不寐-教学讲解课件

不寐

不寐1一、概述【定义】

经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，醒后不能再寐。重者彻夜不寐，常影响人们正常工作、生活、学习和健康。一、概述【定义】经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。2【历史沿革】《内经》：不得卧、目不瞑。《素问.逆调论》“胃不和则卧不安”《伤寒论》《金匮要略》将病因分为外感与内伤－“虚劳虚烦不得眠”《景岳全书》将病机概括为有邪和无邪

明，李中梓“不寐之故，大约有五……” 后世医家结合自己临床经验提出许多卓有成效的治疗方法。【历史沿革】《内经》：不得卧、目不瞑。3【范围】传统医学： 不寐是临床常见症状，本篇所论以不寐以失眠为症状特征，其症可单独合伴随出现，临床应全面考虑，分标本缓急，随症治之。【范围】传统医学：4现代医学：更年期综合征慢性消化不良贫血动脉粥样硬化症精神疾患等。神经症非器质性睡眠障碍现代医学：更年期综合征5二、病因病机1、病因病机：宿食内停饮食不节脾损生痰 痰热上扰 肝郁化火 心火内炽情志失常 喜笑无度 心虚胆怯 思虑过度 劳倦：伤脾，气血不足 久病：气血耗伤、肾精不足劳逸体虚 年高：阴阳亏虚 房劳：水火不济神魂不安胃气失和心失所养二、病因病机1、病因病机：宿食内停神魂不安胃气失和6

2、病机概要：阳盛阴衰，阴阳失交。 一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不得入阴3、病位：在心，与肝、脾、肾密切相关4、病性：虚、实，或虚实夹杂5、预后：一般较好，但病程缠绵， 易发生情志病变， 病情更加复杂， 治疗难度增加。

阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也.阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不7三、诊查要点诊断依据：1、主要症状：2、伴随症状：3、病史：4、检查：病证鉴别：与一时性失眠、生理性少寐、病痛引起的失眠区别相关检查（西医检查）：

三、诊查要点8四、辨证论治辨证要点 1、辨虚实：虚多属阴血不足；实多属邪热扰心。

2、辨脏腑

治疗原则－调整阴阳 1、补虚（益气，养血，温肾，健脾） 2、泄实（清火，化痰，活血，导滞） 3、安神（养心，重镇，清心） 心主神志：精神，意识，思维等。 《灵枢•本神》“心藏脉，脉舍神”，“任物者谓之心” 《素问•灵兰秘典论》“心者，君主之官业，神明出焉”。四、辨证论治辨证要点9【证治分类】

1、肝火扰心证 2、痰热扰心证 3、心脾两虚证 4、心肾不交证 5、心胆气虚证

【证治分类】 1、肝火扰心证10肝火扰心证【症状】主症：不寐多梦，甚至彻夜不寐兼次症：急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦便秘舌象：舌边尖红，苔黄脉象：弦数【治法】疏肝泻火，镇心安神【方药】龙胆泻肝汤加减【辩证要点】不寐＋肝火表现＋舌象＋脉象肝火扰心证【症状】11【加减】肝郁甚：香附、郁金挟痰：半夏、竹茹犯胃：丹栀逍遥散便秘：当归龙荟丸【加减】12痰热扰心证【症状】主症：心烦不寐。兼次症：胸闷脘痞，泛恶嗳气，头重目眩舌象：舌红苔黄腻脉象：滑数【治法】清化痰热，和中安神【方药】黄连温胆汤加减【辩证要点】不寐+痰热表现＋舌象＋脉象痰热扰心证【症状】13【加减】挟食滞：莱菔子、焦三仙痰湿重：三仁汤心火旺：淡竹叶、焦栀子等【加减】14心脾两虚证【症状】主症：不易入睡，多梦易醒。兼次症：心悸健忘，纳少神疲，头晕目眩，腹胀便溏面色无华舌象：舌淡苔薄脉象：细无力【治法】补养心脾，养心安神【方药】归脾汤加减【辩证要点】不寐+气血不足+舌象＋脉象心脾两虚证【症状】15【加减】气虚甚：重用黄芪、苏条参、白术挟痰：苍术、半夏、竹茹血虚：当归、酸枣仁【加减】16心肾不交证【症状】主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦。兼次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干，遗精，月经不调舌象：舌红少津，苔少或无脉象：细数【治法】滋阴降火，交通心肾【方药】六味地黄汤合交泰丸加减【辩证要点】不寐+肾阴虚表现+心火表现＋舌象＋脉象

心肾不交证【症状】17心胆气虚证【症状】主症：虚烦不寐，触事易惊。兼次症：胆怯心悸，气短倦怠舌象：舌淡苔薄脉象：弦细【治法】益气镇惊，安神定志【方药】安神定志丸合酸枣仁汤加减【辩证要点】不寐+善惊易恐＋舌象＋脉象心胆气虚证【症状】18【加减】气虚：黄芪、苏条参、白术肝郁：香附、郁金、柴胡血虚：当归、酸枣仁易惊恐：重镇药【加减】19临床应综合考虑变证（转化）：郁证，癫狂等并证（兼见）：心悸，眩晕等临床应综合考虑变证（转化）：郁证，癫狂等20五、预防调护重视精神调摄克服不良情绪保持心情舒畅心态顺其自然讲究睡眠卫生规律作息制度睡前避免刺激饮食清淡环境安宁五、预防调护重视精神调摄21【临床经验】【临床经验】22颜德馨教授治疗不寐的思路与方法

邢斌1韩天雄1窦丹波2指导：颜乾麟1

1、同济大学附属第十人民医院中医科上海200072

2、上海中医药大学附属曙光医院传统中医科上海200021）

不寐是指经常性不能获得正常睡眠的病证，表现为入睡困难，或睡眠时间不足，或睡眠不深以致醒后疲倦，重者可彻夜不眠。颜德馨教授在60年临床实践中对不寐的治疗积有丰富的经验，现将其治疗思路与方法总结如下。颜德馨教授治疗不寐的思路与方法

邢斌1韩天雄1窦丹波2指导：23治疗思路（一）

不寐系由脏腑机能紊乱，邪气阻滞，阴阳平衡失调，营卫气血运行失常，神志不宁所致。关于其辨证，历来纷纭复杂，而颜师以虚实为纲，化繁为简。认为实者有郁、火、痰之辨，虚者有气血阴阳之分。 “郁”是肝郁气滞，以抑郁、多思多虑、胁肋疼痛、舌淡红、苔薄白、脉弦为辨证依据。方选逍遥散加减。“火”乃心火炽盛，以心烦不宁、惊悸怔忡、小溲短赤、舌尖红、苔薄黄、脉数为辨证依据。方选黄连解毒汤合导赤散加减。“痰”由痰湿内困，以胸闷脘痞、口中粘腻、纳呆、恶心、舌苔白腻、脉滑为辨证依据。方选温胆汤加减。虚证如气血两虚，以心悸、神疲、食少、便溏、面色少华、舌质淡、边有齿印、脉细弱为辨证依据。方选归脾汤加减；阴虚火旺，以烦热、腰酸、手足心热、口干、舌质红、脉细数为辨证依据。方选知柏地黄汤合百合地黄汤；阴阳两虚证以头晕目眩、男子遗精、女子梦交、舌质淡、脉象或虚，或芤，或迟为辨证依据。方选桂枝加龙骨牡蛎汤。

治疗思路（一） 不寐系由脏腑机能紊乱，邪气阻滞，阴阳24治疗思路（二） 但上述证候不是静止不变的，更不是孤立单纯的，临证最多见证候的动态变化与证候的复合。如肝郁气滞证，往往郁而化火，表现为郁郁寡欢而急躁易怒，当选丹栀逍遥散加味；若见一派肝火上炎征象，直取龙胆泻肝汤清热泻火。痰湿內困，郁而化热，热扰心神，宜用黄连温胆汤；痰湿內困，又见气血不足、心脾两虚之象，则当用十味温胆汤。阴虚火旺，心肾不交，则又宜黄连阿胶汤。因此，临床当细细辨析，掌握分寸，活法圆机，随证治之。治疗思路（二） 但上述证候不是静止不变的，更不是孤立单纯的25辨治心法

不寐一病，虽涉及五脏六腑，但其病机与营卫气血运行失常密切相关。盖不寐患者每以情志变化为主因，又以失眠加剧五志之逆乱，气血为之失衡，故其治当以调畅脏腑气血为宜。肝主谋虑，主疏泄，主藏魂，与气血之调畅关系最密，故颜师擅长从肝、从气血治疗不寐，此其临证特色，屡治不爽。

2.1从肝郁气滞，瘀血内凝论治不寐患者情怀不遂，肝失疏泄，初则气机郁结，日久必致气滞血瘀，凝滞脑气，神明受扰而失眠，即使入睡，也乱梦纷纭，兼有情志郁郁不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫，脉弦或涩等。此即《医方难辨大成》所谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也”。治此血府逐瘀汤最为应手。临床加磁朱丸吞服，或灵磁石先煎以重镇定魂，疗效更佳。辨治心法 不寐一病，虽涉及五脏六腑，但其病机与营卫气26

2.2从肝气不舒，郁而化火论治肝郁日久，最易化火，肝火拂逆，冲激肝魂，则魂摇而睡卧不宁。《血证论》云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。证见入夜烦燥，难以入睡，或梦呓频作，或有梦而遗；兼有急躁易怒，头晕目眩，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。肝火多缘气郁不解所致，故治疗毋忘疏肝解郁。若专事苦寒泄火，将致气血凝结，郁火愈盛，症情更甚。其病症轻浅者，可选用丹栀逍遥散，甚者柴胡加龙骨牡蛎汤最为合拍。若见一派肝火上炎征象，则又非此二方之所宜，当取龙胆泻肝汤清泻肝火为是。

2.3从肝胆气郁，痰火内扰论治肝胆互为表里，胆主少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有“心与胆相通”之说。若暴受惊骇，或思虑太过，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，可致失眠。证见睡卧辗转不安，难以入眠，或易于惊醒；兼有心烦懊侬，口苦咽干，胸闷痰多，舌红苔黄腻，脉滑数等。治以疏泄肝胆，化痰解郁。方用柴芩温胆汤加味。2.2从肝气不舒，郁而化火论治肝郁日久，最易化火，27心虚不寐

盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》【病人基本资料】天津徐××，年六十六岁，于季春得不寐证。【病因】因性嗜吟咏，暗耗心血，遂致不寐。【证候】自冬令间有不寐之时，未尝介意，至春日阳生病浸加剧，迨至季春恒数夜不寐，服一切安眠药皆不效。精神大为衰惫，心中时常发热，懒于饮食，勉强加餐，恒觉食停胃脘不下行。大便干燥，恒服药始下。其脉左部浮弦，右脉尤弦而兼硬，一息五至。【诊断】其左脉浮弦者，肝血虚损，兼肝火上升也，阴虚不能潜阳，是以不寐。其右脉弦而兼硬者，胃中酸汁短少更兼胃气上逆也。酸汁少则不能化食，气上逆则不能息息下行传送饮食，是以食后恒停胃脘不下。而其大便之燥结，亦即由胃腑气化不能下达所致。治此证者，宜清肝火、生肝血、降胃气、滋胃汁，如此以调养肝胃，则夜间自能安睡，食后自不停滞矣。心虚不寐

盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》【病人基本资料28【处方】生怀山药（一两）大甘枸杞（八钱）生赭石（六钱轧细）玄参（五钱）北沙参（五钱）生杭芍（五钱）酸枣仁（四钱炒捣）生麦芽（三钱）生鸡内金（钱半黄色的捣）茵陈（钱半）甘草（二钱）共煎一大盅，温服。【复诊】将药煎服两剂，夜间可睡两三点钟，心中已不发热，食量亦少加增，大便仍滞，脉象不若从前之弦硬，遂即原方略为加减俾再服之。【处方】生怀山药（一两）大甘枸杞（八钱）生赭石（六钱轧细）玄参（五钱）北沙参（五钱）酸枣仁（四钱炒捣）龙眼肉（三钱）生杭芍（三钱）生鸡内金（钱半黄色的捣）生远志（钱半）茵陈（一钱）甘草（钱半）共煎汤一大盅，温服。【效果】将药连服三剂，夜间安睡如常，食欲已振，大便亦自然通下。惟脉象仍有弦硬之意，遂将方中龙眼肉改用八钱，俾多服数剂以善其后。【处方】29【说明】 人禀天地之气化以生，是以上焦之气化为阳，下焦之气化为阴。当白昼时，终日言语动作，阴阳之气化皆有消耗，实赖向晦燕息以补助之。诚以人当睡时，上焦之阳气下降潜藏与下焦之阴气会合，则阴阳自能互根，心肾自然相交。是以当熟睡之时，其相火恒炽盛暗动（得心阳之助），此心有益于肾也。至睡足之时，精神自清爽异常（得肾阴之助），此肾有益于心也。由斯知人能寐者，由于阳气之潜藏，其不能寐者，即由于阳气之浮越，究其所以浮越者，实因脏腑之气化有升无降也。是以方中重用赭石以降胃镇肝，即以治大便燥结，且其色赤质重，能入心中引心阳下降以成寐，若更佐以龙骨、牡蛎诸收敛之品以镇安精神，则更可稳睡。而方中未加入者，因其收涩之性与大便燥结者不宜也。又《内经》治目不得瞑，有半夏秫米汤原甚效验，诚以胃居中焦，胃中之气化若能息息下行，上焦之气化皆可因之下行。半夏善于降胃，秫米善于和胃，半夏与秫米并用，俾胃气调和顺适不失下行之常，是以能令人瞑目安睡。方中赭石与山药并用，其和胃降胃之力实优于半夏秫米，此乃取古方之义而通变化裁，虽未显用古方而不啻用古方也。【说明】30不寐--教学讲解课件31老子《道德经》第二十五章：“有物混成，先天地生。寄兮寥兮，独立而不改，周兴而不殆，可以为天下母。吾不知其名，强字之曰道，强为之曰大。大曰逝，逝曰远，远曰反，故道大，天大，地大，人亦大。域中有四大，而人居其一焉。人法地，地法天，天法道，道法自然。”此章进一步形象地阐述了太极图！

天道，反映的是宇宙万事万物间不断发展的规律，阴阳交互和谐共振是其特征。我们看到的是日月东升西落、春夏秋冬四季交替、昼夜循环生生不息……

……

地道，反映的是宇宙万事万物之间相互依存的规律，刚柔动静是其特征。我们直观地感受到江河奔流，潮涨潮落；动植物生长依存的链接关系；人类生活环境的生态平衡关系……

人道，就整体而言反映的是人类为体，自然界为用的体用关系，人离不开自然界单独生存，所以人要保护生态环境；就人个体而言，反映的是人与人之间相互依存的关系，仁、义、理、智、信是人道主旨，每一个人的衣食住行都牵涉到各行各业许许多多人……

不论是天道，地道，人道，都在道中行，都在太极里循环往复。老子《道德经》第二十五章：“有物混成，先天地生。寄兮寥兮，独32

人类最根本的研究就是对人的研究。除了哲学、心理学研究外，医学所涵盖的东西是与人最密切相关的。在西医学中，人体是一个个细胞、组织、器官所组成的大系统，在具体方法上侧重于分析局部与微观层面，侧重于在分子水平的物质调控或对病变组织器官的修缮、摘除、移植等办法，基本上把人当机器看，对机体为什么能够健康地工作和生命为什么有生命依然缺乏整体性的系统认识。

而在东方医学特别是中国医学中，人体内部的各个系统是一个类似天地自然社会的小天地系统（或称小宇宙），人是与天地自然社会诸环境密切相关的，而且非常重视精神（心）与身体的相互关系，在具体的方法上侧重于从整体功能上协调人体小天地气候的温煦和谐，侧重于模拟天地自然的阴阳气化循环机理，通过使用物质甚至方位、颜色、时间、气候、情志、音乐等的各类阴阳气化特性来调节人体内部各系统的阴阳偏盛偏衰至于平和温煦的天地交泰的健康状态。

人类最根本的研究就是对人的研究。除了哲学、心理学研究外，33

中医药对这种阴阳特性的把握显然没有西医药那么明确具体，这正是中医药受到不了解的人所怀疑与攻击的地方，却也是中医药能够治疗一些西医药诊疗所不能的疾病的原因。

我们已经知道物质的起源与生成过程是由宇宙本源逐渐向宏观发展的，最微观与最宏观的极限都是宇宙本源这个东西。而在物质的微观阴阳气化特性上，不但有其自身组成结构的因素，环境、气候、加工方法甚至人的意识都可以对它产生影响并储存在它的微观气化场中，所以可以利用各种物质的不同阴阳气化的偏厚来对治调和人体内环境的阴阳气化失调。这种阴阳气化理论是对天地自然生化之理的模拟，这个层次实际上比分子原子水平更微观，是推动分子原子层次有规律运行的、使量子显现或隐没的那种能量场的那个层次，也就是量子力学所达到的层次才接触到其表层，哥本哈根学派创始人正是因为认识到了这个才将太极阴阳图作为其标志，而不是为了故弄玄虚。

中医药对这种阴阳特性的把握显然没有西医药那么明确具体34

现在的科学技术如果从微观上去观察是只能观察“点”而很难观察这个层次的“面”，但可以象上文提到的水的试验一样，可以通过观察物质的微观结构的改变或观察其微观形态发生场的变化及对活体细胞的功能的影响来整理提高我们对中医药的认识甚至找到各种属性的中药提取制作的更好办法。藏医药有类似中医药的地方，但藏药更注重加工方法特别是意识对药品效果的影响。大家不要嘲笑这些东西，心理方法可以影响生理已经众所周知了，心理可以影响物质治病却不为一般人所了解，其实在西药的临床试验中有空白对照试验，那个与真药一个模样的没有药物的对照品一般能够对至少百分之十的病人产生效果主要就是病人自己的意识产生了作用，这个作用是空白对照品与病人心理共同的作用。

现在的科学技术如果从微观上去观察是只能观察“点”而很35

中医的理论体系与调控方法都是更高层次的，但由于现在少有人能够透彻理解其理论的内涵并掌握相关的对天地阴阳与人体、万事万物阴阳状态的体察与明鉴，加上中医教育的退化，所以造成了中医的良医、明医很少的局面。尽管中医已至末法待新时代，但依然有大量用中医药治疗好许多西医药无效的疑难病与急危重症的事实存在，也证实了中医有许多独特的地方。中西医的理论体系互不相同，调控层次也不同，所以中医没有必要一定要走西医化道路，西医学也不能局限于自己的层次内对自己尚不能理解的中医学用西医理论与名词去生搬硬套而曲解中医。就像走路与飞行，途径不同，可以相互借鉴与合作甚至兼容，但在兼容条件不具备的情况下就不能废此存彼。客观、理性的态度才是真正的治学所必须的。而且中医药最大的长处是对机体状态的早期诊断与预防，讲究的是上工治未病，使人体不致出现严重的病理状态，这才是真的高明之处。所以中西医应该相互补充，相互促进，基于成本与趋势方面的考虑，中医药的发展潜力与发展空间会越来越大。

中医的理论体系与调控方法都是更高层次的，但由于现在少有36不寐

不寐37一、概述【定义】

经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，醒后不能再寐。重者彻夜不寐，常影响人们正常工作、生活、学习和健康。一、概述【定义】经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。38【历史沿革】《内经》：不得卧、目不瞑。《素问.逆调论》“胃不和则卧不安”《伤寒论》《金匮要略》将病因分为外感与内伤－“虚劳虚烦不得眠”《景岳全书》将病机概括为有邪和无邪

明，李中梓“不寐之故，大约有五……” 后世医家结合自己临床经验提出许多卓有成效的治疗方法。【历史沿革】《内经》：不得卧、目不瞑。39【范围】传统医学： 不寐是临床常见症状，本篇所论以不寐以失眠为症状特征，其症可单独合伴随出现，临床应全面考虑，分标本缓急，随症治之。【范围】传统医学：40现代医学：更年期综合征慢性消化不良贫血动脉粥样硬化症精神疾患等。神经症非器质性睡眠障碍现代医学：更年期综合征41二、病因病机1、病因病机：宿食内停饮食不节脾损生痰 痰热上扰 肝郁化火 心火内炽情志失常 喜笑无度 心虚胆怯 思虑过度 劳倦：伤脾，气血不足 久病：气血耗伤、肾精不足劳逸体虚 年高：阴阳亏虚 房劳：水火不济神魂不安胃气失和心失所养二、病因病机1、病因病机：宿食内停神魂不安胃气失和42

2、病机概要：阳盛阴衰，阴阳失交。 一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不得入阴3、病位：在心，与肝、脾、肾密切相关4、病性：虚、实，或虚实夹杂5、预后：一般较好，但病程缠绵， 易发生情志病变， 病情更加复杂， 治疗难度增加。

阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也.阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不43三、诊查要点诊断依据：1、主要症状：2、伴随症状：3、病史：4、检查：病证鉴别：与一时性失眠、生理性少寐、病痛引起的失眠区别相关检查（西医检查）：

三、诊查要点44四、辨证论治辨证要点 1、辨虚实：虚多属阴血不足；实多属邪热扰心。

2、辨脏腑

治疗原则－调整阴阳 1、补虚（益气，养血，温肾，健脾） 2、泄实（清火，化痰，活血，导滞） 3、安神（养心，重镇，清心） 心主神志：精神，意识，思维等。 《灵枢•本神》“心藏脉，脉舍神”，“任物者谓之心” 《素问•灵兰秘典论》“心者，君主之官业，神明出焉”。四、辨证论治辨证要点45【证治分类】

1、肝火扰心证 2、痰热扰心证 3、心脾两虚证 4、心肾不交证 5、心胆气虚证

【证治分类】 1、肝火扰心证46肝火扰心证【症状】主症：不寐多梦，甚至彻夜不寐兼次症：急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦便秘舌象：舌边尖红，苔黄脉象：弦数【治法】疏肝泻火，镇心安神【方药】龙胆泻肝汤加减【辩证要点】不寐＋肝火表现＋舌象＋脉象肝火扰心证【症状】47【加减】肝郁甚：香附、郁金挟痰：半夏、竹茹犯胃：丹栀逍遥散便秘：当归龙荟丸【加减】48痰热扰心证【症状】主症：心烦不寐。兼次症：胸闷脘痞，泛恶嗳气，头重目眩舌象：舌红苔黄腻脉象：滑数【治法】清化痰热，和中安神【方药】黄连温胆汤加减【辩证要点】不寐+痰热表现＋舌象＋脉象痰热扰心证【症状】49【加减】挟食滞：莱菔子、焦三仙痰湿重：三仁汤心火旺：淡竹叶、焦栀子等【加减】50心脾两虚证【症状】主症：不易入睡，多梦易醒。兼次症：心悸健忘，纳少神疲，头晕目眩，腹胀便溏面色无华舌象：舌淡苔薄脉象：细无力【治法】补养心脾，养心安神【方药】归脾汤加减【辩证要点】不寐+气血不足+舌象＋脉象心脾两虚证【症状】51【加减】气虚甚：重用黄芪、苏条参、白术挟痰：苍术、半夏、竹茹血虚：当归、酸枣仁【加减】52心肾不交证【症状】主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦。兼次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干，遗精，月经不调舌象：舌红少津，苔少或无脉象：细数【治法】滋阴降火，交通心肾【方药】六味地黄汤合交泰丸加减【辩证要点】不寐+肾阴虚表现+心火表现＋舌象＋脉象

心肾不交证【症状】53心胆气虚证【症状】主症：虚烦不寐，触事易惊。兼次症：胆怯心悸，气短倦怠舌象：舌淡苔薄脉象：弦细【治法】益气镇惊，安神定志【方药】安神定志丸合酸枣仁汤加减【辩证要点】不寐+善惊易恐＋舌象＋脉象心胆气虚证【症状】54【加减】气虚：黄芪、苏条参、白术肝郁：香附、郁金、柴胡血虚：当归、酸枣仁易惊恐：重镇药【加减】55临床应综合考虑变证（转化）：郁证，癫狂等并证（兼见）：心悸，眩晕等临床应综合考虑变证（转化）：郁证，癫狂等56五、预防调护重视精神调摄克服不良情绪保持心情舒畅心态顺其自然讲究睡眠卫生规律作息制度睡前避免刺激饮食清淡环境安宁五、预防调护重视精神调摄57【临床经验】【临床经验】58颜德馨教授治疗不寐的思路与方法

邢斌1韩天雄1窦丹波2指导：颜乾麟1

1、同济大学附属第十人民医院中医科上海200072

2、上海中医药大学附属曙光医院传统中医科上海200021）

不寐是指经常性不能获得正常睡眠的病证，表现为入睡困难，或睡眠时间不足，或睡眠不深以致醒后疲倦，重者可彻夜不眠。颜德馨教授在60年临床实践中对不寐的治疗积有丰富的经验，现将其治疗思路与方法总结如下。颜德馨教授治疗不寐的思路与方法

邢斌1韩天雄1窦丹波2指导：59治疗思路（一）

不寐系由脏腑机能紊乱，邪气阻滞，阴阳平衡失调，营卫气血运行失常，神志不宁所致。关于其辨证，历来纷纭复杂，而颜师以虚实为纲，化繁为简。认为实者有郁、火、痰之辨，虚者有气血阴阳之分。 “郁”是肝郁气滞，以抑郁、多思多虑、胁肋疼痛、舌淡红、苔薄白、脉弦为辨证依据。方选逍遥散加减。“火”乃心火炽盛，以心烦不宁、惊悸怔忡、小溲短赤、舌尖红、苔薄黄、脉数为辨证依据。方选黄连解毒汤合导赤散加减。“痰”由痰湿内困，以胸闷脘痞、口中粘腻、纳呆、恶心、舌苔白腻、脉滑为辨证依据。方选温胆汤加减。虚证如气血两虚，以心悸、神疲、食少、便溏、面色少华、舌质淡、边有齿印、脉细弱为辨证依据。方选归脾汤加减；阴虚火旺，以烦热、腰酸、手足心热、口干、舌质红、脉细数为辨证依据。方选知柏地黄汤合百合地黄汤；阴阳两虚证以头晕目眩、男子遗精、女子梦交、舌质淡、脉象或虚，或芤，或迟为辨证依据。方选桂枝加龙骨牡蛎汤。

治疗思路（一） 不寐系由脏腑机能紊乱，邪气阻滞，阴阳60治疗思路（二） 但上述证候不是静止不变的，更不是孤立单纯的，临证最多见证候的动态变化与证候的复合。如肝郁气滞证，往往郁而化火，表现为郁郁寡欢而急躁易怒，当选丹栀逍遥散加味；若见一派肝火上炎征象，直取龙胆泻肝汤清热泻火。痰湿內困，郁而化热，热扰心神，宜用黄连温胆汤；痰湿內困，又见气血不足、心脾两虚之象，则当用十味温胆汤。阴虚火旺，心肾不交，则又宜黄连阿胶汤。因此，临床当细细辨析，掌握分寸，活法圆机，随证治之。治疗思路（二） 但上述证候不是静止不变的，更不是孤立单纯的61辨治心法

不寐一病，虽涉及五脏六腑，但其病机与营卫气血运行失常密切相关。盖不寐患者每以情志变化为主因，又以失眠加剧五志之逆乱，气血为之失衡，故其治当以调畅脏腑气血为宜。肝主谋虑，主疏泄，主藏魂，与气血之调畅关系最密，故颜师擅长从肝、从气血治疗不寐，此其临证特色，屡治不爽。

2.1从肝郁气滞，瘀血内凝论治不寐患者情怀不遂，肝失疏泄，初则气机郁结，日久必致气滞血瘀，凝滞脑气，神明受扰而失眠，即使入睡，也乱梦纷纭，兼有情志郁郁不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫，脉弦或涩等。此即《医方难辨大成》所谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也”。治此血府逐瘀汤最为应手。临床加磁朱丸吞服，或灵磁石先煎以重镇定魂，疗效更佳。辨治心法 不寐一病，虽涉及五脏六腑，但其病机与营卫气62

2.2从肝气不舒，郁而化火论治肝郁日久，最易化火，肝火拂逆，冲激肝魂，则魂摇而睡卧不宁。《血证论》云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。证见入夜烦燥，难以入睡，或梦呓频作，或有梦而遗；兼有急躁易怒，头晕目眩，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。肝火多缘气郁不解所致，故治疗毋忘疏肝解郁。若专事苦寒泄火，将致气血凝结，郁火愈盛，症情更甚。其病症轻浅者，可选用丹栀逍遥散，甚者柴胡加龙骨牡蛎汤最为合拍。若见一派肝火上炎征象，则又非此二方之所宜，当取龙胆泻肝汤清泻肝火为是。

2.3从肝胆气郁，痰火内扰论治肝胆互为表里，胆主少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有“心与胆相通”之说。若暴受惊骇，或思虑太过，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，可致失眠。证见睡卧辗转不安，难以入眠，或易于惊醒；兼有心烦懊侬，口苦咽干，胸闷痰多，舌红苔黄腻，脉滑数等。治以疏泄肝胆，化痰解郁。方用柴芩温胆汤加味。2.2从肝气不舒，郁而化火论治肝郁日久，最易化火，63心虚不寐

盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》【病人基本资料】天津徐××，年六十六岁，于季春得不寐证。【病因】因性嗜吟咏，暗耗心血，遂致不寐。【证候】自冬令间有不寐之时，未尝介意，至春日阳生病浸加剧，迨至季春恒数夜不寐，服一切安眠药皆不效。精神大为衰惫，心中时常发热，懒于饮食，勉强加餐，恒觉食停胃脘不下行。大便干燥，恒服药始下。其脉左部浮弦，右脉尤弦而兼硬，一息五至。【诊断】其左脉浮弦者，肝血虚损，兼肝火上升也，阴虚不能潜阳，是以不寐。其右脉弦而兼硬者，胃中酸汁短少更兼胃气上逆也。酸汁少则不能化食，气上逆则不能息息下行传送饮食，是以食后恒停胃脘不下。而其大便之燥结，亦即由胃腑气化不能下达所致。治此证者，宜清肝火、生肝血、降胃气、滋胃汁，如此以调养肝胃，则夜间自能安睡，食后自不停滞矣。心虚不寐

盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》【病人基本资料64【处方】生怀山药（一两）大甘枸杞（八钱）生赭石（六钱轧细）玄参（五钱）北沙参（五钱）生杭芍（五钱）酸枣仁（四钱炒捣）生麦芽（三钱）生鸡内金（钱半黄色的捣）茵陈（钱半）甘草（二钱）共煎一大盅，温服。【复诊】将药煎服两剂，夜间可睡两三点钟，心中已不发热，食量亦少加增，大便仍滞，脉象不若从前之弦硬，遂即原方略为加减俾再服之。【处方】生怀山药（一两）大甘枸杞（八钱）生赭石（六钱轧细）玄参（五钱）北沙参（五钱）酸枣仁（四钱炒捣）龙眼肉（三钱）生杭芍（三钱）生鸡内金（钱半黄色的捣）生远志（钱半）茵陈（一钱）甘草（钱半）共煎汤一大盅，温服。【效果】将药连服三剂，夜间安睡如常，食欲已振，大便亦自然通下。惟脉象仍有弦硬之意，遂将方中龙眼肉改用八钱，俾多服数剂以善其后。【处方】65【说明】 人禀天地之气化以生，是以上焦之气化为阳，下焦之气化为阴。当白昼时，终日言语动作，阴阳之气化皆有消耗，实赖向晦燕息以补助之。诚以人当睡时，上焦之阳气下降潜藏与下焦之阴气会合，则阴阳自能互根，心肾自然相交。是以当熟睡之时，其相火恒炽盛暗动（得心阳之助），此心有益于肾也。至睡足之时，精神自清爽异常（得肾阴之助），此肾有益于心也。由斯知人能寐者，由于阳气之潜藏，其不能寐者，即由于阳气之浮越，究其所以浮越者，实因脏腑之气化有升无降也。是以方中重用赭石以降胃镇肝，即以治大便燥结，且其色赤质重，能入心中引心阳下降以成寐，若更佐以龙骨、牡蛎诸收敛之品以镇安精神，则更可稳睡。而方中未加入者，因其收涩之性与大便燥结者不宜也。又《内经》治目不得瞑，有半夏秫米汤原甚效验，诚以胃居中焦，胃中之气化若能息息下行，上焦之气化皆可因之下行。半夏善于降胃，秫米善于和胃，半夏与秫米并用，俾胃气调和顺适不失下行之常，是以能令人瞑目安睡。方中赭石与山药并用，其和胃降胃之力实优于半夏秫米，此乃取古方之义而通变化裁，虽未显用古方而不啻用古方也。【说明】66不寐--教学讲解课件67老子《道德经》第二十五章：“有物混成，先天地生。寄兮寥兮，独立而不改，周兴而不殆，可以为天下母。吾不知其名，强字之曰道，强为之曰大。大曰逝，逝曰远，远曰反，故道大，天大，地大，人亦大。域中有四大，而人居其一焉。人法地，地法天，天法道，道法自然。”此章进一步形象地阐述了太极图！

天道，反映的是宇宙万事万物间不断发展的规律，阴阳交互和谐共振是其特征。我们看到的是日月东升西落、春夏秋冬四季交替、昼夜循环生生不息……

……

地道，反映的是宇宙万事万物之间相互依存的规律，刚柔动静是其特征。我们直观地感受到江河奔流，潮涨潮落；动植物生长依存的链接关系；人类生活环境的生态平衡关系……

人道，就整体而言反映的是人类为体，自然界为用的体用关系，人离不开自然界单独生存，所以人要保护生态环境；就人个体而言，反映的是人与人之间相互依存的关系，仁、义、理、智、信是人道主旨，每一个人的衣食住行都牵涉到各行各业许许多多人……

不论是天道，地道，人道，都在道中行，都在太极里循环往复。老子《道德经》第二十五章：“有物混成，先天地生。寄兮寥兮，独68

人类最根本的研究就是对人的研究。除了哲学、心理学研究外，医学所涵盖的东西是与人最密切相关的。在西医学中，人体是一个个细胞、组织、器官所组成的大系统，在具体方法上侧重于分析局部与微观层面，侧重于在分子水平的物质调控或对病变组织器官的修缮、摘除、移植等办法，基本上把人当机器看，对机体为什么能够健康地工作和生命为什么有生命依然缺乏整体性的系统认识。