Pilon骨折课件(同名19)

Pilon骨折安医大附属巢湖医院1Pilon骨折安医大附属巢湖医院11911年法国放射科医师Deston使用Pilon描述胫骨干骺端骨折，类似杵桕。Bonin用Plafond（屋顶，穹窿）描述胫骨远端关节面水平部，丰富了该骨折的内容。1950年AlbinLambotte对这种骨折首次切开复位内固定。典型的Pilon骨折指累及关节面的干骺端骨折，伴有不同程度的嵌压。21911年法国放射科医师Deston使用Pilon描述胫骨干Pilon骨折是一种高能量损伤，30%~50%合并其他骨折或脏器损伤，10%~30%为开放性骨折，伴有皮肤脱套和破损，比较容易出现并发症Pilon骨折占胫骨骨折的3%~10%，占下肢骨折的1%3Pilon骨折是一种高能量损伤，30%~50%合并其他骨折或445566损伤机制踝关节位置与骨折类型关系7损伤机制踝关节位置与骨折类型关系7暴力方式轴向压缩暴力：高能量损伤，软骨严重损伤，即使解剖复位预后仍不佳侧方剪切或旋转暴力：低能量损伤8暴力方式轴向压缩暴力：高能量损伤，软骨严重损伤，即使解剖复位分类AO分类法

A：关节外骨折

B：部分关节内骨折

C：完全关节内骨折伴有干骺端骨干分离

C1关节和干骺端无粉碎或压缩

C2伴有上关节面干骺端压缩

C3干骺端压缩，同时关节面粉碎、压缩9分类AO分类法91010Ruedi-Allgower

I型胫骨远端裂纹骨折，关节面无明显移位11Ruedi-Allgower

I型胫骨远端裂纹骨折，关节Ⅱ型关节骨折线发生明显移位，关节面无压缩12Ⅱ型关节骨折线发生明显移位，关节面无压缩12Ⅲ型严重胫骨远端关节面和干骺端粉碎压缩骨折13Ⅲ型严重胫骨远端关节面和干骺端粉碎压缩骨折13术前评估TescherneandGotzen分类评估软组织损伤程度GustiloandAnderson分类评估开放性骨折筋膜室综合症预兆：剧痛、一二趾间皮肤感觉改变和足趾背伸无力确诊：足趾被动牵拉痛、屈趾无力、跖侧皮肤感觉减退14术前评估TescherneandGotzen分类评估软GustiloandAndersonI型：皮肤创口小于1cm

清洁骨折不粉碎Ⅱ型：皮肤创口大于1cm

软组织损伤不广泛没有皮肤撕脱Ⅲ型：高能量损伤累及广泛软组织损伤严重挤压伤或有需修复的血管损伤或有严重污染，包括农田损伤或骨折粉碎、节段型骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小15GustiloandAndersonI型：皮肤创口小于检查X线检查：胫骨全长正侧位、踝关节正侧位、足正侧位和斜位。CT检查：明确骨折块位置16检查X线检查：胫骨全长正侧位、踝关节正侧位、足正侧位和斜位。早期处理三个原则：骨折复位、恢复长度（石膏、外固定架、跟骨牵引）踝关节制动（中立位）下肢适当抬高17早期处理三个原则：17开放性骨折文献表明：开放性骨折经过清创后和闭合性骨折术后感染率无明显差异，因此踝关节开放性骨折并不一定是切开复位内固定的禁忌症。18开放性骨折文献表明：开放性骨折经过清创后和闭合性骨折术后感染治疗保守：牵引、石膏手术治疗：ORIF、外固定架、联合关节融合(关节面广泛粉碎骨折和距骨严重损伤)、截肢踝关节镜（补充治疗）19治疗保守：牵引、石膏19手术治疗适应症开放骨折筋膜室综合症关节面台阶大于2mm任何一平面成角大于10°注意：对于骨折成角大于5°，预后较差20手术治疗适应症开放骨折20手术时机早期肿胀：骨折血肿、肢体短缩。8~12h后间质水肿，此时并发症较多。21手术时机早期肿胀：骨折血肿、肢体短缩。8~12h后间质水肿，水疱伤后6~8h发生率29.4%，最高类型：澄清水疱-表皮与真皮部分分离血性水疱-表皮与真皮完全分离水疱上皮化（4~21d）后才可切开手术22水疱伤后6~8h22ORIF有移位的大骨折块、轻度粉碎且没有向骨干延伸的低能量骨折开放骨折和Ⅲ型骨折（C3型）慎用钢板23ORIF有移位的大骨折块、轻度粉碎且没有向骨干延伸的低能量骨手术原则固定腓骨恢复肢体长度、维持对线解剖复位关节面复位重点、影响预后植骨（80%需要植骨，推荐自体髂骨移植）内侧置放钢板24手术原则固定腓骨恢复肢体长Waddell复位步骤恢复腓骨长度前踝切开外固定架撑开踝关节复位外侧关节和干骺端骨块复位踝关节中央骨块植骨支撑恢复内侧柱内侧支撑接骨板早期功能锻炼延期负重25Waddell复位步骤恢复腓骨长度25AO推荐的标准程序腓骨重建（4~5孔管状接骨板）胫骨关节面重建自体松质骨植骨和胫骨支持接骨板伴有严重软组织损伤及开放骨折的患者一期：临时跨关节外固定（胫骨到距骨/跟骨）腓骨重建和跨关节外固定腓骨重建和混合型环式外固定克氏针/空心螺钉和外固定结合二期：完成切开复位内固定26AO推荐的标准程序腓骨重建（4~5孔管状接骨板）26手术入路后外侧切口及前内侧切口，间距不小于7cm。前内侧切口：胫前肌腱内侧，到距舟关节止血带少于1h,复位关节面时使用。27手术入路后外侧切口及前内侧切口，间距不小于7cm。27要点皮桥7cm内侧切口不做皮下分离、直接到骨膜下分离。皮肤表面切口和最深部一致胫骨内侧尽量选用薄钢板，防止软组织并发症钢板尽量避免直接位于切口下方28要点皮桥7cm28外固定加有限内固定Bonar等报道21例ⅡⅢ型骨折，无感染发生，其中1/3开放性骨折并发症主要有：针道及深部感染、复位丢失、不愈合29外固定加有限内固定Bonar等报道21例ⅡⅢ型骨折，无感染发外固定和腓骨钢板固定外固定作为最终治疗方法时腓骨是否固定争议优点：增加力学稳定，便于前外侧关节骨折块的复位和恢复胫骨长度和力线缺点：增加手术时间，可能出现感染及取出内固定，限制外固定架动力加压功能，导致延迟愈合或内翻畸形愈合30外固定和腓骨钢板固定外固定作为最终治疗方法时腓骨是否固定争议外固定架缺点：针道感染、松动，复位不佳优点：操作简单、理论并发症低、开放性骨折及向骨干延续的骨折尤其适合跨关节半针外架无明显证据表明可改善总体功能31外固定架缺点：针道感染、松动，复位不佳31323233333434B型:钢板螺钉固定35B型:钢板螺钉固定353636伴有骨干骨折C2型空心钉内固定加外固定架37伴有骨干骨折C2型空心钉内固定加外固定架37伴有骨干骨折的C3型关节面有限切开内固定复合外固定架38伴有骨干骨折的C3型关节面有限切开内固定复合外固定架38严重粉碎的C3型骨折，超关节外固定固定39严重粉碎的C3型骨折，超关节外固定固定394040414142424343444445454646术后治疗对踝关节及足趾进行主动、被动背伸与屈曲活动，可用踝关节CPM功能锻炼，根据骨折的复查X线情况决定患者的负重时间。47术后治疗对踝关节及足趾进行主动、被动背伸与并发症早期：皮肤坏死、伤口裂开、感染、钢板外露等晚期：骨折延期愈合、骨不连、慢性骨髓炎关节僵硬、创伤性关节炎等

48并发症早期：皮肤坏死、伤口裂开、感染、钢板48失误正确的术前计划、术中未坚持不正确的重建导致畸形、不愈合、骨关节炎创伤后手术太早创面愈合问题(皮肤坏死及感染)腓骨未解剖复位畸形(内外翻)，阻挡胫骨复位持续的骨折关节内移位(间隙、台阶)创伤性关节炎胫骨前外侧关键骨块未解剖复位和固定踝穴扩大、创伤后关节炎干骺端骨缺损未充分植骨关节面二期塌陷，延迟愈合部分或全部负重过早，不配合内置物松动、固定失败、畸形愈合或不愈合49失误正确的术前计划、术中未坚持不正确的重建导致畸形、不防止并发症的最好方法是仔细的术前计划，把握正确的手术时机及术中对软组织和骨的微创操作。50防止并发症的最好方法是仔细的术前计划，把握正确的手术时机及术总结对Pilon骨折的治疗应采用“个性化”原则，根据骨折类型、软组织损伤程度和受伤时间的不同选择不同的手术方式和手术时机。准确判断伤情、软组织及骨血运的保护是治疗的关键。规范的清创、合理应用抗生素、骨折良好的复位、酌情植骨，适时的功能锻炼，可以减少并发症的发生。51总结对Pilon骨折的治疗应采用“个性化”原则，谢谢52谢谢52Pilon骨折安医大附属巢湖医院53Pilon骨折安医大附属巢湖医院11911年法国放射科医师Deston使用Pilon描述胫骨干骺端骨折，类似杵桕。Bonin用Plafond（屋顶，穹窿）描述胫骨远端关节面水平部，丰富了该骨折的内容。1950年AlbinLambotte对这种骨折首次切开复位内固定。典型的Pilon骨折指累及关节面的干骺端骨折，伴有不同程度的嵌压。541911年法国放射科医师Deston使用Pilon描述胫骨干Pilon骨折是一种高能量损伤，30%~50%合并其他骨折或脏器损伤，10%~30%为开放性骨折，伴有皮肤脱套和破损，比较容易出现并发症Pilon骨折占胫骨骨折的3%~10%，占下肢骨折的1%55Pilon骨折是一种高能量损伤，30%~50%合并其他骨折或564575586损伤机制踝关节位置与骨折类型关系59损伤机制踝关节位置与骨折类型关系7暴力方式轴向压缩暴力：高能量损伤，软骨严重损伤，即使解剖复位预后仍不佳侧方剪切或旋转暴力：低能量损伤60暴力方式轴向压缩暴力：高能量损伤，软骨严重损伤，即使解剖复位分类AO分类法

A：关节外骨折

B：部分关节内骨折

C：完全关节内骨折伴有干骺端骨干分离

C1关节和干骺端无粉碎或压缩

C2伴有上关节面干骺端压缩

C3干骺端压缩，同时关节面粉碎、压缩61分类AO分类法96210Ruedi-Allgower

I型胫骨远端裂纹骨折，关节面无明显移位63Ruedi-Allgower

I型胫骨远端裂纹骨折，关节Ⅱ型关节骨折线发生明显移位，关节面无压缩64Ⅱ型关节骨折线发生明显移位，关节面无压缩12Ⅲ型严重胫骨远端关节面和干骺端粉碎压缩骨折65Ⅲ型严重胫骨远端关节面和干骺端粉碎压缩骨折13术前评估TescherneandGotzen分类评估软组织损伤程度GustiloandAnderson分类评估开放性骨折筋膜室综合症预兆：剧痛、一二趾间皮肤感觉改变和足趾背伸无力确诊：足趾被动牵拉痛、屈趾无力、跖侧皮肤感觉减退66术前评估TescherneandGotzen分类评估软GustiloandAndersonI型：皮肤创口小于1cm

清洁骨折不粉碎Ⅱ型：皮肤创口大于1cm

软组织损伤不广泛没有皮肤撕脱Ⅲ型：高能量损伤累及广泛软组织损伤严重挤压伤或有需修复的血管损伤或有严重污染，包括农田损伤或骨折粉碎、节段型骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小67GustiloandAndersonI型：皮肤创口小于检查X线检查：胫骨全长正侧位、踝关节正侧位、足正侧位和斜位。CT检查：明确骨折块位置68检查X线检查：胫骨全长正侧位、踝关节正侧位、足正侧位和斜位。早期处理三个原则：骨折复位、恢复长度（石膏、外固定架、跟骨牵引）踝关节制动（中立位）下肢适当抬高69早期处理三个原则：17开放性骨折文献表明：开放性骨折经过清创后和闭合性骨折术后感染率无明显差异，因此踝关节开放性骨折并不一定是切开复位内固定的禁忌症。70开放性骨折文献表明：开放性骨折经过清创后和闭合性骨折术后感染治疗保守：牵引、石膏手术治疗：ORIF、外固定架、联合关节融合(关节面广泛粉碎骨折和距骨严重损伤)、截肢踝关节镜（补充治疗）71治疗保守：牵引、石膏19手术治疗适应症开放骨折筋膜室综合症关节面台阶大于2mm任何一平面成角大于10°注意：对于骨折成角大于5°，预后较差72手术治疗适应症开放骨折20手术时机早期肿胀：骨折血肿、肢体短缩。8~12h后间质水肿，此时并发症较多。73手术时机早期肿胀：骨折血肿、肢体短缩。8~12h后间质水肿，水疱伤后6~8h发生率29.4%，最高类型：澄清水疱-表皮与真皮部分分离血性水疱-表皮与真皮完全分离水疱上皮化（4~21d）后才可切开手术74水疱伤后6~8h22ORIF有移位的大骨折块、轻度粉碎且没有向骨干延伸的低能量骨折开放骨折和Ⅲ型骨折（C3型）慎用钢板75ORIF有移位的大骨折块、轻度粉碎且没有向骨干延伸的低能量骨手术原则固定腓骨恢复肢体长度、维持对线解剖复位关节面复位重点、影响预后植骨（80%需要植骨，推荐自体髂骨移植）内侧置放钢板76手术原则固定腓骨恢复肢体长Waddell复位步骤恢复腓骨长度前踝切开外固定架撑开踝关节复位外侧关节和干骺端骨块复位踝关节中央骨块植骨支撑恢复内侧柱内侧支撑接骨板早期功能锻炼延期负重77Waddell复位步骤恢复腓骨长度25AO推荐的标准程序腓骨重建（4~5孔管状接骨板）胫骨关节面重建自体松质骨植骨和胫骨支持接骨板伴有严重软组织损伤及开放骨折的患者一期：临时跨关节外固定（胫骨到距骨/跟骨）腓骨重建和跨关节外固定腓骨重建和混合型环式外固定克氏针/空心螺钉和外固定结合二期：完成切开复位内固定78AO推荐的标准程序腓骨重建（4~5孔管状接骨板）26手术入路后外侧切口及前内侧切口，间距不小于7cm。前内侧切口：胫前肌腱内侧，到距舟关节止血带少于1h,复位关节面时使用。79手术入路后外侧切口及前内侧切口，间距不小于7cm。27要点皮桥7cm内侧切口不做皮下分离、直接到骨膜下分离。皮肤表面切口和最深部一致胫骨内侧尽量选用薄钢板，防止软组织并发症钢板尽量避免直接位于切口下方80要点皮桥7cm28外固定加有限内固定Bonar等报道21例ⅡⅢ型骨折，无感染发生，其中1/3开放性骨折并发症主要有：针道及深部感染、复位丢失、不愈合81外固定加有限内固定Bonar等报道21例ⅡⅢ型骨折，无感染发外固定和腓骨钢板固定外固定作为最终治疗方法时腓骨是否固定争议优点：增加力学稳定，便于前外侧关节骨折块的复位和恢复胫骨长度和力线缺点：增加手术时间，可能出现感染及取出内固定，限制外固定架动力加压功能，导致延迟愈合或内翻畸形愈合82外固定和腓骨钢板固定外固定作为最终治疗方法时腓骨是否固定争议外固定架缺点：针道感染、松动，复位不佳优点：操作简单、理论并发症低、开放性骨折及向骨干延续的骨折尤其适合跨关节半针外架无明显证据表明可改善总体功能83外固定架缺点：针道感染、松动，复位不佳31843285338634B型:钢板螺钉固定87B型:钢板螺钉固定358836伴有骨干骨折C2型空心钉内固定加外固定架89伴有骨干骨折C2型空心钉内固定加外固定架37伴有骨干骨折的C3型关节面有限切开内固定复合外固定架90伴有骨干骨折的C3型关节面有限切开内固定复合外固定架38严重粉碎的C3型骨折，超关节外固定固定91严重粉碎的C3型骨折，超关节外固定固定399240934194429543964497459846术后治疗对踝关节及足趾进