves眼病（EGO）。眼征达4级以上者，称为Graves眼病（GO）,又称甲状腺相关性眼病(TAO)。第三十页，共五十二页，2022年，8月28日七、胫前粘液性水肿5%第三十一页，共五十二页，2022年，8月28日第三十二页，共五十二页，2022年，8月28日[实验室及其它检查]包括三大类，甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。（一）血清总甲状腺素（TT4）判断甲功最基本的筛选指标。T499.95%与蛋白结合,80%--90%与TBG结合。TBG↑：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG↓：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素。第三十三页，共五十二页，2022年，8月28日（二）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）亦受TBG影响（三）血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）是诊断甲亢的首选指标（四）促甲状腺激素测定（TSH）是反映甲状腺功能的最敏感的指标。ICMA(免疫化学发光法)：第三代TSH测定法，灵敏度达到0.001mu/L。取代TRH兴奋试验,是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。第三十四页，共五十二页，2022年，8月28日（五）131I摄取率目前被激素测定技术所取代。甲亢：总摄取量增加，高峰前移。（六）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）（七）甲状腺刺激抗体（TSAb）（八）眼部CT和MRI（九）甲状腺放射性核素扫描第三十五页，共五十二页，2022年，8月28日[诊断]1、确定有无甲状腺毒症TSH↓T3↑

T4↑2、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。3、确定引起甲亢的原因。（一）甲亢的诊断1高代谢症状和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清FT4增高，TSH降低。（二）GD的诊断甲亢诊断成立甲状腺肿大呈弥漫性伴浸润性突眼TRAb和TSAb阳性其他甲状腺自身抗体阳性胫前黏液性水肿具备1、2者诊断成立

第三十六页，共五十二页，2022年，8月28日[鉴别诊断]（一）其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。（二）甲亢的原因鉴别结节性毒性甲状腺肿10%甲状腺自主高功能腺瘤5%主要手段ECT，B超结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。自主高功能腺瘤：腺瘤区核素增强，其它区域分布稀疏。第三十七页，共五十二页，2022年，8月28日[治疗]抗甲状腺药物（ATD），放射性碘和手术治疗。（一）ATD治愈率40%左右机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑制TH合成，近年发现可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还抑制5`-脱碘酶。硫脲类：PTU、MTU咪唑类：MMI、CMZ第三十八页，共五十二页，2022年，8月28日

1、适应证：除外对该药严重副作用外均可用。2、剂量与疗程：

初治期6－8周减量期3－4m维持期1－1.5年PTU、MTU300-450mg/d200-150-100mg/d50mg/dMM、CMZ30-40mg/d20-15-10mg/d5mg/d每2－4周减量一次第三十九页，共五十二页，2022年，8月28日3、不良反用粒细胞减少10%治疗开始后2－3月内，或WBC<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L时应停药。皮疹2－3%胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎，急性关节痛等立即停药。4、停药指标ATD维持治疗18－24个月可以停药。下述预示甲亢可以治愈①甲状腺肿消失②TSAb转阴第四十页，共五十二页，2022年，8月28日（二)131I治疗特异性被甲状腺摄取，放出β射线，破坏甲状腺组织。1、治疗效果和副作用的评价2、适应证和禁忌证①成人Graves病伴甲状腺肿大Ⅱ度以上②ATD无效或过敏者③甲亢手术后复发④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病⑤甲亢合并白细胞减少和（或）血小板减少或全血细胞减少⑥老年甲亢⑦甲亢合并糖尿病⑧毒性多结节性甲状腺肿⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢第四十一页，共五十二页，2022年，8月28日相对适用证①青少年和儿童甲亢、用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害③Graves眼病轻度和稳定期的中重度病例可单用131I治疗禁忌证

妊娠、哺乳期妇女第四十二页，共五十二页，2022年，8月28日3、并发症①甲减国内一年内的发生率4.6%－5.4%，以后每年递增1%－2%。80%一次治愈。②甲状腺炎7－10天内发生，严重者使用阿司匹林或糖皮质激素。（三）手术治疗第四十三页，共五十二页，2022年，8月28日（四）其它药物治疗1、碘剂应减少碘摄入，忌食含碘丰富的食物及中药。术前，甲亢危象时用碘剂。2、β受体阻滞剂①阻断TH对心脏的兴奋作用②阻断外周T4→T3第四十四页，共五十二页，2022年，8月28日（五）甲状腺危象的防治①针对诱因治疗②抑制TH合成首选PTU抑制TH释放③抑制TH释放④心得安20－40mgq6-8h⑤氢考50-100mgq6-8h⑥透析，血浆置换⑦降温⑧支持治疗第四十五页，共五十二页，2022年，8月28日（六）Graves眼病的治疗1、