大三上课件病生肝衰

肝性脑病(hepaticencephalopathy)肝脏的大体解剖图消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体肝脏的功能肝昏迷一系列神经精神综合征

肝性脑病

概念严重急慢性肝病肝昏迷病因和分类病因:肝脏不能处理毒性代谢产物严重肝脏疾患门-体分流毒性产物绕过肝脏分类

内源性外源性（暴发性肝衰型）（门－体型）原因重症肝炎各种肝硬化诱因70%自发有诱因肝损害严重有一定损害病程发病迅速，病程长，侧支循环建立，预后死亡率高达90%反复发作昏迷血氨不升高增高治疗左旋多巴降血氨（急性、非氮性）（慢性、氮性）分期:

1前驱期2昏迷前期3昏睡期4昏迷期发病机制

氨中毒学说提出依据:肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮物质,易诱发肝性脑病约80%肝性脑病患者血及脑脊液中氨的水平升高各种降血氨的治疗措施有效正常血氨的来源和去路1)尿素合成减少氨清除不足

肝功能严重障碍↓鸟氨酸循环酶系统受损各种基质缺失ATP不足↓鸟氨酸循环受损↓

尿素合成减少,氨清除不足.1血氨增高的原因2)氨的产生增多①肝硬化,门脉高压

消化吸收功能↓肠道细菌活跃

未消化吸收蛋白成分↑

②合并上消化道出血→血液蛋白质↑血氨增高③合并肾功能障碍

尿素排除↓弥散入肠道尿素↑④震颤躁动不安

肌肉中腺苷分解代谢↑产氨↑2氨对脑的毒性作用1)干扰脑细胞能量代谢

①ATP产生↓1）α-酮戊二酸↓

2）NADH↓3）乙酰coA↓②

ATP消耗↑葡萄糖6－磷酸葡萄糖丙酮酸乳酸乙酰辅酶A↓③＋胆碱乙酰胆碱↓草酰乙酸柠檬酸a-酮戊二酸琥珀酸谷氨酸＋NH3ATPADP谷氨酰胺＋NH3NADHNADr-氨基丁酸NADNADH②①④氨对脑组织的毒性作用示意图ATP↓＋NH3脱羧酶⑵使脑内神经递质发生改变兴奋性N递质↓谷氨酸、乙酰胆碱抑制性N递质↑谷氨酰胺、r-氨基丁酸⑶对脑细胞膜抑制作用①抑制Na+-K+-ATP酶②氨与K+竞争入细胞，干扰神经传导假性神经递质学说提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性

用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复网状结构与意识

清醒状态

神经递质

去甲肾上腺素

多巴胺非特异性上行投射系统神经冲动假性神经递质的产生苯丙氨酸酪氨酸脱羧酶苯乙胺酪胺MAO肝CO2＋H2Oβ-羟化酶脑苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟化酶多巴脱羧多巴胺去甲肾上腺素正常肝功受损羟化真性神经递质去甲肾上腺素多巴胺假性神经递质苯乙醇胺羟苯乙醇胺假性神经递质增多引起脑病的机理

真递质

假递质脑干网

状结构

上行激动系统锥体外系

维持机体协调运动

肌张力↑

扑翼样震颤维持大脑觉醒状态和兴奋性神智异常,嗜睡,昏迷血浆氨基酸失衡学说提出依据肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降

纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善血浆氨基酸失衡学说1

血浆氨基酸失衡表现机制肝功能↓胰岛素灭活↓胰高血糖素↑合成代谢↑肌肉组织摄取利用BCAA增多血浆BCAA↓组织蛋白分解↑AAA生成↑（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）抑制真性神经递质生成产生假性神经递质

脑AAA降解↓

与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展

GABA学说提出依据实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高

肝性脑病患者脑内GABA受体增加

GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质。肝功衰使得肠源性GABA清除减少，通过通透性增强的血脑屏障，进入中枢神经系统，并在突触间隙产生抑制作用，抑制中枢系统功能.肝性脑病影响因素1氮的负荷增加上消化道出血高蛋白饮食碱中毒感染便秘过多过快放腹水

2血脑屏障通透