腕管综合征应用解剖、易患因素、临床表现、辅助检查、手术治疗及非手术治疗选择

腕管综合征应用解剖、易患因素、临床表现、辅助检查、手术治疗及非手术治疗「腕管综合征」是很多人对周围神经系统问题最初的印象，腕管综合征（CarpalTunnelSyndrome）是由正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征，是引起上肢神经受压最常见的原因。应用解剖腕管是由腕骨横弓的背侧缘、钩骨的钩突、豌豆骨内侧缘、舟骨结节和大多角骨嵴的侧缘共同构成底和两侧壁，屈肌支持带为掌面或「顶」的一个骨-纤维隧道。

屈肌支持带由3部分构成：近侧较薄是前臂深筋膜向下的延伸；覆于腕关节的腕横韧带(主要)；远侧部分为大、小鱼际间的筋膜。腕管内有拇长屈肌腱，2～5指的指深、浅屈肌腱和正中神经通过。正中神经最表浅，直接处于腕横韧带下方。

拇长屈肌腱被桡侧滑膜囊包裹，其他肌腱为尺侧滑膜囊包裹，当腕关节掌屈时，正中神经受压，同时用力握拳，则受压更剧。手部神经支配区域正中神经支配的感觉支及运动支配易患因素1、性别差异：

中年女性多见，好发于

30～60岁的女性，男性常有职业病史。2、生活习惯：生活中过度使用电脑、键盘，特别是手腕部位置，在腕管的发展中起着重要作用。3、职业因素：如木工、厨工等长期过度用力使用腕部，腕管内压力反复出现急剧变化：过度屈腕时的腕管内压力为中立位的100倍；过度伸腕时为中立位的300倍。这种压力变化也易引起慢性正中神经损伤。4、患有肢端肥大症、黏液性水肿等内分泌病变的患者。病因1、外力作用：

外源性压迫因腕横韧带坚韧，来自腕表面的压迫少见。2、管腔本身变小：腕部骨折、脱位、腕横韧带增厚等。3、腕管内容物增多：腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化等。

临床表现双腕发病率可高达30%以上，其中绝经期女性占双腕发病90%。2、腕管综合征最常见的症状为正中神经感觉分布区的感觉异常，即病人首先感到桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚腕管综合征查体：拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。3、病人疼痛夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕可以减轻。有时疼痛可牵涉到前臂。（夜间痛是CTS的一个较恒定的症状）4、测试拇指外展强度：要求患者将手放在桌子上，手掌朝上，拇指外展（指向天花板）。检查者触诊大鱼际、拇短展肌的肌肉体积、主动收缩和收缩强度的证据，同时为患者的主动拇指外展提供阻力。并与对侧进行比较。

5、腕管综合症的刺激性试验①Tinel征（叩击实验）：将患者手腕平放在桌子上，检查者用食指或中指从近端到远端轻叩患者正中神经。如患者出现拇指、食指和中指有「放电」样麻木感，即为阳性（敏感性60%，特异性67%）。②Phalen’s实验（屈腕实验）：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲90°，持续60秒。如患者60秒内出现桡侧半手指有麻木感或刺痛感，即为阳性（敏感性75%，特异性47%）。③ReversePhalen实验：屈肘、前臂上举，双腕同时背伸90°，持续60秒。如患者60秒内出现桡侧半手指有麻木感或刺痛感，即为阳性。④Durkan实验（腕管压迫实验）这是考虑诊断腕管综合征最敏感和特异性的刺激试验（敏感性87%，特异性90%）。将患者手腕平放在桌子上，检查者将三个手指放在腕管上，并压缩这个区域30秒。如果患者30秒内出现拇指或食指、中指或无名指桡半部分（正中神经分布）有刺痛、麻木或感觉改变，即为阳性。辅助检查X线及CT检查结果多为阴性。多作为手腕部骨折、脱位，腕管狭窄等疾病的鉴别手段。

2、磁共振成像（MRI）

可以观察正中神经的粗细、压迫等情况，并且确定腕关节周围组织结构是否正常，作为确定病变部位和鉴别诊断的有效方法。

3、B超

可以观察正中神经的粗细、压迫等情况，并且确定腕部关节周围组织结构是否正常，还可以观察手/手腕在不同位置时腕管内结构的变化，经济快捷。

4、电生理学检查

包括神经传导研究和肌电图(EMG)。

远端运动潜伏期大于4.5ms，感觉潜伏期大于3.5ms的神经传导研究被认为是异常的。

肌电图可能显示神经损伤的证据：插入活动增加、正锐波、休息时的纤颤、运动补充减少和复杂的重复放电（电生理学检查的敏感性90%~94%，特异性50%~60%）。

此检查当前在临床上被认为是腕管综合征诊断的金标准，但因为存在一定的漏诊率和误诊率，且检查中的电刺激可能让病患感到不舒服及，所以通常一般会优先以临床症状来诊断并治疗。非手术治疗一旦CTS被确诊，首选便是非手术治疗。

1、正确使用键盘

键盘位置不当。桌面键盘需要肘屈曲，导致肘管尺神经受压。

理想的键盘位置。肘部伸展大于90°，手腕处于中立位置，键盘向下倾斜（负倾斜）。鼠标或轨迹球应放置在与键盘相同的倾斜表面上。

2、口服药物治疗

包括非甾体抗炎药、神经营养药物（甲钴胺）等，其目的主要为减轻局部水肿、消炎止痛、营养受损神经。

3、夹板/支具治疗

常用于患有轻度CTS症状的患者。腕关节中立位支具固定可以缓解甚至消除症状。使用方法为先行支具全天固定3～4周，然后保持夜间固定至症状消失。

4、局部封闭治疗

轻度至中度CTS患者可推荐注射皮质类固醇。

腕管内注射皮质醇能减轻症状，具有治疗和诊断意义。

注意事项：禁用于肿瘤和化脓性炎症者。注射位置应准确，以防发生其他并发证。不应将药物注入神经内，否则可能因类固醇晶体积累而产生化学性炎症，反而加重症状。

入路：

5、物理治疗

决定非手术治疗是否成功的重要因素：①>50岁；②病程超过10个月；③持续的感觉异常；④狭窄性屈肌腱鞘炎；⑤30s之内Phalen试验阳性。如果存在两个或更少的因素，多达83.3%的患者的保守治疗是成功的。如果存在三个因素，则成功率小于7%；如果存在4个或5个因素，则成功率为0%。手术治疗

手术目的：

为解除正中神经的压迫，为恢复神经功能创造条件。

手术指征：骨折、脱位或占位性病变造成的正中神经卡压；大鱼际肌萎缩、正中神经分布区有明显感觉减退，电生理检查阳性；保守治疗无效。AAOS指南建议：如果临床和/或刺激试验呈阳性并考虑手术治疗，医生