关于学龄前儿童贫血情况的调查问卷+民意调查

编号： 关于学龄前儿童贫血情况的调查问卷儿童姓名 性别 1.男2.女 出生日期 年 月 日您是孩子:1.母亲2.父亲3.祖/外祖父母4.其班级1.大班 2.中班3.小班0.未分班一、家庭基本情况家庭基本情况儿童父母基本情况父亲:岁,身高cm,体重kg，职业，学历，在家/外地母亲:岁,身高cm,体重kg，职业，学历，在家/外地家庭月平均收入水平：A2500元以下 B2500-5000元 C5000-8000元 D8000元以上家庭类型一般家庭 B再婚家庭 C单亲父亲 D单亲母亲平时照顾孩子最多的是：A母亲BCD保姆或其他厨房排风设施（可多选）A无 B油烟机 C换气扇 D烟囱燃料类(选主要) A液化气B煤C天然气 D沼气 E柴火F其他饮水类型：A消毒自来水B未消毒自来水C河湖水D塘水E井水F其他:您对当前的饮水满意吗？A非常不满意 B不满意 C满意 D非常满意孩子的直系或旁系亲属是否有过贫血？（父兄弟姐/堂/表亲A有 B没有 如没有过其它血液疾病吗？二、儿童基本情况儿童疾病史：孩子患胃肠疾病的频率：A次/月 B/月 C/月 D次以月孩子患呼吸疾病的频率：A>1次月 B1次/月C1次/2月D1次/3个月以该儿童是（按孕周计算： A早产B过期产C足月产 D不知道您的孩子婴儿时期喂养方式为：A纯母乳喂养B以母乳为主C奶粉为主D纯奶粉喂养如果孩子小于6个月内的喂养方式不是母乳喂养为主，主要原因是什么？(可多选A母乳不够 B方便省事 C外出打工或农活忙D比母乳喂养更好E本身疾病导致无哺乳 F本地习惯 G其他原因您的孩子什么时候开始添加辅食的？A4个月以前 B4-5个月 C5-6个月 D6个月以后您的孩子有没有服用营养品？A从来没有 B偶尔服用 C经常服用 D一直坚持服如果在服用营养品，请回答，您选择营养品的原因？A孩子比别人长得慢B看别人补 C医生建议的 D 想让孩子更强壮您孩子的运: A比别人多 B和别人一样 C比别人少些 D比别人少很多2.6您的孩子夜间入睡时间约：点分，有没有午睡习惯：A从来不B偶尔C经常D每天每天睡眠累计时间： 小/天。睡眠质量较好B一般C较差儿童卧室有没有比较新的家具（新家具中常挥发有害气体，可多选）A床 B柜子 C书桌 D其他：您是否经常帮助儿童清洗玩具： A从不 B偶尔 C经常心理素质性格：偏内向/适中//中等/不合群您的孩子有没有被幼儿园老师讲过注意力不集中A从来没有过 B 有过一两次 C 比较多 D经常被告知您的孩子学习成绩：A较一般儿童好 B一般 C较一般儿童差您的孩子从什么时候开始进入幼儿园： 岁 月进入幼儿园之前，您的孩子生活在哪里？A 和父母一起 B和祖外祖父/一起 C其他情况：（根据您的孩子具体情况，在相应的项目上划“√）食欲：好/中/差；食量：多/中/少；咀嚼：多/中/少；主食：面食/大米//稀饭：较多/适中/较少水果：多/中/少； 零食：多/中/少3.4鸡蛋：0 /1 /2 /3个/天； 牛奶：0/1 /2 /3包（盒天偏食：肉类//猪肉/其他：厌食：蔬菜//面食/大米/其他：鱼虾类：几乎不吃/1-2次/3-4次/5次以上四、儿童家长认知情况您会从哪些途径获取健康方面的信息和知识？（可多选）电视/报纸/网络/科普资料/健康类杂志/医院或专家讲座你认为对儿童生长发育最重要的年龄段是？A.0-3岁 B.3-12岁 C.12-18岁D.18岁以上您是否会定期带您的孩子去体检？A不会 B也许会 C会的您平时会注意孩子的营养搭配以哪些方面为主？（可多选）A荤素搭配B粗细搭配C粮蔬搭配D粮果搭配4.5您认为贫血是疾病吗？A是的B不是C不清楚贫血是否需要治疗？A需要B不需要C不清楚1）您认为贫血的儿童会有以下哪些表现？①面颊、眼睑结膜甲床苍白②疲乏无力欠活泼 ③食欲减退 ④消化功能差⑤对各种疾病抵抗力下降⑥注意力不集中 ⑦异食癖（即喜欢吃一些奇怪的西）如有请列出 ⑧其他（您认为是贫血表现的：2）您的孩子最近半年内有如上哪些表现吗？A.没有 B.有，有哪些：您认为儿童贫血与下列哪些因素有关？A饮食不均衡B儿童生长发育快C儿童进食习惯 D儿童疾病您认为下列哪些食品中含铁比较多？（可多选）0不清楚 A猪肝 B瘦肉 C蛋黄 D禽类E 鱼类 F绿色蔬菜 G香菇 H豆制品五、关于幼儿园伙食管理的民意调查您对孩子幼儿园的伙食满意吗？A非常不满意B不满意C满意D非常满意如果不满意，请问是哪些原因呢？（可多选）A不够营养B价格偏高C品种较少D卫生较差E饭量少F其他:幼儿园每隔段时间会对外公开幼儿带量食谱吗？是您仔细看了吗？ 是您问过孩子关于幼儿饭菜的问题吗？ 是您的孩子回家会说在幼儿园吃了什么吗？是您的孩子最喜欢吃幼儿园的什么饭菜？ 是孩子下午放学时会对您说“我饿了”吗？是您认为孩子在园进餐时的饭菜份量够吗？是营养需求，您会支持吗？A会 B不会；如不会，请说明原因5.在幼儿饮食方面，您最顾虑的是