神经病课件：2003版脑血管病 新版教材

瑞安市人民医院神经内科娄刚脑血管疾病（一）掌握

脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则（二）熟悉脑血管病的危险因素（三）了解急性脑血管病的分类教学目标要求脑血管病（cerebrovasculardisease,CVD）脑卒中（stroke）指各种脑血管病变所引起的脑功能障碍则指急性脑循环障碍，迅速导致局限或弥漫性脑功能缺损的临床事件,包括缺血性卒中和出血性卒中我国为脑卒中高发国家

年发病率为约200/10万人每年有200万人新发脑卒中每年有150万人死于中风，2/3存活者遗留残疾每21秒就有1人因中风死亡脑占体重2—3%，流经脑组织的血液750—1000ml/min，占每分心搏出量的20%，表明脑血供丰富，代谢旺盛。脑组织耗氧占全身的20%—30%，能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备,因此脑组织对缺血缺氧性损害十分敏感。脑的血液循环脑血管疾病的分类出血性缺血性脑血栓形成脑栓塞TIA蛛网膜下腔出血脑出血缺血性脑梗死.avi出血性脑动脉破裂.swf高血压心脏病糖尿病吸烟和酗酒高脂血症TIA和脑卒中史其他：肥胖、口服避孕药、近期感染、年龄、气侯、性别、种族、家族史（不可干预）脑血管病的危险因素

血管壁病变

以高血压动脉硬化、动脉粥样硬化最常见，其次为动脉炎（结核、梅毒等），再次为先天性血管病等心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因脑血管病的病因诊断和治疗原则病史+体格检查+实验室检查治疗原则：挽救生命、降低残疾、预防复发、

提高生活质量超早期的溶栓治疗卒中单元短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时,最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。

TIA是公认的缺血性卒中最重要的独立危险因素,近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。TIA病因和发病机制血流动力学改变

特点：症状刻板、发作密集、每次时间短微栓塞特点：症状多变、发作频率稀疏、每次持续时间长颈内动脉系统TIA的表现临床症状与受累血管有关：(1)大脑中动脉：对侧单肢瘫或轻偏瘫、偏身感觉障碍，对侧同向性偏盲；优势半球受损出现失语、失用，非优势半球出现空间定向障碍；(2)大脑前动脉：人格、情感改变，对侧下肢无力；(3)颈内动脉主干：眼动脉交叉瘫、感觉障碍，Horner交叉瘫。

常见症状：眩晕，平衡失调，眼球运动障碍和复视。

椎－基底动脉系统TIA的表现可能出现的症状:一侧或双侧面、口周麻木或伴有对侧肢体瘫痪或感觉异常，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。可能出现的症状：

(1)跌倒发作（dropattack）

(2)短暂性全面性遗忘症（transientglobalamnesia,TGA）

(3)双眼视力障碍发作（短暂性皮质盲）椎－基底动脉系统TIA的表现CT、EEG或MRI检查大多正常，部分弥散加权MRI可见一过性小缺血区。辅助检查

MRA/CTA/DSA可见血管狭窄、动脉粥样硬化，TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA病人。诊断1.反复发作病史2.典型症状及体征3.TCD及CTA、MRA、DSA有助于确定病因、诱因及选择治疗方案(1)癫痫的部分性发作(2)梅尼埃病(3)心脏疾病：晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征等(4)其他：如基底动脉型偏头痛、脑肿瘤、脓肿等鉴别诊断

2.药物治疗

（1）抗血小板聚集剂：Aspirin、clopidogre

（2）抗凝治疗：低分子肝素、华法林、肝素

（3）其他3.手术治疗

（1）颈动脉内膜切除术

（2）颈动脉支架术4.控制危险因素

治疗和预后1.短期卒中风险评估

ABCD~2评分脑梗死（cerebralinfarction）指脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应的临床症状；是卒中最常见类型占70—80%脑梗死的临床分型（OCSP分型）完全前循环梗死部分前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死脑梗死的病因分型（TOAST分型）大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他病因型不明原因型脑梗死的临床常见类型脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死脑血栓形成（cerebralthrombosis）

病因：·动脉粥样硬化·动脉炎·其他少见原因脑血栓形成（cerebralthrombosis）插入文字血栓形成机制

急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成。病理和病理生理

脑动脉闭塞造成脑缺血,如果脑血流得以再通,脑组织缺血损伤理应得到恢复。但实际上并不尽然，存在一个再灌注治疗时间窗问题。脑血流再通超过时限，脑损伤加剧（再灌注损伤）。梗死区缺血半暗带良性供血不足区

由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，动脉炎性以中青年多见，常在安静或休息状态下发病，部分病例有TIA前驱症状。神经系统局灶症状多在发病后10小时或1-2天达高峰，除脑干梗死和大面积脑梗死外，大多意识清楚。临床表现定位症状和体征：

⑴颈内动脉闭塞综合症⑵大脑中动脉闭塞⑶大脑前动脉闭塞⑷大脑后动脉闭塞⑸椎—基底动脉闭塞不同脑血管闭塞的临床特点非定位症状和体征：脑水肿、头痛等临床特征⑴颈内动脉闭塞综合症病灶侧单眼一过性黑朦，Horner征，三偏等；优势半球：出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍;⑵大脑中动脉闭塞

①主干闭塞：a.三偏

b.可有不同程度意识障碍

c.优势半球受累-失语，非优势半球-体象障碍

②皮层支闭塞：

·上分支—面部及上肢重于下肢，Broca失语（主侧半球）

·下分支—Wernicke失语，视野缺损、无偏瘫

③深穿支闭塞临床特征⑶大脑前动脉闭塞

①主干闭塞：a.对侧以下肢瘫痪为重；

b.尿潴留（旁中央小叶）；

c.精神障碍（额极及胼胝体）等。

②皮层支闭塞

③深穿支闭塞临床特征（发生于前交通动脉之后）（4）大脑后动脉闭塞

①单侧皮层支闭塞

②双侧皮层支闭塞：完全性皮质盲、记忆受损、失认

③大脑后动脉起始段脚间支闭塞：中脑中央及下丘脑综合征、旁正中动脉综合征(Webersyndrome、Claudesyndrome、

Benediktsyndrome）

④深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产生红核综合征及丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征临床特征⑸椎-基底动脉闭塞

①主干闭塞：脑干广泛梗死

②基底动脉尖综合症：

a.眼球运动及瞳孔异常

b.意识障碍

c.对侧偏盲或皮质盲

d.严重记忆障碍临床特征⑸椎-基底动脉闭塞

①闭锁综合征：基底动脉脑桥支②脑桥腹外侧综合征(Millard-Gublersyndrome):基底动脉短旋支③脑桥腹内侧综合征(Fovillesyndrome):基底动脉旁中央支④基底动脉尖综合征(topofthebasilarsyndrome)⑤延髓背外侧综合征(Wallenbergsyndrome):小脑后下动脉

（第二章第一节，P14-17）临床特征

特殊类型的脑梗死大面积脑梗死分水岭脑梗死出血性脑梗死多发性脑梗死①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死病灶位于额中回②皮质后型--大脑中\后动脉&大脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗病灶位于顶\枕\颞交界区③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致。是由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致，也称边缘带（borderzone）脑梗死，多因血流动力学原因所致。是由于脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血，导致动脉血管壁损伤、坏死。指两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死，一般由反复多次发生脑梗死所致。辅助检查血液及心电图检查：影像学检查：

CT:尽快

MRI:与CT比显示病灶早、清楚显示小病灶及后颅凹的梗死灶DSA、CTA、MRA腰穿检查：仅在无条件CT检查时TCD心超MRI显示颞枕叶大面积脑梗死灶

（1）中年以上高血压或动脉硬化者（2）多在睡眠或安静休息时发病（3）急性起病，迅速出现症状、体征（4）症状在数小时－1、2天达高峰（5）CT或MRI发现病灶诊断脑血栓形成鉴别诊断脑出血脑栓塞颅内占位急性期的治疗原则超早期治疗时间就是大脑个体化治疗整体化观念·血压：起病24h内，一般不降压，除外血压在高于200/110mmHg，

24小时—7天，血压控制在185/110mmHg以下是安全的·吸氧和通气支持：危重患者·血糖：控制在7.8-10mmol/L·脑水肿：大面积脑梗死使用甘露醇、呋塞米、白蛋白等·感染·上消化道出血：易发生应激性溃疡·发热·水电平衡紊乱·深静脉血栓形成·心脏损伤·癫痫一般治疗静脉溶栓：重组组织型纤溶酶原激活物

rt-PA适应症：①急性缺血性卒中，无昏迷；②发病4.5小时内，在MRI指导下（最好PWI/DWI证实存在半暗区）可延长至６小时；

③年龄≥18；④CT排除颅内出血；⑤血压＜180/110mmHg；⑥无出血性疾病及出血素质；⑦患者或家属同意并发症：脑梗死继发出血；致命的再灌注损伤及脑组织水肿；再闭塞禁忌症：CT证实有颅内出血，发病超过3-6小时或时间无发确定，神

经功能障碍非常轻微，两次降压后血压仍≥185/110mmHg，

有出血倾向、血液病或使用抗凝药物史，近期有外伤或手

术史等特殊治疗·动脉溶栓·抗血小板聚集治疗·抗凝·脑保护·紧急血管内治疗·外科治疗：开颅减压·康复治疗·其他如中药治疗特殊治疗·控制危险因素·抗血小板·抗凝·康复治疗恢复期治疗脑栓塞（cerebralembolism）

指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。心源性非心源性来源不明心源性占60%~75%栓子来源：心房颤动心瓣膜病心肌梗死其他：心房粘液瘤、二尖瓣脱垂&钙化、先心病等非心源性

·动脉粥样硬化斑块脱落·脂肪栓塞·空气栓塞·癌栓塞·其他：感染性脓栓、寄生虫栓等来源不明病理·好发于大脑中动脉及其分支·脑栓塞后造成该血管供应区脑组织的缺血、坏死，分为缺血性、出血性、混合性，其中

出血性更常见临床表现病情波动大，病初可迅速缓解并发出血，可急剧恶化若栓塞再发，病情稳定后可加重一般特点：临床表现：任何年龄均可发病，以青壮年多见起病最急骤，无前驱表现起病后数秒钟至数分钟达高峰多伴有心脏病如AF、风心等身体其他部位同时有栓塞症状，有助于诊断辅助检查CT或MRI检查脑脊液心电图、超声治疗脑栓塞治疗：改善循环、减轻脑水肿、防止出血、

减少梗死范围

原发病治疗抗栓治疗腔隙性梗死(LacunarInfarct)大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压等危险因素的作用下，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致供血动脉脑组织发生缺血性坏死，直径小于1.5-2.0cm，从而出现相应的神经功能缺损临床综合征。病因及发病机制小动脉及微动脉壁脂质透明变性，多为直径为100-200um的深穿支。临床表现

1.中老年高血压病患者,男性较多，突然或逐渐起病，一般无颅内压增高或意识障碍的表现

2.多样性临床综合征，特点--症状较轻\体征单一\预后较好五种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis,PMH)常见，60%轻偏瘫,上下肢大体相同不伴感觉\视觉障碍\失语脑干病变多不出现眩晕\耳鸣\眼震\复视临床表现内囊后肢&脑桥病变病灶：(2)纯感觉性卒中(puresensorystroke,PSS)病灶:

丘脑腹后外侧核临床表现较常见特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常：(麻木\烧灼感\刺痛\僵硬感)(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)病灶：脑桥基底部、内囊或皮质下白质

临床表现病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻指鼻试验\跟膝胫试验(+)(4)构音障碍-手笨拙综合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)病灶：脑桥基底部、内囊前肢及膝部临床表现起病突然,症状迅速达高峰构音障碍\吞咽困难\病变对侧中枢性面舌瘫对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)

指鼻试验不准\轻度平衡障碍

(5)感觉运动性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶：①丘脑腹后核&邻近内囊后肢②丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞临床表现以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫

腔隙状态(lacunarstate)多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束表现：严重精神障碍痴呆假性球麻痹双侧锥体束征类帕金森综合征尿便失禁临床表现辅助检查

CT可见内囊基底节区\皮质下白质单个、多数圆形\卵圆形病灶\边界清晰\无占位效应

MRI显示更清晰

CSF检查正常

EEG无阳性发现诊断①中老年发病,长期高血压等病史②临床表现符合腔隙综合征之一③CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶；EEG\CSF\DSA正常④预后良,多在短期内恢复治疗基本同脑血栓形成①有效控制危险因素，尤其是高血压②应用抗血小板药物如阿司匹林③钙离子拮抗剂如尼莫地平等女性患者，65岁，以“右侧肢体无力2小时”为主诉来诊。既往有高血压病10年。查体：BP160/90mmHg，神志清楚，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级，右侧偏身针刺痛觉缺失，双眼右侧视野同向性偏盲。(01)为明确诊断，最必须和有鉴别价值的辅助检查为A.脑血管造影

B.头颅CT

C.腰穿D.TCD

E、心电图02)患者入院后确诊为急性脑梗死，则闭塞的血管是A.左侧椎动脉B.右侧椎动脉C.左侧大脑中动脉深穿支D.右侧大脑中动脉深穿支E.左侧大脑中动脉主干在急诊，首先应该考虑的处理是A.抗血小板治疗B.甘露醇等药物降颅压，抗脑水肿治疗C.抗凝治疗D.rt-PA等静脉溶栓治疗E.钙离子拮抗剂等神经保护剂脑出血（intreacerebralhemorrhage，ICH）

是指原发性非外伤性脑实质内出血占全部脑卒中20—30%病因最常见病因：高血压合并小动脉硬化其他病因：血液病、动脉瘤、AVM、脑淀粉样病变，溶栓治疗后等出血动脉：豆纹动脉发病机制

微小血管瘤

血管破裂

发病机制

血压骤升高血压病

正常血管玻璃样变性病理基底节区：70%包括壳核和丘脑；脑叶、小脑、脑干各占10%

血肿中心充满血液或血块，周围水肿，并有炎症细胞浸润。临床表现（一般表现）·50岁以上多见，男性稍多·寒冷季节发病较高·情绪激动或活动中起病·出血后伴有血压明显升高·颅高压症：头痛、呕吐伴不同程度意识障碍临床表现

基底节出血·壳核出血：豆纹动脉外侧支破裂。三偏征，主侧半球有失语，出血量大有意识障碍·丘脑出血：丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂；深感觉障碍突出，特征性眼征，累及丘脑底核可有舞蹈一投掷动作等·尾状核头出血脑桥出血：基底动脉脑桥支破裂。

小量出血：交叉性瘫，两眼凝视病灶侧等。

大量出血（>5ml）：昏迷，针尖样瞳孔，中枢性高热等中脑出血：少见延髓出血：危及生命小脑出血：小脑上动脉破裂；表现为眩晕、头痛、呕吐、平衡

障碍、意识障碍等脑叶出血：多由AVM、Moyamoya病，血管淀粉样病引起，多表现为脑叶的局灶定位症状脑室出血：由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂、症状类似SAH临床表现辅助检查

CT：首选，病后即可显示

MRI：价值不如CT，但对脑干、小脑和监测出血的演进过程优于CT

DSA

CSF症状发作后2小时症状发作后6小时诊断多发生在50岁以上高血压病人；常在活动中起病，突然出现昏迷，偏瘫等起病时常伴有头痛、呕吐头CT高密度灶鉴别诊断脑梗死蛛网膜下腔出血引起昏迷的全身性疾病（中毒、代谢性疾病）外伤性颅内血肿与脑梗死鉴别脑梗死

脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静活动起病速度数小时至一两天数十分钟至数小时全脑症状轻或无头痛呕吐颅高压症状意识障碍轻或无较重神经体征多为非均等偏瘫多为均等偏瘫CT检查低密度病灶高密度病灶脑脊液无色透明血性治疗内科治疗一般处理：卧床休息、消化道出血者禁食、注意水电解质平衡降低颅内压：不建议激素调整血压：一般收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg时要用静脉降压积极降压止血治疗：一般不推荐，但有凝血异常时使用亚低温治疗其他：治疗抗利尿激素异常分泌综合征、预防下肢静脉血栓等外科治疗：去骨瓣减压、小骨窗开颅血肿清除术、脑室引流术等

△手术指征：（1）基底节中等以上出血。（2）小脑出血大于10ml或直径大于3cm或合并脑积水（3）重症脑室出血（4）合并脑血管畸形、动脉瘤等康复治疗治疗蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH)

是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔又称原发性SAH

占急性脑卒中10%，占出血性脑卒中20%病因·颅内动脉瘤：先天性粟粒样动脉瘤，最常见，占75%·血管畸形：AVM多见于青年人,约占10%·其他，包括脑底异常血管网（Moyamoya病）、静脉系统血栓、凝血异常等，约占5%·原因不明，约占10%病理

先天性粟粒样动脉瘤多位于前循环,若位于两侧相同血管(镜相动脉瘤)；动脉瘤破裂频率为：颈内动脉及分叉部40%，大脑前动脉及前交通动脉30%，大脑中动脉及分支20%，椎基底动脉及分支10%；蛛网膜下腔的血液主要沉积在脑底部和脊髓的各脑池中呈紫红色；病理生理

先天性动脉瘤其动脉壁弹力层和中膜发育异常或受损，随着年龄增长，在动脉粥样硬化，BP↑和血流涡流冲击下，管壁薄弱部分向外膨出，形成囊状动脉瘤>3mm易破；

发生SAH后出现：刺激痛觉敏感结构，引起剧烈头痛，脑血流急剧下降，引起意识丧失①颅内容量↑→ICP↑→脑疝；②阻塞性脑积水；③化学性脑膜炎；④下丘脑，自主神经功能紊乱；⑤交通性脑积水；⑥释放血管活性物质5-HT等临床表现

任何年龄均可发病，AVM好发于青少年；诱因及前驱症状：发病前多有明显诱因如激动、用力、饮酒等；约1/3的SAH患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等“警告性渗漏”症状。

SAH典型临床表现：突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。

60岁以上SAH常不典型，头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显。并发症⑴再出血：是致命性⑵脑血管痉挛：早发性可缓解迟发性（5－14天）→继发脑梗死⑶脑积水：急性—病后1周内（梗阻性）迟发性—发病2-3周后（交通性）⑷其他：癫痫、低钠血症辅助检查·CT：首选；阳性率85—95%。·MRI：急性期不用·CTA或MRA：CTA快捷、创伤小，适用危重患者·DSA：确诊动脉瘤的金标准·CSF检查：CT检查阴性而临床高度疑诊TCD：监测SAH后脑血管痉挛诊断与鉴别诊断·起病急骤，多有诱因·典型三联征（头痛、呕吐、颈强直）·神经系统局灶症状不明显·CT、CSF、DSA支持。·鉴别诊断须与脑出血、颅内感染、瘤卒中鉴别SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病50岁~65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰血压正常或增高通