精神护理学：应激相关障碍

应激相关障碍Stress-RelatedDisorders应激源应激(stress)：由Selye提出，在物理学上有压力与应力的相反理解，在生物学上有刺激与反应的相反理解。由于极易混淆而用应激源(stressor)以区别stress，此时stressor意为刺激，而stress意为反应。Selye当时定义应激源的本意是指能足以引起机体内稳态(homeostasis)变化的较强烈的刺激。Selye对应激的看法：应激是在某种情境下的机体反应，在应激源的作用下，导致产生一般性适应综合征反应。如果表现出这种综合征，即个体被认为处在应激状态。应激状态Cannon（1932）fight-or-flight

肾上腺髓质分泌增加交感神经兴奋表现心率和呼吸加快心搏增加脾脏缩小肝糖原释放瞳孔扩大皮肤和内脏的血管收缩应激类别Selye(1975)个体对应激的认知评价良性应激(eustress)不良(痛苦)应激(distress)Selye“全身适应综合征”（GAS）：是非特异的应激反应所导致的各种各样的机体损害和疾病，是对应激反应所导致的各种各样的机体损害和疾病的总称。GAS的三个阶段第一阶段（警觉期）：动员全身各系统的功能进行适应，此时机体尚未产生适应性。第二阶段（抵抗期）：机体动员全身的防御机制，抵抗的能力高于正常水平，是适应的最佳时期。第三阶段（衰竭期）：刺激超强且持续存在，机体应激反应即进入衰竭期，可出现各种疾病。应激的身体反应包括：血压升高心率改变红细胞增多消化功能降低认知评估初级评估个体对应激源的性质或重要程度所做的初步评价，这种评价对个体决定有无必要进行防御起重要作用次级评估个体对于应激源带来的危害性做肯定识别后，随即作出有关应对策略的权衡与分析次级评估对个体心理状态有重要影响，如果评估正确，将有助于个体的内在平衡与稳定；相反则会引起个体持续性的紧张，导致生理和心理上的一系列变化人们对应激源的感受和评价，决定着应激反应的发生和程度应激相关障碍的类别急性应激反应创伤后应激障碍（PTSD）适应障碍急性应激障碍常在强烈的精神刺激之后数分钟至数小时起病，大多历时短暂，可在几天至一周内恢复，预后良好，一般在一个月内未缓解者，不做此诊断。临床表现意识障碍精神运动性兴奋与抑制重新体验创伤经历与回避：常以想象、考虑、梦境、闪回(flash-back)、触景生情等多种途径引发个体反复重新体验，而个体则对能勾起痛苦回忆的刺激尽量回避焦虑或警觉性增高：常伴有失眠、易激惹、注意集中困难，高度警觉和惊跳反应，运动不安等症状幻觉妄想罕见病程特点有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联系症状特点：病程一般在一周以内且缓解良好障碍持续至少2天，至多4周，并且障碍出现于创伤事件后4周以内PTSD应激源往往具有异常惊恐或灾难性质；如残酷的战争、被强暴、地震、凶杀等，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之感发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现，其临床特点：典型三联症闪回持续警觉性增高持续回避反复重现创伤性体验控制不住地回想受创伤的经历反复出现创伤性内容的噩梦反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重演的生动体验(症状闪回，flashback)当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪念日时，又产生“触景生情”式的精神痛苦持续性的警觉性增高难于入睡或易惊醒注意集中困难激惹性增高过分的心惊肉跳，坐立不安遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时，产生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面色苍白等持续回避表现为极力不去想有关创伤性经历的事避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所对周围环境的普通刺激反应迟钝情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡社会性退缩，兴趣爱好变窄对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情节遗忘等发病和病程特点经历、目睹或面对一个或多个事件，涉及死亡或死亡威胁或严重损伤，或危及自己或他人身体的完整性之后发病有强烈的害怕、无助感或恐惧反应症状持续1个月以上类型急性：症状持续不足3个月慢性：症状持续3个月或以上迟发性：在应激后至少6个月才出现症状发病率和预后发病率文献报道不一：美国龙卷风后59%，亚美尼亚地震后30%以上，我国洪灾后30.9%，张北地震后三个月18.7%、九个月7.2%社会功能严重受损，约1/3终生不愈自杀率19%共病：酒精滥用20-70%广泛性焦虑40-70%抑郁症35-50%药物滥用10-25%病程与预后30%完全恢复40%轻微症状20%持续存在中度症状10%不愈/恶化早期以闯入为主，其后回避突出达到缓解的时间中位数为至少3年1/3病人的PTSD病程超过10年PTSD的治疗阶段包括药物治疗和心理治疗；具体步骤如下：1、稳定危机与进入治疗2、有关PTSD及其相关状况的心理健康教育3、症状的管理策略4、创伤心理治疗（对抗痛苦的记忆与害怕的情境）5、认知重建（学习更理性地看待发生的事件）6、预防复发、支持面向未来前进PTSD的药物治疗抗抑郁药。

SSRIs抗抑郁药苯二氮卓类（benzodiazepines，BZ）抗焦虑药抗惊厥药物。

非典型抗精神病药物。

甲状腺素

注意：应激早期应用BZ可预防PTSD的发生，但长期应用易导致依赖，停药出现戒断反应，还损害认知功能，不宜首选适应障碍适应障碍(adjustmentdisorder)是指在可以辨认的日常生活中的应激性事件的影响下，由于易感个性，适应能力不良，个体对该应激源出现超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为，导致正常工作和人标交往受损。有强有力的证据表明没有应激源就不会出现障碍（个体易感性），否则在它处归类。一种短期的、轻度的烦恼状态，主要表现是情绪失调，常常影响到社会功能，但不出现明显的精神病性症状。临床表现抑郁，焦虑，烦恼或混合症状感到不能应付目前处境，无从计划，难以继续做出出人意料的举动或突发暴力行为品行问题（攻击或非社会化行为），特别是青少年退行现象：儿童尿床、稚声稚气地说话，吸吮手指等无法满足其它精神障碍诊断短暂抑郁性反应：病程不超过1个月长期的抑郁反应：处于长期的应激性情境中，病程不超过2年混合性焦虑和抑郁性反应以其它情绪紊乱为主：儿童退行行为归入这一类别以品行障碍为主：少年的悲哀反应引发的攻击性和非社会化行为归入此类混合性情绪和品行障碍以其它特定症状为主适应障碍病程特点在急性应激之后1~3个月内发生病程多数在6个月之内（长期的抑郁反应除外）临床症状多样临床症状与年龄、病前性格、既往生活经验等因素有关不同于居丧反应一旦应激因素终结，症状在6个月内不复存在鉴别诊断当不符合其它任何诊断，且有该病所述临床表现时，才可以诊