慢性肾脏病患者贫血监测和治疗

慢性肾脏病患者贫血监测和治疗贫血的定义（成年男性和绝经后女性的血红蛋白浓度低于13.0g/dL，绝经前女性低于12.0g/dL）中并没有指明对CKD患者纠正贫血的目标。给予充分治疗的同时，仍有很多CKD患者仍存在WHO定义的贫血。贫血在非透析CKD患者中十分普遍，其患病率随着患者的GFR下降而升高。当患者的eGFR为60mL/(min*1.73m2)时，贫血（男性血红蛋白<12g/dL，女性血红蛋白<11g/dL）的患病率为1%，当eGFR为30(min*1.73m2)时，贫血的患病率增至9%，当eGFR为15mL/(min*1.73m2)时，贫血的患病率增至33%—67%。如何监测CKD患者是否存在贫血？1.初步筛查：对所有患者进行CKD的初次评估时，都应检查全血细胞计数筛查贫血。2.持续监测：初次筛查和评估后，需要持续的对所有的CKD患者进行贫血的监测，一旦出现贫血，还要常规进行铁缺乏的监测。主要通过检测血红蛋白浓度来监测贫血。备注：监测的频率取决于初次评估时有无贫血、血红蛋白浓度随时间变化的趋势、患者是否使用ESA（红细胞生成刺激剂），以及CKD的严重程度。不贫血的患者：eGFR≥45mL/(min*1.73m2)：通常1次/年监测是否发生贫血；eGFR<45mL/(min*1.73m2)：通常进行至少2次/年的贫血筛查；备注：对于所有CKD患者，只要有临床指征，例如重大手术后、住院或出血，就应检查血红蛋白。有贫血但未使用ESA的患者对于初次筛查发现贫血但未使用ESA的CKD患者，每3-6个月监测血红蛋白浓度，具体频率取决于eGFR、血红蛋白浓度和之前血红蛋白浓度的变化：eGFR≥45mL/(min*1.73m2)：eGFR介于45-60mL/(min*1.73m2)且有轻度贫血的患者，每6个月监测1次。对血红蛋白浓度进行性下降或有中度或重度贫血(即血红蛋白<10g/dL)的患者，每3个月监测1次；eGFR<45mL/(min*1.73m2)：对eGFR<45mL/(min*1.73m2)的患者，一般每3个月监测1次。备注：如果初次评估发现患者存在铁缺乏，应按类似的方案监测铁指标。失血或手术后通常也要检测血红蛋白和铁指标。使用ESA的患者：对开始使用ESA或上调了ESA剂量的患者，在使用ESA时每2-4周检测血红蛋白，之后至少每3个月检测1次。使用铁剂的患者：对使用口服铁剂的患者，无论用或不用ESA，一般都会每3个月评估1次铁状态。使用静脉铁剂的患者应在一个疗程结束后检查铁储备。肾性贫血治疗对CKD患者贫血的主要治疗方案包括铁剂和ESA，极少数情况下还会输注红细胞。治疗方案取决于贫血和铁缺乏的严重程度。1.铁剂：对于缺铁的贫血患者，应在使用ESA前使用铁剂进行治疗。2.红细胞生成刺激剂：血红蛋白<10g/dL的CKD患者使用ESA，但前提是其转铁蛋白饱和度>20%且铁蛋白>200ng/mL。但是，需要重点注意以下患者属于例外情况：有活动性恶性肿瘤(特别是预期可以治愈者)或近期恶性肿瘤病史的患者。不对这类患者使用ESA，这可能会增加癌症进展或复发的风险；发生过脑卒中的患者。因为该类患者使用ESA后出现不良反应(如，复发性脑卒中)的风险较高；有某些合并症(如，长期卧床或功能非常有限、痴呆等)的患者，使用ESA治疗的效果很可能不如活动水平更高、有贫血所致症状的患者。通常不使用，除非需要充分提高血红蛋白水平以达到单纯补铁无法实现的特定临床目的(如，尽量减少因输血而住院、更好地治疗心力衰竭)；备注：对于转铁蛋白饱和度≤20%且铁蛋白≤500ng/mL的患者，我们通常在使用ESA前补充铁剂，因为补铁后这些患者的血红蛋白水平可能升高。如果补铁治疗后有充分改善，则不再对他们使用ESA。对于较年轻、共存疾病很少的CKD患者有无可能的贫血症状，因为这些患者可能在血红蛋白水平较高时即出现贫血症状。对于这些患者，可能会在血红蛋白水平为10g/dL甚至更高时即开始ESA治疗，但事先会与每位患者讨论潜在风险与收益。给药途径：推荐CKD患者使用ESA时，无论是用重组人红细胞生成素还是达依泊汀，均应皮下注射。研究证实，为达到某一血红蛋白目标值，皮下注射重组人红细胞生成素所需的剂量比静脉给予所需的剂量少30%左右。静脉给予和皮下注射达依泊汀的效果相近。对非透析CKD患者，皮下注射对于患者更方便，因为患者可以自己注射。避免静脉给药还能更好地保护静脉，以供日后建立血液透析通路使用。给药方案：重组人红细胞生成素的起始剂量为每周50-100U/kg。但也可能可以采用更低的剂量，特别是对治疗前血红蛋白水平接近10g/dL的患者。备注：临床实践中，大多数患者不是以严格的U/kg来计算使用剂量的，而是采用单位剂量(如，1支)来计算的。因此，采用的起始剂量为一次4000U或10,000U、一周1次、皮下注射，或一次10,000-20,000U、每2周1次、皮下注射。一周1次或间隔时间更长的给药方案既有效又安全，达依泊汀的起始剂量一般是一次60-200μg，每2-4周1次，皮下注射。必要时，后期可调整给药间隔和/或给药剂量。停药指征（血红蛋白目标值）：对大多数使用ESA的非透析CKD患者，使用尽可能低的ESA剂量使血红蛋白水平维持在10-11.5g/dL。有些患者在血红蛋白浓度大于等于11.5g/dL时生存质量可能会有改善，并且愿意承担提高血红蛋白目标值所带来的潜在风险，对这些患者我们会采用个性化治疗方案。我们设定的血红蛋白浓度目标值不会超过13g/dL。CKD患者的最佳血红蛋白目标值尚不明确。大部分研究或指南推荐对于非透析CKD患者，只有在血红蛋白水平小于10g/dL时才可以考虑ESA治疗，当血红蛋白水平超过10g/dL时应下调ESA剂量或停止使用。血红蛋白目标值设为≥13g/dL都会导致不良结局风险增加。研究阶段新药物缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)是一类新型口服