VTE的诊疗-教学讲解课件

静脉血栓栓塞症VenousThromboembolism1ppt课件静脉血栓栓塞症VenousThromboembolism1VTE=DVT+PE定义VTE是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓（DVT）和/或肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞症 (venousthromboembolism,VTE)深静脉血栓形成 (deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞症 (pulmonarythromboembolism,PE)VTE=DVT+PEDVT与PE在发病上的一致性

——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式2ppt课件VTE=DVT+PE定义2ppt课件VTE是人类健康的严重威胁

VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。在美国，VTE的发病率从2002年的317例/100000人增长到2006年的422例/100000人，发病率增长33.1%2007年-2009年期间，美国年均有547596例VTE住院患者，住院率为239例/100000人PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%

3ppt课件VTE是人类健康的严重威胁VTE包括深静脉血栓形成DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.VTE发生率(每十万人）年美国流行病学数据回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势VTE发生率逐年上升4ppt课件DeitelzweigSB,etal.AmJHe孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科2005;1:44-48.国内流行病学数据：

VTE高危人群发病率与欧美发病率相当5ppt课件孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641VTE在外科手术中的发生情况普通外科手术 15-40%神经外科手术 15-40%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%脊髓损伤 60-80%肺切除术 26-60%冠脉搭桥手术 17-45%大创伤 40-70%胸腹联合伤 50-60%心肺移植 12-27%

6ppt课件VTE在外科手术中的发生情况普通外科手术 15-40%6Virchow三学说血流瘀滞内皮损伤高凝状态RudolfL.K.Virchow（1821-1902）7ppt课件Virchow三学说血流瘀滞内皮损伤高凝状态RudolfL易感因素重大复合型损伤：骨盆骨折、急性脊髓损伤手术妊娠口服避孕药物恶性肿瘤吸烟、肥胖、高龄长期卧床或下肢瘫痪既往有静脉曲张、静脉血栓病史8ppt课件易感因素重大复合型损伤：骨盆骨折、急性脊髓损伤8ppt课件DVT症状：患肢肿胀、痛行走后加重色素沉着体征：患肢粗肿浅静脉扩张沿静脉径路或腓肠肌压痛9ppt课件DVT症状：体征：9ppt课件10ppt课件10ppt课件PE心绞痛晕厥低血压胸痛咯血休克心跳骤停11ppt课件PE心绞痛11ppt课件诊断血浆D-二聚体动脉血气心脏彩超/下肢静脉彩超ECT肺通气/灌注CTMRI肺动脉/下肢深静脉造影12ppt课件诊断血浆D-二聚体12ppt课件D-二聚体D-二聚体为纤维蛋白降解产物，提示纤溶系统激活敏感性95%以上特异性40%筛查首选“心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术”亦可引起D-dimer升高不能作为“确诊”指标13ppt课件D-二聚体D-二聚体为纤维蛋白降解产物，提示纤溶系统激活13动脉血气低氧血症低碳酸血症假阴性率20%心电图V1-V4导联T波倒置提示右心负荷加重14ppt课件动脉血气心电图14ppt课件下肢深静脉彩超深静脉增宽实性回声充填敏感性88-98%特异性97-100%可作为临床筛查首选15ppt课件下肢深静脉彩超15ppt课件心脏彩超提供PE直接征象：肺动脉腔内异常回声右心室局部运动幅度减低右心室、右心房扩大肺动脉扩张肺动脉收缩压升高16ppt课件心脏彩超提供PE直接征象：肺动脉腔内异常回声16ppt课件增强CTPE17ppt课件增强CTPE17ppt课件增强CTDVT18ppt课件增强CTDVT18ppt课件ECT核素扫描准确度高容易开展19ppt课件ECT核素扫描准确度高19ppt课件血管造影“金标准”但不作为诊断首选有创伤性，某些患者中禁用（对含碘造影剂过敏、肾功能损害）当出现以下情况时推荐静脉造影：非创伤性检查不可行非创伤性检查结果可疑非创伤性检查结果阴性但临床上高度怀疑20ppt课件血管造影“金标准”20ppt课件下肢深静脉血栓后遗症DVT若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍，表现为：患肢酸胀、慢性水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、溃疡下肢深静脉血栓后遗症（Post-thromboticsyndrome，PTS）21ppt课件下肢深静脉血栓后遗症DVT若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍治疗一般治疗抗凝治疗去除血栓治疗（取栓、溶栓）22ppt课件治疗一般治疗22ppt课件一般治疗绝对卧床休息患肢抬高改善循环、消肿压力治疗23ppt课件一般治疗绝对卧床休息23ppt课件众多指南一致推荐：

抗凝是DVT的基本治疗KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.2011ICSI最新VTE诊治指南2011ICSI最新VTE诊治指南2012ACCP第九版指南2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）24ppt课件众多指南一致推荐：

抗凝是DVT的基本治疗KearonC,抗凝治疗的三个阶段低分子肝素普通肝素初始长期持续0~7天7天~3个月3个月以上甚至终身低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药25ppt课件抗凝治疗的三个阶段低分子肝素初始单纯抗凝治疗存在的局限性单纯抗凝不能有效消除血栓，降低PTS发生率11.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.2.PrandoniP,etal.AnnInternMed2004;141:249-56.3.BrandjesDP,etal.Lancet.1997;349:759-62.4.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.除抗凝以外，DVT患者还需要其他治疗策略下腔静脉滤器、手术取栓、溶栓PTS：血栓后综合征即使合并抗凝治疗和物理预防，血栓后综合征的发生率高达20%-50%2，3停用抗凝治疗8年后DVT发生率为30%426ppt课件单纯抗凝治疗存在的局限性单纯抗凝不能有效消除血栓，降低PTS下腔静脉滤器27ppt课件下腔静脉滤器27ppt课件手术取栓28ppt课件手术取栓28ppt课件手术取栓疗效确切创伤大，出血多容易损伤血管内膜以及静脉瓣膜可能残留部分血栓只适用于“股青肿”患者逐渐被导管溶栓所取代29ppt课件手术取栓疗效确切逐渐被导管溶栓所取代29ppt课件指南对溶栓的治疗推荐对于周围型DVT，建议单纯抗凝优于导管或系统性溶栓（2C）。髂股静脉DVT，症状<14天，重要器官功能良好，预期寿命≥1年者，出血风险低者，可能从导管或系统性溶栓中获益1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S2.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2ACCP91对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。30ppt课件指南对溶栓的治疗推荐对于周围型DVT，建议单纯抗凝优于导管或溶栓病人的选择周围型受益小年轻患者受益大中央型受益大发病2周以内31ppt课件溶栓病人的选择周围型受益小31ppt课件溶栓的禁忌症绝对禁忌颅内出血颅内血管疾病颅内恶性肿瘤3个月内的缺血性脑梗可疑的主动脉夹层有活动性出血近期脊髓或颅脑手术史近期闭合性颅脑损伤相对禁忌大于75岁怀孕心肺复苏后2-4周内的内脏出血严重的不可控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）32ppt课件溶栓的禁忌症绝对禁忌相对禁忌32ppt课件溶栓治疗系统溶栓全身应用尿激酶、肝素疗效不确切出血风险高导管溶栓介入手术将导管置入静脉血栓中导管内灌注尿激酶、肝素疗效确切出血风险相对较小33ppt课件溶栓治疗系统溶栓导管溶栓33ppt课件放置下腔静脉滤器34ppt课件放置下腔静脉滤器34ppt课件35ppt课件35ppt课件置管造影检查36ppt课件置管造影检查36ppt课件留置溶栓导管

37ppt课件留置溶栓导管

37ppt课件溶栓治疗后复查38ppt课件溶栓治疗后复查38ppt课件小结对付VTE重在预防应对所有下肢大型手术病人进行一级预防避免术后影响小腿深静脉回流鼓励病人的足和趾经常主动活动多作深呼吸及咳嗽动作尽早下床活动必要时应用间歇性压力治疗或穿着医用弹力袜预防性抗凝39ppt课件小结对付VTE重在预防39ppt课件小结抗凝是DVT的基本治疗ACCP9指南将VTE抗凝治疗分为初始(0-7天)、长期(~3个月)和持续治疗(3个月以上)三个阶段对于总体DVT人群，推荐抗凝疗程至少3个月首发无诱因的近端DVT或PE/再发无诱因的VTE患者(出血低至中危)推荐持续抗凝合并活动性癌症的下肢DVT患者，无论出血风险高低，均推荐持续抗凝40ppt课件小结抗凝是DVT的基本治疗40ppt课件小结ACCP9指南首次推荐新型口服抗凝药(可用于初始、长期及持续治疗3个阶段)ACCP9指南推荐进行血栓去除(包括导管、系统性溶栓和手术取栓)的急性DVT患者的抗凝强度及疗程与未进行血栓去除的患者相同(1B)41ppt课件小结ACCP9指南首次推荐新型口服抗凝药(可用于初始、长谢谢42ppt课件谢谢42ppt课件静脉血栓栓塞症VenousThromboembolism43ppt课件静脉血栓栓塞症VenousThromboembolism1VTE=DVT+PE定义VTE是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓（DVT）和/或肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞症 (venousthromboembolism,VTE)深静脉血栓形成 (deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞症 (pulmonarythromboembolism,PE)VTE=DVT+PEDVT与PE在发病上的一致性

——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式44ppt课件VTE=DVT+PE定义2ppt课件VTE是人类健康的严重威胁

VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。在美国，VTE的发病率从2002年的317例/100000人增长到2006年的422例/100000人，发病率增长33.1%2007年-2009年期间，美国年均有547596例VTE住院患者，住院率为239例/100000人PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%

45ppt课件VTE是人类健康的严重威胁VTE包括深静脉血栓形成DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.VTE发生率(每十万人）年美国流行病学数据回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势VTE发生率逐年上升46ppt课件DeitelzweigSB,etal.AmJHe孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科2005;1:44-48.国内流行病学数据：

VTE高危人群发病率与欧美发病率相当47ppt课件孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641VTE在外科手术中的发生情况普通外科手术 15-40%神经外科手术 15-40%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%脊髓损伤 60-80%肺切除术 26-60%冠脉搭桥手术 17-45%大创伤 40-70%胸腹联合伤 50-60%心肺移植 12-27%

48ppt课件VTE在外科手术中的发生情况普通外科手术 15-40%6Virchow三学说血流瘀滞内皮损伤高凝状态RudolfL.K.Virchow（1821-1902）49ppt课件Virchow三学说血流瘀滞内皮损伤高凝状态RudolfL易感因素重大复合型损伤：骨盆骨折、急性脊髓损伤手术妊娠口服避孕药物恶性肿瘤吸烟、肥胖、高龄长期卧床或下肢瘫痪既往有静脉曲张、静脉血栓病史50ppt课件易感因素重大复合型损伤：骨盆骨折、急性脊髓损伤8ppt课件DVT症状：患肢肿胀、痛行走后加重色素沉着体征：患肢粗肿浅静脉扩张沿静脉径路或腓肠肌压痛51ppt课件DVT症状：体征：9ppt课件52ppt课件10ppt课件PE心绞痛晕厥低血压胸痛咯血休克心跳骤停53ppt课件PE心绞痛11ppt课件诊断血浆D-二聚体动脉血气心脏彩超/下肢静脉彩超ECT肺通气/灌注CTMRI肺动脉/下肢深静脉造影54ppt课件诊断血浆D-二聚体12ppt课件D-二聚体D-二聚体为纤维蛋白降解产物，提示纤溶系统激活敏感性95%以上特异性40%筛查首选“心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术”亦可引起D-dimer升高不能作为“确诊”指标55ppt课件D-二聚体D-二聚体为纤维蛋白降解产物，提示纤溶系统激活13动脉血气低氧血症低碳酸血症假阴性率20%心电图V1-V4导联T波倒置提示右心负荷加重56ppt课件动脉血气心电图14ppt课件下肢深静脉彩超深静脉增宽实性回声充填敏感性88-98%特异性97-100%可作为临床筛查首选57ppt课件下肢深静脉彩超15ppt课件心脏彩超提供PE直接征象：肺动脉腔内异常回声右心室局部运动幅度减低右心室、右心房扩大肺动脉扩张肺动脉收缩压升高58ppt课件心脏彩超提供PE直接征象：肺动脉腔内异常回声16ppt课件增强CTPE59ppt课件增强CTPE17ppt课件增强CTDVT60ppt课件增强CTDVT18ppt课件ECT核素扫描准确度高容易开展61ppt课件ECT核素扫描准确度高19ppt课件血管造影“金标准”但不作为诊断首选有创伤性，某些患者中禁用（对含碘造影剂过敏、肾功能损害）当出现以下情况时推荐静脉造影：非创伤性检查不可行非创伤性检查结果可疑非创伤性检查结果阴性但临床上高度怀疑62ppt课件血管造影“金标准”20ppt课件下肢深静脉血栓后遗症DVT若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍，表现为：患肢酸胀、慢性水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、溃疡下肢深静脉血栓后遗症（Post-thromboticsyndrome，PTS）63ppt课件下肢深静脉血栓后遗症DVT若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍治疗一般治疗抗凝治疗去除血栓治疗（取栓、溶栓）64ppt课件治疗一般治疗22ppt课件一般治疗绝对卧床休息患肢抬高改善循环、消肿压力治疗65ppt课件一般治疗绝对卧床休息23ppt课件众多指南一致推荐：

抗凝是DVT的基本治疗KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.2011ICSI最新VTE诊治指南2011ICSI最新VTE诊治指南2012ACCP第九版指南2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）66ppt课件众多指南一致推荐：

抗凝是DVT的基本治疗KearonC,抗凝治疗的三个阶段低分子肝素普通肝素初始长期持续0~7天7天~3个月3个月以上甚至终身低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药67ppt课件抗凝治疗的三个阶段低分子肝素初始单纯抗凝治疗存在的局限性单纯抗凝不能有效消除血栓，降低PTS发生率11.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.2.PrandoniP,etal.AnnInternMed2004;141:249-56.3.BrandjesDP,etal.Lancet.1997;349:759-62.4.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.除抗凝以外，DVT患者还需要其他治疗策略下腔静脉滤器、手术取栓、溶栓PTS：血栓后综合征即使合并抗凝治疗和物理预防，血栓后综合征的发生率高达20%-50%2，3停用抗凝治疗8年后DVT发生率为30%468ppt课件单纯抗凝治疗存在的局限性单纯抗凝不能有效消除血栓，降低PTS下腔静脉滤器69ppt课件下腔静脉滤器27ppt课件手术取栓70ppt课件手术取栓28ppt课件手术取栓疗效确切创伤大，出血多容易损伤血管内膜以及静脉瓣膜可能残留部分血栓只适用于“股青肿”患者逐渐被导管溶栓所取代71ppt课件手术取栓疗效确切逐渐被导管溶栓所取代29ppt课件指南对溶栓的治疗推荐对于周围型DVT，建议单纯抗凝优于导管或系统性溶栓（2C）。髂股静脉DVT，症状<14天，重要器官功能良好，预期寿命≥1年者，出血风险低者，可能从导管或系统性溶栓中获益1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S2.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2ACCP91对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。72ppt课件指南对溶栓的治疗推荐对于周围型DVT，建议单纯抗凝优于导管或溶栓病人的选择周围型受益小年轻患者受益大中央型受益大发病2周以内73ppt课件溶栓病人的选择周围型受益小31ppt课件溶栓的禁忌