资料文本分析aub巡诊

异常子宫出血

AbnormalUterineBleeding,AUB指导老师：陈蓉巡诊病历温妮病例一28岁，未婚（有性生活），G1P0。主诉：停经2月余。月经规律，初潮13岁，5-6天/37-40天，量中，痛经（-），LMP2016-8-30，PMP2016-7-20，PMP2016-6-11。自述近期“工作压力大”，停经2月余；10月曾有2天分泌物中带血丝，未就诊，未用药。近4个月否认性生活。病例一既往：近3年时有左下腹胀痛不适，查肠镜未见异常。家族、个人史：（-）。专科查体：外阴（-）；阴道：滴虫（-）霉菌（-）WBC（-）；宫颈：重度糜烂；子宫：前位、正大、质中、活动好；双附件（-）；三合诊：同上。病历概要育龄期女性，既往月经规律，G1P0。因“工作压力大”，停经2月余。既往史无殊。专科查体：外阴（-）；阴道：滴虫（-）霉菌（-）WBC（-）；宫颈：重度糜烂；子宫：前位、正大、质中、活动好，双附件（-）；三合诊：同上。病例二16岁，无性生活史，G0P0。主诉：经期延长、月经频发2年余。月经规律，13岁初潮，6-7天/28天，量中，痛经（-）。2015年4月，月经延长至10天，周期缩短至20天，外院予黄体酮调经后好转。2016年6月，月经再次失调，经期延长至14天，周期缩短至18天，外院查盆腔超声：无明显异常，HGB149g/L，当地予补佳乐1mgq8h*3d→E2V1mgqd*15d→E2V1mgqd+P4200ngqd*11d的治疗，无明显好转。

病例二最近出血情况：5-16至5.256.2至6.256.27至7.138.3至8.148.20至今周期：9-24天/17-36天既往：甲亢4年，碘131治疗后目前甲功正常家族、个人史：（-）。病例概要青春期女性，无性生活史，13岁初潮后月经规律，量中，痛经（-）。2015年4月以来经期延长，月经频发。性激素治疗效果不佳。曾患甲亢4年，碘131治疗后目前甲功正常。外院查盆腔超声：无明显异常，HGB149g/L。病例三32岁，未婚（有性生活），G0P0。主诉：经间期出血5月，发现宫腔占位2月。平素月经较规律，初潮11岁，7天/28-40天，量中，痛经（-），水状白带，量多，无异味。2016-6-28至7-3行经，月经结束后，7-10起有褐色分泌物10余天。8-10至8-15行经，8-22起再次出血11天，症状同前。外院予黄体酮、中药等效果不佳。10-2至10-7行经，10-22再次出血至今。病例三2016-9-22性激素六项：LH22.99IU/L，FSH6.14IU/L，E2133pg/ml，P0.73ng/ml，T0.80ng/ml，PRL12.27ng/ml；HPV（-），TCT（-）；hCG（-）。HGB146g/L。B超：宫腔下段非均质高回声结节2.3*1.1*0.8cm，可见来自于前壁的粗大血流，考虑子宫内膜息肉样改变。病例三既往：2013年因白带异常查TCT：非典型鳞状细胞（ASC-US），外用药后症状好转。2014年外院行阴道镜检查：（1,4,7点）慢性宫颈及宫颈内膜炎，伴腺体鳞化。2016-11-9我院就诊，予益玛欣200mgQd*5天后血止。专科查体：外阴：（-）；阴道：（-）；宫颈：光；子宫：中位、正大、质中、活动好；双附件：（-）；三合诊：同上。病例概要非妊娠期育龄女性，G0P0，既往月经较规律。经间期出血5月，B超发现宫腔占位2月。既往：2013年白带异常，外用药后好转。专科查体：无殊。2016-9

性激素六项：LH22.99IU/L，FSH6.14IU/L，E2133pg/ml，P0.73ng/ml，T0.80ng/ml，PRL12.27ng/ml；HGB146g/L。B超：宫腔下段非均质高回声结节2.3*1.1*0.8cm，可见来自于前壁的粗大血流，考虑子宫内膜息肉样改变。异常子宫出血

AbnormalUterineBleeding,AUB基础知识与鉴别诊断刘子源AUB定义发生于育龄期非妊娠女性的任何不符合正常月经标准的源自宫腔的出血的统称。正常月经标准周期21-35d规律性：最近1年月经周期变化<7d行经期3-7d经量5-80mlFIGOclassificationsystem(PALM-COEIN)forcausesofabnormaluterinebleedinginnongravidwomenofreproductiveage.M.G.Munro,etal.2010一组描述AUB症状的术语月经周期异常：月经频发，月经稀发月经不规律行经期异常：经期延长，经期缩短经量变化：月经过多，月经过少经间期出血(intermenstrualbleeding,IMB)：在可预见的月经周期之间发生的有规律的出血AUB病因：PALM-COEINPALMPolypsAdenomyosisLeiomyomaMalignancyANDhyperplasiaCOEINCoagulopathyOvulatorydysfunctionEndometriumIatrogenicNotyetclassifiedFIGOclassificationsystem(PALM-COEIN)forcausesofabnormaluterinebleedinginnongravidwomenofreproductiveage.M.G.Munro,etal.2010PALM-COEIN注释认为某一病因可解释患者AUB表现，诊断书写为AUB后短横线连接代表该病因的字母E.g.黏膜下肌瘤所致AUB：AUB-L(SM)认为多病因均可解释患者AUB表现，诊断书写为AUB后短横线连接所有代表该病因的字母E.g.宫内节育器、排卵障碍所致AUB：AUB-I,OPolypsandAdenomyosisPolyps（子宫内膜息肉）最常见，约占AUB病因30%多表现为月经过多、IMB、不规则出血等Adenomyosis（子宫腺肌症）多表现为月经过多、经期延长，常伴痛经、CA125↑LeiomyomaandMalignancyLeiomyoma（子宫平滑肌瘤）黏膜下肌瘤(SM)：为引起AUB-L最主要之原因，主要表现为月经过多、经期延长其他位置肌瘤(O)MalignancyANDhyperplasia（子宫内膜不典型增生与恶性病变）少见但需重视的AUB病因主要表现为IMB、不规则出血CoagulopathyandEndometriumCoagulopathy（全身出血性疾病）AUB患者合并凝血异常比例不低（约15%）最主要表现为月经延长、经量增多注：若为使用抗凝治疗等所致AUB，归类为AUB-I（医源性因素）而不归类为AUB-CEndometrium（子宫内膜局部异常）除外其他结构性因素，除外AUB-O可表现为经期延长，也可表现为IMBOvulatorydysfunction(1)Ovulatorydysfunction（排卵障碍）根据排卵状况，可细分为有排卵AUB-O、无排卵AUB-O两大类相对常见于青春期、围绝经期也可见于许多内分泌-代谢性疾病E.g.多囊卵巢综合征(PCOS)甲状腺疾病高泌乳素血症高雄激素血症废除“功能失调性子宫出血”概念Ovulatorydysfunction(2)无排卵性AUB-O：各种原因所致的无排卵无排卵则无黄体无黄体则无孕激素有排卵性AUB-O：各种原因所致的黄体功能不良孕激素相对不足孕激素不足以对抗雌激素促内膜增殖作用突破性出血：雌激素不足以维持内膜增生撤退性出血：卵泡闭锁(follicularatresia)、雌激素水平下降IatrogenicandNot-yet-classifiedIatrogenic（医源性）药物e.g.口服激素避孕药，作用于内分泌系统的药物（e.g.他莫昔芬），部分中药宫内节育器(IUD)Notyetclassified（其他尚未归类的原因）E.g.子宫动静脉畸形（可表现为发生于任何时候的汹涌大出血）接诊要点核心症状月经史：重点询问包括月经周期、月经规律性、行经期、经量、末次月经、月经性状、痛经情况IMB若有，应说明IMB出现时间、持续时间、出血量伴随症状全身性出血症状腹盆部局部症状下腹不适，腰部不适，尿频，尿急，尿痛，便秘，腹泻，里急后重内分泌系统症状性腺轴相关

e.g.阴道干涩，性欲减退，声音变粗，面部痤疮，溢乳甲状腺轴相关

e.g.易怒，消瘦，乏力，水肿肾上腺轴相关

e.g.乏力，水肿，食欲减退，皮肤变暗物质代谢相关

e.g.体重变化医疗干预相关是否因AUB接受过相关治疗若有，应详细说明时间及治疗内容既往宫腔操作史、腹盆部手术史是否有口服激素避孕药、抗凝药使用史是否有宫内节育器(IUD)植入史其他问诊重点既往孕产情况：是否有不良妊娠史家族史：是否有AUB、出血性疾病、内分泌疾病家族史查体要点(1)全身查体贫血体征E.g.甲床，结膜出血体征E.g.皮肤、牙龈、结膜出血点内分泌疾病体征甲状腺相关E.g.突眼，非凹陷性水肿肾上腺相关E.g.向心性肥胖，满月脸，色素沉着，淡漠代谢综合征E.g.黑棘皮征高雄激素血症E.g.多毛症，痤疮，雄激素性脱发，喉结生长高泌乳素血症：溢乳查体要点(2)专科查体：既可查得结构性异常，也可提示全身内分泌状况外阴、阴道、宫颈注意是否有黑棘皮征、阴蒂肥大、阴道菲薄干涩等征象注意查找可能解释出血的因素（但不包含于AUB诊断中）子宫、附件：注意大小、位置、质地、活动度、是否有包块/结节诊断思路（含辅助检查）明确AUB的诊断明确AUB的诊断确定为育龄期非妊娠状态育龄期：年龄核实，月经状况核实非妊娠：妊娠试验确定出血来源于子宫宫腔除外泌尿道、消化道出血：问诊除外外阴、阴道、宫颈来源的出血：问诊（接触性出血为特征之一），查体，必要时TCT确定AUB的临床表型AUB月经周期周期规律性月经量行经期月经频发月经稀发不规律月经IMB月经过多月经过少经期延长经期缩短辅助检查血色素血小板计数&凝血筛查试验子宫双附件超声基础体温测定(BBT)内分泌检查宫腔镜腹腔镜超声&宫、腹腔镜子宫双附件超声排查子宫结构性异常黄体期测量内膜厚度：评估内膜状况进行宫、腹腔镜检查的一般指征超声有明确提示黄体期测内膜薄（<0.8cm）尤其合并月经过少时，用于排查宫腔粘连基础体温测定(BBT)定义：人体在较长时间(≥6h)睡眠后醒来而尚未进行任何活动之时所测量到的体温BBT与月经周期关系排卵：黄体形成并分泌黄体素，将使得BBT上升0.3-0.6℃受孕：黄体继续发育，BBT呈单相并保持于较高水平未受孕：黄体萎缩，BBT↓并恢复基线水平无排卵，则无黄体形成，BBT呈单相并持续处于基线的低温水平内分泌检查性激素基线：月经2-4d查性激素五项（E2，T，FSH，LH，PRL）评估黄体功能：黄体期查孕酮(P)：评估黄体功能甲功T3，T4，TSH肾上腺：必要时血皮质醇，ACTH，24hUFC，硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)小结AUB定义AUB问诊及查体要点AUB诊断思路AUB必要的辅助检查异常子宫出血

AbnormalUterineBleeding,AUB治疗张弯弯&冯天啸基于病因的治疗决策PALM-COEIN病因分类PolypsAdenomyosisLeiomyomaMalignancyANDhyperplasiaCoagulopathyOvulatorydysfunctionEndometriumIatrogenicNotyetclassifiedFIGOclassificationsystem(PALM-COEIN)forcausesofabnormaluterinebleedinginnongravidwomenofreproductiveage.M.G.Munro,etal.2010P,A,L,MPolypsAdenomyosisLeiomyomaMalignancyANDhyperplasiaAUB-P·息肉观察随诊：直径<1cm且无症状※1年内自然消失率约27%内分泌治疗：无生育要求；可防止复发短效口服避孕药左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)FIGOclassificationsystem(PALM-COEIN)forcausesofabnormaluterinebleedinginnongravidwomenofreproductiveage.M.G.Munro,etal.2010AUB-P·息肉手术治疗：手术指征：症状（如经量增大，不孕）；直径＞1.5cm；多发息肉；脱垂；子宫内膜癌高危因素（如老年、肥胖）；绝经RevEndocrMetabDisord(2012)13:225.doi:10.1007/s11154-012-9220-xAUB-P·息肉手术治疗：手术方式：宫腔镜下息肉摘除、钳夹：首选※术后复发风险3.7%～10.0%子宫内膜切除术：无生育要求，多次复发子宫切除术：恶变风险AUB-A·子宫腺肌症内分泌治疗：短效口服避孕药或GnRH-a治疗3～6月：症状较轻，不愿手术※复发可能，可再次用药LNG-IUS：近期无生育要求，且子宫大小＜孕8周GnRH-a联合LNG-IUS：子宫大小≥孕8周手术治疗：病灶切除：局限型子宫腺肌症（腺肌瘤），有生育要求子宫全切术：无生育要求，症状重，高龄或

绝经，药物治疗无效FIGOclassificationsystem(PALM-COEIN)forcausesofabnormaluterinebleedinginnongravidwomenofreproductiveage.M.G.Munro,etal.2010GnRH激动剂作用机理：与GnRH受体结合，增加促性腺激素释放GnRH受体脱敏，促性腺激素下调治疗3月内见效，出现内膜萎缩、闭经、子宫明显缩小副作用：雌激素减少：围绝经期综合征，潮热、睡眠障碍、骨质疏松停药后复发AUB-L·子宫平滑肌瘤随诊观察：无生育要求，无症状，无恶性征象内分泌治疗：短效口服避孕药、LNG-IUS：无生育要求，可缓解症状GnRH-a、米非司酮：有生育要求，肌瘤缩小，出血症状改善Uterinemyomas:management.

FertilSteril.2007Aug;88(2):255-71.Epub2007Jul20.AUB-L·子宫平滑肌瘤肌瘤剔除术适应症：有生育需求希望保留子宫子宫切除术适应症：急性出血，其他治疗无效无生育需求绝经合并其他妇科疾病优势：消除复发可能Uterinemyomas:management.

FertilSteril.2007Aug;88(2):255-71.Epub2007Jul20.AUB-M·子宫内膜病变内分泌治疗：药物行经：年轻，首诊，无恶变征兆※有复发可能子宫内膜萎缩治疗：年轻，有生育要求※非病因治疗，维持3~6月控制出血症状，再取病理RevisedFIGOstagingforcarcinomaofthevulva,cervix,andendometrium.PecorelliS.IntJGynaecolObstet.2009;105(2):103.

内膜萎缩法适应症：血液病（常用）或其他内膜因素致出血方法：全周期连续左旋18甲基炔诺酮2mgqd，逐渐加量至血止后维持注意事项：闭经风险：少用于青春期、育龄期女性肝损：监测肝功能，必要时停药AUB-M·子宫内膜病变诊刮、宫腔镜活检、吸宫术：明确病理年龄≥45岁长期AUB有子宫内膜癌高危因素超声提示子宫内膜过度增厚，回声不均药物治疗无效RevisedFIGOstagingforcarcinomaofthevulva,cervix,andendometrium.PecorelliS.IntJGynaecolObstet.2009;105(2):103.

刮宫术适应症：急症：血流动力学不稳，药物治疗无效诊断优点：准备迅速，可门急诊完成迅速显著减少出血诊断治疗并备保留生育力AUB-M·子宫内膜癌手术分期标准术式：TA/LH+BSO+LN（盆腔及腹主动脉旁）预后：低危患者通常单纯手术可治愈※子宫内膜样腺癌，病理1~2级，局限于内膜，无持续或复发RF减瘤手术腹腔内有明确转移灶病理为浆液性癌或透明细胞癌：+网膜切除术RevisedFIGOstagingforcarcinomaofthevulva,cervix,andendometrium.PecorelliS.IntJGynaecolObstet.2009;105(2):103.

P,A,L,M观察&随诊：无症状，无恶变风险内分泌治疗：控制出血症状，复发可能手术治疗：病理活检病灶切除子宫切除术+/-双附件切除术分期术、减瘤术基于病因的治疗决策PALM-COEIN病因分类CoagulopathyOvulatorydysfunctionEndometriumIatrogenicNotyetclassifiedFIGOclassificationsystem(PALM-COEIN)forcausesofabnormaluterinebleedinginnongravidwomenofreproductiveage.M.G.Munro,etal.2010AUB-C血液科治疗为主妇科治疗首选药物：大剂量高效合成孕激素丙酸睾酮减轻盆腔器官充血氨甲环酸、短效口服避孕药手术治疗：药物无效、原发病无治愈可能子宫全切除术、子宫内膜切除术AUB-O治疗原则出血阶段迅速止血、纠正贫血血止后控整周期诱导排卵AUB-O止血孕激素内膜脱落法雌激素内膜修复法高效合成孕激素内膜萎缩法其他治疗（氨甲环酸等）从根本上说，孕激素是最合理治疗法案，因某些因素孕激素使用受限，需应用其他方法，满足孕激素使用条件后，最终采用孕激素治疗性激素治疗方法选择最根本问题：是否可耐受短期内再次出血内膜脱落法——HGB＞80g/L目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血HGB＞80g/L优势：快速止血，用药时间短劣势：停药后再次出血量多注意事项：除外妊娠、内膜病变内膜脱落法内膜修复法—HGB＜80g/L目的：子宫内膜同步增殖生长，螺旋小动脉关闭优势快速止血，4-6h，维持较长时间不出血劣势：用药量多，副作用大注意事项肌注漏药问题减量不得超过之前24h总量的1/3，避免再次出血内膜修复法内膜萎缩法目的：使子宫内膜萎缩达到止血目的适应症：一般用于血液病，内膜因素疾病所致出血方法：左旋18甲基炔诺酮每日2mg开始，观察出血时间，如出血不止加量直至血止，以后维持注意事项：极少用于青春期、育龄期女性，存在闭经风险需监测肝功能，避免肝损止血后—调周期目的：预防以后周期内再次出血问题方法：后半期孕激素撤退短效口服避孕药—有避孕要求LNG-IUS—已完成生育、1年内无生育计划雌孕激素序贯治疗（人工周期）手术治疗—完成生育、药物无效AUB-E首选药物治疗LINGIUS：一年以上无生育要求者氨甲环酸抗纤溶，NSAIDS短效口服避孕药子宫内膜萎缩法手术治疗刮宫术：紧急止血、病理检查保守性手术：子宫内膜切除术治疗顺序AUB-I口服避孕药漏服：强调规律服用无漏服：加量炔雌醇宫内节育器首选抗纤溶LNG-IUS、皮下埋置剂首次、6个月内，对症/期待治疗AUB-N未分类因素动静脉畸形有生育要求，症状较轻，口服避孕药/期待疗法出血严重，选择性子宫动脉血管栓塞术剖宫产术后瘢痕无生育要求，短效口服避孕药，不佳时，手术治疗病例一育龄期女性，既往月经规律，G1P0。因“工作压力大”，停经2月余。近4月无性生活。专科查体：外阴（-）；阴道：滴虫（-）霉菌（-）WBC（-）；宫颈：重度糜烂；子宫：前位、正大、质中、活动好，双附件（-）；三合诊：同上。AUB病因诊断流程异常子宫出血诊断与治疗指南.中华医学会妇产科学分会妇科内分泌组，2014PALMPolypsAdenomyosisLeiomyomaMalignancyANDhyperplasiaCOEINCoagulopathyOvulatorydysfunctionEndometriumIatrogenicNotyetclassified诊疗思路育龄期女性排除妊娠状态月经稀发P、A、LM内膜癌高危因素