负责的病生课件renal20152学时

第十八章肾功能不全

温州医科大学病理生理教研室汪洋

概述

(Introduction)

近曲小管重吸收模式

髓袢重吸收功能远曲小管和集合管正常重吸收

肾脏生理功能

排泄代谢产物排酸保碱

保持内环境恒定

泌尿

内分泌功能

分泌内分泌激素

灭活内分泌激素

调节正常功能代谢促胃液素甲状旁腺素胰岛素促红细胞生成素

1,25-二羟VD3

前列腺素肾素

肾功能不全

各种病因使肾功能发生严重障碍时，会出现代谢产物及毒性物质蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征。

急性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症

分类

第一节

肾功能不全的基本发病环节

一、肾小球滤过功能障碍

二、肾小管功能障碍

三、肾脏内分泌功能障碍◆GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超滤系数Kf×有效滤过压◆

Kf＝对水的通透性×滤膜面积◆有效滤过压＝肾小球毛细血管压－(囊内压＋毛细血管血浆胶体渗透压)1、肾小球滤过率(GFR)下降一、肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿2、肾小球滤过膜通透性增加肾球囊腔基底膜毛细血管腔重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有机酸尿液浓缩稀释二、肾小管功能障碍近曲小管功能障碍肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒等髓袢功能障碍多尿、低渗尿、等渗尿等远曲小管和集合管功能障碍

钠、钾代谢和酸碱平衡紊乱，肾性尿崩症等二、肾小管功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍肾素↑激肽↓PG↓肾性高血压EPO↓肾性贫血1,25-(OH)2VitD3↓肾性骨营养不良

第二节急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）概念分类及病因发病机制机体代谢功能变化防治原则ARF

：是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。概念多数病人伴有少尿或无尿（少尿型急性肾功能衰竭）少数病人尿量并不减少，但肾脏排泄障碍，氮质血症明显（非少尿型急性肾功能衰竭）ARF是一种临床危重症，大多数病人是无症状的，临床表现有身体不适、少尿、血尿、腰痛、呼吸困难、水肿、高血压或脑病。诊断主要依据实验室资料。分类与病因acuteprerenalfailureacuteintrarenal

failureacutepostrenalfailure(一)肾前性ARF定义：

由于肾灌流量急剧下降所引起的

ARF(功能性)

病因：

shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;acuteheartfailure;seriousinfection（循环衰竭）特点：尿少，比重高尿钠浓度低尿/血肌酐比值高﹥40

尿蛋白（—）尿沉渣（—）

(一)肾前性ARF(二)肾性ARF定义：

由于肾脏器质性病变所引起的ARF（急性肾实质损伤）。病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病

2、急性肾小管坏死

(acutetubularnecrosis,ATN)ATN的病因（1）肾缺血和再灌注损伤（2）肾毒物外源性毒物内源性毒物金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、生物毒素等肌红蛋白血红蛋白尿酸

特点：尿少，比重低尿钠浓度高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣（+），管型，细胞碎片

(二)肾性ARF(三)肾后性ARF（尿路阻塞）定义：指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF。病因：泌尿道周围肿物压迫，结石；前列腺病变特点：早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。中心环节：GFR↓

发病机制

肾血管因素肾小管损伤肾小球滤过系数降低

发病机制

（一）肾血管因素（一）肾血管因素1、肾灌注压降低肾血流自身调节GFR不变BP80~160mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩（一）肾血管因素2、肾血管收缩，肾血流减少机制①儿茶酚胺（catecholamine,CA）增多②肾素-血管紧张素系统（RAS）激活③激肽和前列腺素↓④内皮素合成增加

休克创伤肾中毒交感-肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流↓皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高血儿茶酚胺

(CA)↑（一）肾血管因素3、肾血管内皮细胞肿胀a肾缺血，ATP不足，“钠泵”失灵

b肾缺血再灌注产生大量氧自由基损伤血管内皮细胞（一）肾血管因素4、肾血管内凝血与肾衰时血液流变学的变化有关：a纤维蛋白原增多引起血黏度增高b红细胞聚集和变形能力降低c血小板聚集d白细胞黏附、嵌顿肾血管内微血栓形成（肾内DIC）

（二）肾小管损伤（1）肾小管原尿返流（2）肾小管阻塞

（3）管-球反馈机制失调肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells近曲小管重吸收NaCl远曲小管重NaCl↑↓→管-球反馈异常激活入球小动脉收缩、GFR

ATN时：→→↓（三）肾小球滤过系数降低GFR=滤过系数（Kf）×有效滤过压Kf代表肾小球的通透能力，与滤过膜的面积及其通透状态有关。肾缺血或肾中毒Kf↓机体功能与代谢变化少尿型和非少尿型少尿期(oliguricphase)恢复期（recoveryphase）多尿期（diureticphase）

少尿型ARF移行期（diureticphase）

少尿型ARF少尿期

1、尿的变化少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h

无尿：每日尿量在100ml以下尿钠增高，尿比重降低血尿、蛋白尿、管型尿

指标

肾前性（功能性）

肾性（器质性）尿比重

>1.020<1.015尿渗透压mOsm/L>700

<250尿钠含量mmol/L

<20

>40尿/血肌酐比值

>40:1

<20:1尿蛋白尿沉渣镜检甘露醇利尿效应

阴性或微量轻微佳+-++++管型、细胞碎片差肾前性与肾性ARF尿变化的比较2、水中毒（waterintoxication）

原因：少尿、分解代谢导致内生水↑、摄入水过多

影响：细胞水肿、稀释性低钠血症。对ARF患者，应严密控制补液的速度和量。

少尿型ARF少尿期3、高钾血症*（hyperkalemia）原因：①尿量↓→排钾↓

②组织损伤和分解代谢↑→引起钾释放↑

③酸中毒→H+-K+交换↑

④低血钠→原尿钠↓→远曲小管K+-Na+交换↓

⑤输入库存血或食入含钾量高的食物或药物

少尿型ARF少尿期GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒4、代谢性酸中毒（metabolicacidosis）5、

氮质血症（azotemia）

---肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加。

少尿型ARF少尿期“死亡三角”

少尿型ARF酸中毒低血钠高血钾少尿期

特点：尿量增加到400ml/d以上。

意义：尿量的进行性增加说明肾小管上皮细胞已有再生，是肾功能逐渐恢复的信号。

少尿型ARF移行期机制：①肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复②新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复③肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除④渗透性利尿

少尿型ARF多尿期特点：尿量增加到3000ml/d或更多。尿量开始减少并恢复正常，血中非蛋白氮含量下降，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。特点：持续约6月–1年；

与多尿期间无明显界限；少尿期越长，肾功能恢复需时越长。

少尿型ARF恢复期

非少尿型ARF，肾内病变和临床症状较轻，病程较短，预后较好。

非少尿型ARF特点:①尿量减少不明显，可在400-1000ml/d左右

②尿钠含量较低，尿比重也较低③氮质血症2.纠正内环境紊乱①纠正水和电解质紊乱：在少尿期防水中毒，多尿期防

脱水、低钠和低钾血症。1.积极治疗原发病或控制致病因素对功能性肾衰患者，采取有效抗休克措施慎用对肾脏有损害的药物

防治基础对肾小管坏死者，少尿期要控制输液量“量出为入”②积极处理高钾血症：静注葡萄糖和胰岛素；静注葡萄糖酸钙；钠型阳离子交换树脂；透析③纠正代谢性酸中毒④控制氮质血症：滴注葡萄糖减轻蛋白质分解；滴注必需氨基酸，促进蛋白质合成和肾小管上皮再生；透析

防治原则⑤透析

ARF最重要的治疗手段血液透析3.抗感染和营养支持4.针对发病机制用药第三节慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）概念病因发展过程发病机制机体功能代谢变化防治原则

各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRF。概念病因①肾小球疾病②肾小管间质疾病③肾血管疾病④尿路慢性梗阻慢性肾小球肾炎糖尿病肾病系统性红斑狼疮慢性肾盂肾炎、多囊肾肾结核高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎

肿瘤、尿路结石前列腺肥大发展过程

分期内生肌酐清除率主要临床表现

肾储备功能降低期(代偿期)＞30%无，但肾脏储备功能减低失代偿期肾功能不全期25%～30%多尿、夜尿，轻度氮质血症和贫血肾功能衰竭期20%～25%明显氮质血症、酸中毒，高磷、低钙血症，严重贫血，多尿、夜尿尿毒症期＜20%明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍，中毒症状发展过程发病机制1.健存肾单位假说2.矫枉失衡假说3.肾小球过渡滤过假说4.肾小管和间质损伤假说肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位进行性减少内环境紊乱泌尿功能（-）1.健存肾单位进行性减少发病机制发病机制2.矫枉失衡GFR排磷血磷↑血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷维持正常肾功能不全期衰竭期GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等)发病机制功能代谢变化泌尿功能变化氮质血症水、电解质、酸碱紊乱肾性高血压肾性贫血出血倾向肾性骨营养不良

泌尿功能变化1.尿量的变化

（1）夜尿（2）多尿：尿量大于2000ml/天机制：①原尿流速加快②渗透性利尿③髓质高渗环境破坏→浓缩功能↓

（3)少尿：尿量低于400ml/天。残存肾单位太少功能代谢变化

2.尿渗透压的变化

（2）等渗尿：随病情加重，肾脏稀释功能亦障碍尿比重常固定在1.008～1.012（1）低渗尿：CRF早期肾浓缩功能降低而稀释功能正常泌尿功能变化功能代谢变化3.尿成分的改变

（1）蛋白尿（proteinuria）（2）血尿和脓尿

泌尿功能变化功能代谢变化功能代谢变化氮质血症

血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）在晚期明显升高，包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。常用指标：①血浆尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）

GFR↓≤50%,BUN略升高，但仍在正常范围；

GFR↓≤20%,BUN↑↑＞200mg/dl.

BUN与GFR变化关系密切，但不呈线性关系。功能代谢变化氮质血症②血浆肌酐（plasmacreatinine）在临床上常计算肌酐清除率（creatinineclearancerate）来反映肾小球滤过率。肌酐清除率=（尿肌酐×每分钟尿量）

/血浆肌酐浓度功能代谢变化氮质血症功能代谢变化水、电、酸碱紊乱1、水中毒、水肿与脱水摄水过多，由于肾稀释功能障碍，可发生水潴留、水肿和水中毒。摄水不足或丢失过多，由于肾浓缩功能障碍而发生脱水。功能代谢变化水、电、酸碱紊乱2、Na+

肾保钠功能↓+低盐（禁盐）→低钠某些伴高血压的CRF病人+高盐（补钠）→高钠

→充血性心衰故对此类病人应控制钠盐的摄入功能代谢变化水、电、酸碱紊乱3、K+少尿保钾利尿剂酸中毒感染溶血钾的摄入过多高钾血症低钾血症钾的摄入过少呕吐、腹泻排钾利尿剂4、高镁血症功能代谢变化水、电、酸碱紊乱5、钙、磷代谢障碍功能不全期GFR血磷↑血钙PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷维持正常衰竭期

GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低

血磷↑血磷↑功能代谢变化水、电、酸碱紊乱原因

高血磷

VitD代谢障碍高血磷导致难溶性磷酸钙增多体内毒素损害肠粘膜影响钙吸收影响

手足搐搦少见血钙功能代谢变化水、电、酸碱紊乱6、代谢性酸中毒CRF晚期因受损肾单位增多，可发生代谢性酸中毒①硫酸、磷酸等酸性产物滤过减少②继发性PTH

CA（-）排H+、重吸收HCO3-③NH3排H+功能代谢变化肾性高血压肾脏疾病GFR↓肾灌注量↓肾实质破坏

舒血管物质↓（PGE2等）肾素分泌↑Na+,H2O潴留↑AngⅡ↑血容量↑高血压

是指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和