第十一章分离性障碍

第十一章分离性障碍南京脑科医院曹栋第一节概述

第二节流行病学第三节病因和发病机制第四节临床表现第五节诊断和鉴别诊断第六节病程和预后第七节治疗与预防授课提纲概述分离性障碍：旧称歇斯底里症或癔症一类由精神因素作用于易患个体引起的精神障碍主要表现为选择性遗忘、情感爆发等精神症状，身份识别障碍，各种形式的躯体症状。缺乏相应器质性损害的病理基础第一节概述第二节流行病学第三节病因和发病机制第四节临床表现第五节诊断和鉴别诊断第六节病程和预后第七节治疗与预防授课提纲流行病学患病率约3.55‰

女性，文化落后、经济状况差地区高发首次发病＜35岁第一节概述第二节流行病学第三节发病危险因素和发病机制

第四节临床表现第五节诊断和鉴别诊断第六节病程和预后第七节治疗与预防授课提纲发病危险因素

生物学因素遗传因素：多基因遗传疾病素质与人格类型：情感丰富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高

躯体因素：神经系统的器质性损害发病危险因素与发病机制社会心理因素

精神心理因素对应激性事件的经历和反应。“世界上不存在没有精神诱因的癔症”

社会文化因素影响发病形式、临床症状特殊的分离性障碍表现形式只出现于某些特定的种族和社会文化背景下发病危险因素与发病机制发病机制原始的应激现象兴奋性反应抑制性反应退化反应有目的的反应

发病危险因素与发病机制第一节概述第二节流行病学第三节发病危险因素和发病机制第四节临床表现

第五节诊断和鉴别诊断第六节病程和预后第七节治疗与预防授课提纲临床表现常见表现形式

分离性遗忘：非器质性记忆丧失分离性漫游：意识范围缩小，保持基本生活能力和简单的社会交往能力。清醒后不能回忆分离性身份识别障碍：表现两种（或多种）人格各自独立、互无联系、交替出现常见表现形式分离性恍惚状态与附体状态：意识状态改变，意识范围明显缩小；身份被鬼、神或已死去的人所替代分离性木僵状态：精神创伤后木僵，数十分钟自行缓解情感爆发：哭喊吵闹、捶胸顿足，言语和行为尽情发泄内心情绪，围观时症状更为剧烈临床表现常见表现形式分离性抽搐肢体瘫痪肢体异常运动立行不能缄默症、失音症分离性感觉障碍

感觉缺失感觉过敏感觉异常视觉障碍听觉障碍

临床表现常见表现形式特殊的表现形式

集体性癔症：发生于集体中。通过自我暗示和相互暗示，短期内爆发性流行赔偿性神经症：纠纷中受伤害者显示、保留或夸大症状职业性神经症：与职业活动相关的运动协调障碍癔症性精神病：精神刺激后突然起病临床表现第一节概述第二节流行病学第三节发病危险因素和发病机制第四节临床表现第五节

诊断和鉴别诊断第六节病程和预后第七节治疗与预防授课提纲诊断和鉴别诊断ICD-10关于分离性障碍的诊断标准有以下各种障碍之一的证据：分离性遗忘；分离性漫游；分离性木僵；出神与附体障碍；分离性运动和感觉障碍；其他分离性障碍不存在可以解释症状的躯体障碍的证据有社会心理因素，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系有明确联系诊断和鉴别诊断鉴别诊断急性应激障碍精神分裂症神经系统疾病：分离性抽搐与癫癎大发作鉴别诈病

分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐癫癎大发作发作诱因多在精神刺激之后可无明显诱因先兆可以有，但内容形式多变化内容形式固定发作形式翻滚、四肢乱舞、表情痛苦、保持呼吸症状刻板，强直期、阵挛期次序分明，呼吸停止拇指发作握拳时常在其余四指之外常在其余四指之内言语可以讲话绝无诊断和鉴别诊断

分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐癫癎大发作意识多清楚、可有朦胧丧失大便失禁无可有小便失禁偶有常有眼球运动躲避检查者固定朝向眼睑掰开时阻抗大松弛咬伤较少咬伤自己，可咬伤他人可咬伤自己的舌、唇诊断和鉴别诊断

分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐癫癎大发作摔伤较少、较轻较重、多伤在头面部持续时间数分钟到数小时不超过数分钟（除外持续状态）发作地点多在人群中、安全地带不择睡眠中发作无常见脑电图正常可见棘波或阵发性θ或δ波诊断和鉴别诊断第一节概述第二节流行病学第三节发病危险因素和发病机制第四节临床表现第五节病程和预后

第六节诊断和鉴别诊断第七节治疗与预防授课提纲病程和预后

多急性起病，常由明显的精神因素促发。包括发作性和持续性病程一般预后良好，60%～80%可能在一年内自发缓解原发性、继发性获益第一节概述第二节流行病学第三节发病危险因素和发病机制第四节临床表现第五节诊断和鉴别诊断第六节病程和预后第七节治疗与预防

授课提纲治疗和预防心理治疗暗示疗法：觉醒时暗示、催眠暗示、诱导疗法个别心理治疗系统脱敏疗法分析性心理治疗家庭疗法药物治疗

尚无特效治疗药物对症治疗

预防

及时消除病因了解疾病性质正视性格缺陷改善人际关系治疗和预防治疗和预防典型病例分析某女、32岁、初中文化、乡村干部2年前患者行输卵管结扎术，手术中听到医生讲了一句什么已“夹断”了。虽手术顺利，但术后患者感下肢麻木，不能动弹。抬回家后卧床数周，此时患者仔细回忆，记得手术过程中，是站在手术台左侧医生讲了一句什么被“夹断”了。日后自觉左腿仍然沉重，右腿始恢复。经当地医院针灸、理疗，半年后可下地扶杖行走，右腿基本如常。某日听医生讲：“半年不走，好腿也会瘫”，遂行走日感吃力，终又双腿不能动弹，卧床至今体格检查双下肢肌肉轻度萎缩，左侧较明显。双下肢仅能在床上作横向移动，肌张力未见明显改变。双侧膝反射（++）、双侧踝反射（++）、腹壁反射存在，未引出病理征。余神经系统未见异常实验室检查血钾：4.1mmol/L；血沉：9mm/h。骨盆照片未见异常

典型病例分析治疗和预防肌电图报告未诱发出纤颤波，收缩时80%为双相波，波幅0.7～1mv经诱导治疗合并电按摩多次，已能起床，扶杖行走。继续给以肌电反馈治疗24次，可独立行走，但步态欠稳。查双下肢肌力Ⅳ级

典型病例分析治疗和预防诊断分离性运动障碍双下肢废用性肌萎缩

典型病例分析治疗和预防治疗和预防典型病例分析某女，29岁，初小文化、汉族、已婚患者病前能干会说、热心助人、主持公道。同事邻居或亲朋好友若遇红白喜丧之事，皆见她活跃其间。喜欢说三道四，贫嘴饶舌，故人际关系颇为紧张。5年前患者分娩后却无朋友探望，患者辗转床榻、左思右想，觉万分委屈、伤心，继而愤恨不满。恰此时又接到下岗通知。患者贫病交加，闻讯后沉默不语、双眼凝视、表情茫然，片刻之后开始抽泣。然治疗和预防典型病例分析然后骤停，掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，往门外冲去。家人阻之，患者一反弱不禁风之常态，怒发冲冠、拳脚并用、碰撞嘶咬。众人拥上，将其锁于房中。患者在房里捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地。众人多方劝慰，患者伏床痛哭，渐声嘶力竭、昏昏入睡。次日清醒如常，洗漱梳装、收拾整理，能回忆发病的大致过程。以后常诉头痛、失眠、心烦，但生活、劳动如常。治疗和预防典型病例分析半年后在另一工厂工作，因告发同事违纪与当事人发生争吵。众人围观时，患者怒不可遏、顿足叉腰，继而旧病发作，症状与第一次基本相似。此后发作渐频，每次发作均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事典型病例分析精神检查意识清楚，接触良好，入室后对医师极尽溢美之词，并声泪俱下言来日