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编号: 关于学龄前儿童贫血情况的调查问卷儿童姓名 性别 1.男2.女 出生日期 年 月 日您是孩子:1.母亲2.父亲3.祖/外祖父母4.其班级1.大班 2.中班3.小班0.未分班一、家庭基本情况家庭基本情况儿童父母基本情况父亲:岁,身高cm,体重kg,职业,学历,在家/外地母亲:岁,身高cm,体重kg,职业,学历,在家/外地家庭月平均收入水平:A2500元以下 B2500-5000元 C5000-8000元 D8000元以上家庭类型一般家庭 B再婚家庭 C单亲父亲 D单亲母亲平时照顾孩子最多的是:A母亲BCD保姆或其他厨房排风设施(可多选)A无 B油烟机 C换气扇 D烟囱燃料类(选主要) A液化气B煤C天然气 D沼气 E柴火F其他饮水类型:A消毒自来水B未消毒自来水C河湖水D塘水E井水F其他:您对当前的饮水满意吗?A非常不满意 B不满意 C满意 D非常满意孩子的直系或旁系亲属是否有过贫血?(父兄弟姐/堂/表亲A有 B没有 如没有过其它血液疾病吗?二、儿童基本情况儿童疾病史:孩子患胃肠疾病的频率:A次/月 B/月 C/月 D次以月孩子患呼吸疾病的频率:A>1次月 B1次/月C1次/2月D1次/3个月以该儿童是(按孕周计算: A早产B过期产C足月产 D不知道您的孩子婴儿时期喂养方式为:A纯母乳喂养B以母乳为主C奶粉为主D纯奶粉喂养如果孩子小于6个月内的喂养方式不是母乳喂养为主,主要原因是什么?(可多选A母乳不够 B方便省事 C外出打工或农活忙D比母乳喂养更好E本身疾病导致无哺乳 F本地习惯 G其他原因您的孩子什么时候开始添加辅食的?A4个月以前 B4-5个月 C5-6个月 D6个月以后您的孩子有没有服用营养品?A从来没有 B偶尔服用 C经常服用 D一直坚持服如果在服用营养品,请回答,您选择营养品的原因?A孩子比别人长得慢B看别人补 C医生建议的 D 想让孩子更强壮您孩子的运: A比别人多 B和别人一样 C比别人少些 D比别人少很多2.6您的孩子夜间入睡时间约:点分,有没有午睡习惯:A从来不B偶尔C经常D每天每天睡眠累计时间: 小/天。睡眠质量较好B一般C较差儿童卧室有没有比较新的家具(新家具中常挥发有害气体,可多选)A床 B柜子 C书桌 D其他:您是否经常帮助儿童清洗玩具: A从不 B偶尔 C经常心理素质性格:偏内向/适中//中等/不合群您的孩子有没有被幼儿园老师讲过注意力不集中A从来没有过 B 有过一两次 C 比较多 D经常被告知您的孩子学习成绩:A较一般儿童好 B一般 C较一般儿童差您的孩子从什么时候开始进入幼儿园: 岁 月进入幼儿园之前,您的孩子生活在哪里?A 和父母一起 B和祖外祖父/一起 C其他情况:(根据您的孩子具体情况,在相应的项目上划“√)食欲:好/中/差;食量:多/中/少;咀嚼:多/中/少;主食:面食/大米//稀饭:较多/适中/较少水果:多/中/少; 零食:多/中/少3.4鸡蛋:0 /1 /2 /3个/天; 牛奶:0/1 /2 /3包(盒天偏食:肉类//猪肉/其他:厌食:蔬菜//面食/大米/其他:鱼虾类:几乎不吃/1-2次/3-4次/5次以上四、儿童家长认知情况您会从哪些途径获取健康方面的信息和知识?(可多选)电视/报纸/网络/科普资料/健康类杂志/医院或专家讲座你认为对儿童生长发育最重要的年龄段是?A.0-3岁 B.3-12岁 C.12-18岁D.18岁以上您是否会定期带您的孩子去体检?A不会 B也许会 C会的您平时会注意孩子的营养搭配以哪些方面为主?(可多选)A荤素搭配B粗细搭配C粮蔬搭配D粮果搭配4.5您认为贫血是疾病吗?A是的B不是C不清楚贫血是否需要治疗?A需要B不需要C不清楚1)您认为贫血的儿童会有以下哪些表现?①面颊、眼睑结膜甲床苍白②疲乏无力欠活泼 ③食欲减退 ④消化功能差⑤对各种疾病抵抗力下降⑥注意力不集中 ⑦异食癖(即喜欢吃一些奇怪的西)如有请列出 ⑧其他(您认为是贫血表现的:2)您的孩子最近半年内有如上哪些表现吗?A.没有 B.有,有哪些:您认为儿童贫血与下列哪些因素有关?A饮食不均衡B儿童生长发育快C儿童进食习惯 D儿童疾病您认为下列哪些食品中含铁比较多?(可多选)0不清楚 A猪肝 B瘦肉 C蛋黄 D禽类E 鱼类 F绿色蔬菜 G香菇 H豆制品五、关于幼儿园伙食管理的民意调查您对孩子幼儿园的伙食满意吗?A非常不满意B不满意C满意D非常满意如果不满意,请问是哪些原因呢?(可多选)A不够营养B价格偏高C品种较少D卫生较差E饭量少F其他:幼儿园每隔段时间会对外公开幼儿带量食谱吗?是您仔细看了吗? 是您问过孩子关于幼儿饭菜的问题吗? 是您的孩子回家会说在幼儿园吃了什么吗?是您的孩子最喜欢吃幼儿园的什么饭菜? 是孩子下午放学时会对您说“我饿了”吗?是您认为孩子在园进餐时的饭菜份量够吗?是营养需求,您会支持吗?A会 B不会;如不会,请说明原因5.在幼儿饮食方面,您最顾虑的是
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