中枢神经系统感染案例分析课件

中枢神经系统感染疾病

病例分析神经内一科

冯复利1中枢神经系统感染疾病

病例分析单纯疱疹性脑炎

女，56岁，主因“头痛10天、缄默不语3天”入院。查体：神清，缄默不语，查体不配合。颈强，掌颌反射、吸吮发射阳性，病理反射阳性。查脑脊液：符合病毒感染脑脊液改变。头MRI：双侧颞叶，额叶可见异常信号。给予脱水降颅压、抗病毒等治疗后患者病情好转，遗留精神症状。2单纯疱疹性脑炎

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33化脓性脑膜炎病历1患者，55岁，男性，于6小时前突然出现神志不清，烦躁不安，不能言语，不认识身边的人，不能自行下床行走，无恶心及呕吐，无抽搐及昏迷，无大小二便失禁，无肢体活动障碍。查体：T37.8℃、P102次/分、R24次/分、BP140/100mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈强直。右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性。入院后急诊行头颅CT检查：未见明显异常。印象诊断考虑颅内感染性疾病可能，但无法确定是何种感染。由于无直系亲属在场，陪护人员（系患者工友）拒绝签署腰椎穿刺检查同意书，故无法行腰椎穿刺检查。4化脓性脑膜炎病历14第二天，患者昏迷程度加深，再次行头颅CT检查示：双侧侧脑室下角稍示扩张，提示轻度脑积水，建议MRI及增强检查排除脑膜炎病变。胸部CT示：两肺感染（考虑为吸入性肺炎）。为明确诊断行全院会诊。结论：仍考虑脑炎可能，但无法定性，必要时考虑经医务科及相关领导签字，行腰椎穿刺。但就在会诊结束，与陪护人员谈话时，患者呼吸骤停，紧急给予气管插管，辅助人工呼吸，半小时后患者逐渐恢复自主呼吸，但未再敢行腰椎穿刺检查。55第三天，患者亲属到院签字后行腰椎穿刺检查，脑脊液呈乳白色浑浊样，压力70mmH2O（估计与穿刺针较细有一定关系），检查结果示：淡红色，混浊，无凝块，镜检白细胞：19.7×109/L，分类以中性粒细胞为主，墨汁染色未见隐球菌，革兰氏染色未见真菌，抗酸染色未见抗酸杆菌。糖2.96mmol/L，氯化物113.21mmol/L，腺苷脱氨酶0.4U/L，蛋白2992.8Mg/L。诊断为：化脓性脑膜炎。给予青霉素+头孢他啶抗感染，青霉素鞘内注射治疗。第四天，患者神志有所恢复，刺激有反应。第五天，患者神志清楚，能开口说话及进流质饮食。治疗20天后出院该例患者发病急，病史不详，无典型的发热，头痛，呕吐，颈强直等典型症状，早期无法完善腰椎穿刺检查，使疾病不能尽早定性，是该例患者诊疗中的难点。6第三天，患者亲属到院签字后行腰椎穿刺检查，脑脊液呈乳白色浑浊

病历2患者男性，50多岁，因发热3天首诊于发热门诊。患者一周前至大连游玩，3天前受凉后出现发热，T38度左右，咽部不适，轻咳，无咯痰，无明显头痛，伴有乏力，无恶心、呕吐，无腹泻。自服感冒药无好转。查体咽红，双扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，无干湿罗音。化验血常规白细胞总数正常，中性粒比80多，胸片未见明显异常，考虑上呼吸道感染，转内科急诊输液治疗。患者在静点左氧氟沙星时突然出现嗜睡，不语，无口角歪斜及流涎，无肢体活动异常，无二便失禁。

化脓性脑膜炎7病历2化脓性脑膜炎7当时值班医生考虑药物副作用，予以停用，化验血糖、电解质均正常。我接班后看病人，仍嗜睡，呼之能醒，但不语，四肢对疼痛刺激有反应，可下地上厕所，无恶心呕吐。追问病史，家属诉犯病时左氧仅静点了约20ml，故考虑喹诺酮药物致精神异常可能性不大，给以行头颅CT检查，未见异常。做完检查后，患者意识略有好转，对问题能简单回应，发音基本正常。问其是否头痛，点头。无明显恶心呕吐、结合患者有发热，头痛，意识障碍，考虑中枢神经系统感染不能除外，行腰穿检查，脑脊液化验提示细菌性感染。继续给以头孢曲松治疗，病情逐渐好转。8当时值班医生考虑药物副作用，予以停用，化验血糖、电解质均正常从这两个病例看，发热、意识障碍的患者一定要想到中枢神经系统感染的可能，尽早完成腰穿，并选择易通过血脑屏障的抗菌素。9从这两个病例看，发热、意识障碍的患者一定要想到中枢神经系统感病毒性脑膜炎误诊为结核性脑膜炎一例病例介绍患者吴某，女，33岁。主诉一周前无明显诱因出现轻度头痛症状，位于左侧，针刺状，非波动性，不伴有头昏，无恶心呕吐，伴发热，体温波动在37.5℃到39.4℃之间，偶有畏寒，无寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛及全身肌肉酸痛等症状，于2013年4月6日在当地村诊所肌注退热药物治疗，症状无好转，遂静点“利巴韦林、清开灵、甘露醇”治疗3天，症状仍无好转。就诊于当地医院，诊断“病毒性脑膜炎（病脑）”给予“更昔洛韦”抗病毒治疗，后行胸部CT检查诊断两肺感染；胸片示：两肺下叶背段及后基底段可见结节状及磨玻璃状阴影；行腰椎穿刺术检查，测颅压210mmH2O（静点甘露醇后），脑脊液生化示：蛋白1.40g/L，葡萄糖及氯化物正常。脑脊液常规：淡黄色，透明，白细胞数290×106/L，考虑“结核性脑膜炎（结脑）”可能性大，遂转入某医院进一步治疗。入院后会诊仍考虑结脑，10病毒性脑膜炎误诊为结核性脑膜炎一例病例介绍10抗结核治疗1日后，4月15日脑脊液细胞学：淋巴细胞67%，单核细胞4%，激活单核细胞24%，嗜中性粒细胞4%，嗜酸性粒细胞1%。综合症状、用药情况和检查结果检验科支持病脑，4月20日脑脊液细胞学：淋巴细胞80%，单核细胞2%，激活单核细胞14%，嗜中性粒细胞1%，嗜酸性粒细胞1%，浆细胞1%，4月24日脑脊液细胞学：淋巴细胞98%，单核细胞1%，激活单核细胞1%，患者痊愈出院。11抗结核治疗1日后，4月15日脑脊液细胞学：淋巴细胞67%，单2、讨论不典型的病脑和结脑根据临床症状和检查结果不易鉴别。此患者起病急，脑膜刺激征不明显，从这点看符合病脑，但是没有典型的病脑的上呼吸道感染病史或腹泻等症状。结脑虽然多起病缓慢，但是急性起病者也有，不能单纯从起病急单方面排除结脑。一般单纯的病脑没有胸部影像学改变，但是胸部CT检查诊断两肺感染，此时一定要警惕病毒性肺炎合并病脑，注意鉴别肺结核和病毒性肺炎影像学差异。从脑脊液压力、常规和生化来说，检查前已经在下级医院用药几日，掩盖了许多真相，难以有明显的鉴别点。综合该患者的疾病诊断过程，胸部CT报告成了病脑误诊为结脑的转折点，所以临床医生一定要具体问题具体分析，不能单纯依靠某个报告结果就诊断疾病。122、讨论12此病例纠正误诊的关键技术是脑脊液细胞学，它能真正反应患者脑脊液细胞的免疫反应状态，根据病脑和结脑的转归规律对两者进行鉴别。病脑是自限性疾病，发病早期脑脊液细胞学可见嗜中性粒细胞增高，但是即使不治疗3-7天后消失。结脑发病早期脑脊液细胞学以嗜中性粒细胞为主，在未进行抗痨治疗的情况下嗜中性粒细胞会居高不下，即使应用有效的抗结核药物以后，至少在20天以后才会大大减少。13此病例纠正误诊的关键技术是脑脊液细胞学，它能真正反应患者脑脊此患者第一次脑脊液细胞学嗜中性粒细胞4%，激活单核细胞24%，从嗜中性粒细胞的比例来看，假如是结脑，用抗痨药物才1日是不会有这样的效果的，除此之外，激活单核细胞大量出现是病情将要迅速好转的征兆，它有非常强大的吞噬能力，一般其达到30%，脑脊液白细胞总数在3日内会急剧降低，这就说明前面的抗病毒治疗是有效的，所以支持病脑的诊断。不出所料，按病脑治疗，患者病情迅速好转，7日后痊愈出院。所以，脑脊液细胞学技术在各种脑膜炎的鉴别诊断中具有举足轻重的作用，是很多其它方法所无法比拟的，希望多级医院加强对此技术的研究及应用，最大限度的减少误诊率的发生，提高医疗质量。14此患者第一次脑脊液细胞学嗜中性粒细胞4%，激活单核细胞24%病例资料患者34岁已婚女性，个体户，汉族，入院前4天无明显诱因出现发热，最高体温39.0℃，伴头部持续性胀痛，曾呕吐胃内容物1次，非喷射性，无流涕、咳嗽、咳痰、无腹痛、腹泻及泌尿系症状。入院前曾因血常规：白细胞10.45×109/L，中性粒细胞比例74.3%；C-反应蛋白（CRP）0.9mg/L，诊断「上呼吸道感染」，予头孢类、左氧氟沙星等抗感染治疗，症状未改善。既往体健，否认不良嗜好，有卡介苗接种史，否认结核病史及密切接触史。入院查体：体温37.3℃，心率82次/分，呼吸19次/分，血压110/72mmHg。神志清，精神欠佳，急性病容。神经系统：颈抵抗，布氏征（+），克氏征（-），记忆力、计算力、定向力无异常，病理征（-）。余查体正常。初步诊断：颅内感染：细菌性脑膜炎？。不典型结核性脑膜炎1例15病例资料不典型结核性脑膜炎1例15

入院后腰椎穿刺：脑脊液清亮，压力为185mmH2O，脑脊液常规：有核细胞计数160.0个/μl，淋巴细胞比例85.0%，中性粒细胞比例12.0%，单核细胞比例3.0%，红细胞计数80.0个/μl，潘氏试验（+）；脑脊液生化：蛋白质定量302.6mg/dL，葡萄糖定量1.99mmol/L，乳酸脱氢酶28U/L，氯化物116.2mmol/L；墨汁染色未找到新型隐球菌；抗酸染色未找到抗酸杆菌。肺部CT平扫：两侧胸膜反应；头颅CT平扫未见明显异常；血糖、结核抗体、肝肾功能、肿瘤标志物等检查未见明显异常。

16入院后腰椎穿刺：脑脊液清亮，压力为185mmH

患者外周血白细胞升高，脑脊液有核细胞数和蛋白质升高、葡萄糖降低，无前驱上呼吸道感染病史，考虑细菌性脑膜炎可能性大，予头孢曲松针（2g，1次/d）抗感染治疗。治疗4d后患者发热、头痛症状无缓解，遂加用阿昔洛韦针（500mg，1次/8h）抗病毒治疗，患者病情进展，1717

于入院第7天出现嗜睡、双下肢肌力下降及排尿困难，复查头颅MR增强：双侧脑膜线样强化，考虑脑膜感染；胸腰段脊柱MR平扫未见明显异常。虽PPD试验和脑脊液结核-DNA均（-），但抗感染联合抗病毒无效，考虑结核性脑膜炎可能性大。故停用头孢曲松和阿昔洛韦，予异烟肼针（0.3g，1次/d）、利福平胶囊（600mg，1次/d）、吡嗪酰胺片（750mg，1次/12h）、链霉素针（75万U，1次/d）诊断性抗结核治疗。入院第8天复查腰椎穿刺，测压力为145mmH2O，脑脊液常规：有核细胞计数260.0个/μl；脑脊液生化：蛋白质定量228.4mg/dl，葡萄糖定量2.26mmol/L，乳酸脱氢酶146U/L，氯化物114.4mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）11U/L；血清ADA24U/L。患者ADA升高，支持结核性脑膜炎诊断。18于入院第7天出现嗜睡、双下肢肌力下降及排尿困难，

患者意识障碍逐渐加重，入院第9天开始出现浅昏迷伴咳痰无力、呼吸急促，考虑并发肺部感染，予美罗培南针（2g，1次/8h）抗感染治疗。入院第11天复查肺部CT平扫：右肺炎性改变，部分不张。复查腰椎穿刺，测压力为145mmH2O，压颈试验（+），脑脊液常规：有核细胞计数550.0个/μl，淋巴细胞比例84.0%；脑脊液生化：蛋白质定量144.5mg/dl，葡萄糖定量0.60mmol/L，乳酸脱氢酶143U/L，氯化物114.8mmol/L，ADA12U/L；墨汁染色未找到新型隐球菌；抗酸染色未找到抗酸杆菌。19患者意识障碍逐渐加重，入院第9天开始出现浅昏迷

入院第12天患者因呼吸衰竭行气管插管后转入重症监护室，继续原方案抗结核和抗感染治疗，并加用氟康唑针（0.4g，1次/d）抗真菌、阿昔洛韦针（500mg，1次/8h）抗病毒治疗。第13天复查腰椎穿刺，测压力为122mmH2O，脑脊液常规：有核细胞计数250.0个/μl，淋巴细胞比例89.0%；脑脊液生化：蛋白质定量94.5mg/dl，葡萄糖定量3.19mmol/L，乳酸脱氢酶98U/L，氯化物122.0mmol/L，ADA8U/L；结核-DNA阴性（-）；墨汁染色未找到新型隐球菌；抗酸染色未找到抗酸杆菌。20入院第12天患者因呼吸衰竭行气管插管后转入重症

入院第18天患者结核感染T细胞斑点试验（T-spot）阴性（-）；遂于第二日调整抗结核方案为异烟肼针（0.6g，1次/d）、利福平胶囊（600mg，1次/d）、吡嗪酰胺片（750mg，1次/12h）、乙胺丁醇片（750mg，1次/d），抗生素降阶梯为头孢哌酮/舒巴坦针（3g，1次/12h），并加用地塞米松针（5mg，1次/d）。第20天患者病情好转，拔管脱机后转入普通病房，继续原方案抗结核、抗感染和抗真菌治疗，患者仍有发热、嗜睡，四肢肌力下降、感觉减退等症状。第25天患者体温恢复正常，四肢肌力及感觉逐渐恢复，诊断性抗结核治疗有效，患者结核性脑膜炎诊断成立，于入院后第29天好转出院。随访至今10月无复发。21入院第18天患者结核感染T细胞斑点试验（T

本病例诊断治疗过程曲折，患者急性起病，无结核病史及密切接触史，无相关结核感染高危因素，而且T-spot、脑脊液结核-DNA、涂片抗酸染色等相对特异性实验室检查均阴性，影响了早期诊断。但仔细分析亦能发现结核性脑膜炎的依据，比如脑脊液蛋白质含量升高明显、细胞数增多以淋巴细胞为主、ADA升高。鉴于结核性脑膜炎的严重危害、早期诊断困难，当细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎等其他病原体所致感染依据不足时，需高度怀疑结核性脑膜炎，可综合运用以上各评价指标进行鉴别诊断，尽早进行诊断性抗结核治疗。本例患者经2周多抗结核治疗后明显好转，提示早期、足量抗结核及激素的使用可明显改善预后。22本病例诊断治疗过程曲折，患者急性起病，无结核

患者，男，47岁，已婚，农民。因反复头痛、咳嗽、间歇低热2个月、加重伴呕吐１周就诊。自诉２个月前渐出现头痛，为整个头部头皮跳痛，伴后颈部灼热胀痛感，服感冒药后缓解，头痛与体位无明显关系，伴有咳嗽、咳痰、低热，体温最高为38.8℃。间有恶心、呕吐，颈部僵硬，活动不灵，近１周头痛、呕吐逐渐加剧，进食差，体重明显减轻。患者１个月前曾因咳嗽、咳痰、低热在外院诊治，肺部CT发现右上肺占位性病变，周围型肺癌可能性大，伴纵隔、右肺门淋巴结转移，右肺上叶前段、中叶阻塞性肺炎。考虑为肺癌并行肺癌根治术。隐球菌性脑膜炎误诊1例23患者，男，47岁，已婚，农民。因反复头痛术后病理报告为炎性假瘤。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，在广东打工10余年，从事电焊工作，无不良嗜好，否认养鸽史，否认冶游史。查体：四测正常，急性病容，形体消瘦，精神差，浅表淋巴结未扪及，心、腹（－），右腋中线附近弧形纵向手术切口，愈合好。神志清楚、语言流利，脑神经检查正常，颈抗３横指，克氏征、布氏征（－），其余神经系统查体无异常。入院诊断：肺结核合并结核性脑膜炎？肺癌合并癌性脑膜病？24术后病理报告为炎性假瘤。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，在

入院后查头部MRI示颅内多发腔梗。腰穿：压力400mmH2O,细胞总数245×10^6/L，白细胞225×10^6/L，蛋白质0.89g/L，葡萄糖2.0mmol/L，氯化物108.6mmol/L，墨汁染色发现隐球菌。诊断：隐球菌性脑膜炎。予两性霉素B、氟康唑抗真菌及其他支持治疗，并用两性霉素B鞘内注射２次／周，期间多次腰穿，均发现隐球菌本例患者临床表现为反复头痛、咳嗽、发热，肺部CT发现右上肺占位性病变并行手术治疗，故入院时考虑肺结核合并结核性脑膜炎或肺癌合并癌性脑膜病。但入院后腰穿脑脊液检查发现隐球菌，结合患者肺部手术史，重新阅外院病理切片后认为肺部炎性假瘤为隐球菌肺炎表现。25入院后查头部MRI示颅内多发腔梗。腰穿：隐球菌肺炎的病理学特征：早期为胶样病变；晚期为肉芽肿形成及纤维结缔组织病灶，病变沿支气管分布，大小不等、形状不规则、灰白色半透明、质地坚韧的病灶，肉眼标本与肺癌不易鉴别。病变类型与患者免疫状态有关，免疫功能正常者常形成非干酪性肉芽肿性病变，在巨噬细胞和多核巨细胞胞浆内含有被吞噬的隐球菌；而免疫功能低下者则不易见到肉芽肿。相反，在肺泡腔内充满隐球菌孢子，病灶内有较多的黏液性物质，即胶样病灶，缺乏炎细胞浸润，这种胶样病灶在肉眼上与肺黏液性肿瘤几乎不能区别。隐球菌在HE染色标本中无色或稍呈红色，不易识别。26隐球菌肺炎的病理学特征：早期为胶样病变；晚期为肉芽肿形成及纤

本例为一例误诊为肺癌的隐球菌肺炎、隐球菌脑膜炎。误诊原因主要为：患者有反复头痛、咳嗽、间歇低热、呕吐，伴脑膜刺激症状但被忽视，诊治过程被肺部CT结果误导，同时病理诊断上未能识别。因此，肺部病变合并颅内病变时除应考虑肺癌脑转移、结核等常见疾病外，不要忘记隐球菌感染的可能。27本例为一例误诊为肺癌的隐球菌肺炎、隐球菌脑膜炎。误神经梅毒病例1男性，40岁，因“双下肢麻木无力2个月”于2010年12月1日入院。现病史：患者自诉2个月前无明显诱因下出现双下肢髋部以下麻木、收紧感，伴软困无力，但仍可缓慢行走，行走欠平稳，无头昏头痛，无视物模糊，无视物旋转，无肌肉跳动，无肢体抽搐，无肌肉及关节疼痛，无胸背部疼痛，无胸闷呕吐，无发热恶寒，无饮水呛咳，无二便失禁。病后到当地医院就诊，具体诊治经过不详，病情无好转。2个月来上症进行性加重，今日为求系统诊治来我院就诊。既往史：病前无感染及疫苗接种史。否认有高血压、冠心病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术史、中毒史及输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：货车司机。长期吸烟史。体格检查：内科无特殊。28神经梅毒病例128专科检查：神志清，言语流利，定向力、理解力、计算力、记忆力正常；颈软，无抵抗；眼球运动自如，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射存在。无肌肉萎缩及肌束颤动，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力V-级，肌张力正常。双髋部以下痛触觉、深感觉减退，腱反射双上肢对称存在，双下肢对称减弱，双侧跖反射未引出，病理反射未引出。克、布氏征（-）。闭目难立征阳性。29专科检查：神志清，言语流利，定向力、理解力、计算力、记忆力正辅助检查：脑脊液压力、常规正常，脑脊液生化：氯(Cl)113.0mmol/L，脑脊液蛋白0.92g/l，脑脊液涂片见较多淋巴细胞，少量退变细胞，未找到幼稚细胞。血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、C反应蛋白、甲状腺功能均正常。肌电图F波：胫神经F波出现率减低（40%），右侧胫神经F波出现率正常（100%），潜伏期延长（左侧54.72ms,右侧54.30ms)；双侧腓总神经F波出现率减低（左侧10%，右侧50%）,潜伏期延长(左侧53.20ms,右侧53.69ms)。提示：神经性受损。神经传导速度正常。双下肢胫神经体感诱发电位(SEP)：双侧胫神经P40潜伏期未见延迟,两侧胫神经P40潜伏期差正常范围；双侧胫神经P40波幅减低。提示：异常SEP。心电、胸片正常。请讨论诊断，定位、定性？30辅助检查：脑脊液压力、常规正常，脑脊液生化：氯(Cl)11331313232化验检查：脑MRI及胸椎MRI未见异常，腰椎MRI横断位T2可见类圆形高信号，位于髓内中央。腰穿示蛋白高，有淋巴细胞和少数退变细胞。EMG示神经根受损表现，SEP有感觉传导通路异常。定位诊断：L1及以下脊髓及其神经根损害；定性诊断：慢性起病，无根性疼痛，无二便障碍，蛋白高，有淋巴细胞，但无发烧33化验检查：脑MRI及胸椎MRI未见异常，腰椎MRI横断位T2病例264岁的女性患者，主要以进行性的认知功能下降几个月。病情逐渐加重，并开始影响日常生活（如开车等）。既往没有神经疾病及精神病史。入院表现：入院时表现出对人和事物的警惕，言语速度慢。查体：注意力下降，短期记忆力严重受损。颅神经阴性，双侧瞳孔光反射正常，运动、感觉、共济查体未见异常，双侧减反射等称引出，步态缓慢但无共济失调表现。romberg征（-）。脑脊液结果：蛋白升高104mg/dL，细胞数升高白细胞28/mm3、淋巴细胞占88%，糖95mg/dL。CRP和血沉和轻度升高，分别为5.3mg/L和25mm/hr。影像学资料如下：34病例264岁的女性患者，主要以进行性的认知功能下降几个月。病353536363737脑脊液(梅毒螺旋体凝集试验)TPHA和RPR（快速血浆抗体试验）（1:64）都是阳性的，于是诊断成立。有几个常见的鉴别诊断：副肿瘤脑炎、病毒性脑炎最后：神经梅毒是一个伟大的模仿者，影像学特征也不典型，提醒大家警惕！38脑脊液(梅毒螺旋体凝集试验)TPHA和RPR（快速血浆抗体

脑囊虫病一例典型脑囊虫病病例。患者男性，22岁，主因“头疼10余天”入院。10天前无明显诱因下出现头疼，伴恶心，呈发作性，无呕吐，无发热抽搐，无偏瘫及意识丧失。1天前曾出现视物不清，今好转。既往体健。查体：神清，双眼混合性眼震，余（—）。辅助检查如下所示：39脑囊虫病一例典型脑囊虫病病例。39头颅CT:多发性低密度灶。40头颅CT:多发性低密度灶。40增强CT：小脑大脑多发结节状，环状高密度强化影。41增强CT：小脑大脑多发结节状，环状高密度强化影。41424243434444谢谢45谢谢45中枢神经系统感染疾病

病例分析神经内一科

冯复利46中枢神经系统感染疾病

病例分析单纯疱疹性脑炎

女，56岁，主因“头痛10天、缄默不语3天”入院。查体：神清，缄默不语，查体不配合。颈强，掌颌反射、吸吮发射阳性，病理反射阳性。查脑脊液：符合病毒感染脑脊液改变。头MRI：双侧颞叶，额叶可见异常信号。给予脱水降颅压、抗病毒等治疗后患者病情好转，遗留精神症状。47单纯疱疹性脑炎

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483化脓性脑膜炎病历1患者，55岁，男性，于6小时前突然出现神志不清，烦躁不安，不能言语，不认识身边的人，不能自行下床行走，无恶心及呕吐，无抽搐及昏迷，无大小二便失禁，无肢体活动障碍。查体：T37.8℃、P102次/分、R24次/分、BP140/100mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈强直。右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性。入院后急诊行头颅CT检查：未见明显异常。印象诊断考虑颅内感染性疾病可能，但无法确定是何种感染。由于无直系亲属在场，陪护人员（系患者工友）拒绝签署腰椎穿刺检查同意书，故无法行腰椎穿刺检查。49化脓性脑膜炎病历14第二天，患者昏迷程度加深，再次行头颅CT检查示：双侧侧脑室下角稍示扩张，提示轻度脑积水，建议MRI及增强检查排除脑膜炎病变。胸部CT示：两肺感染（考虑为吸入性肺炎）。为明确诊断行全院会诊。结论：仍考虑脑炎可能，但无法定性，必要时考虑经医务科及相关领导签字，行腰椎穿刺。但就在会诊结束，与陪护人员谈话时，患者呼吸骤停，紧急给予气管插管，辅助人工呼吸，半小时后患者逐渐恢复自主呼吸，但未再敢行腰椎穿刺检查。505第三天，患者亲属到院签字后行腰椎穿刺检查，脑脊液呈乳白色浑浊样，压力70mmH2O（估计与穿刺针较细有一定关系），检查结果示：淡红色，混浊，无凝块，镜检白细胞：19.7×109/L，分类以中性粒细胞为主，墨汁染色未见隐球菌，革兰氏染色未见真菌，抗酸染色未见抗酸杆菌。糖2.96mmol/L，氯化物113.21mmol/L，腺苷脱氨酶0.4U/L，蛋白2992.8Mg/L。诊断为：化脓性脑膜炎。给予青霉素+头孢他啶抗感染，青霉素鞘内注射治疗。第四天，患者神志有所恢复，刺激有反应。第五天，患者神志清楚，能开口说话及进流质饮食。治疗20天后出院该例患者发病急，病史不详，无典型的发热，头痛，呕吐，颈强直等典型症状，早期无法完善腰椎穿刺检查，使疾病不能尽早定性，是该例患者诊疗中的难点。51第三天，患者亲属到院签字后行腰椎穿刺检查，脑脊液呈乳白色浑浊

病历2患者男性，50多岁，因发热3天首诊于发热门诊。患者一周前至大连游玩，3天前受凉后出现发热，T38度左右，咽部不适，轻咳，无咯痰，无明显头痛，伴有乏力，无恶心、呕吐，无腹泻。自服感冒药无好转。查体咽红，双扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，无干湿罗音。化验血常规白细胞总数正常，中性粒比80多，胸片未见明显异常，考虑上呼吸道感染，转内科急诊输液治疗。患者在静点左氧氟沙星时突然出现嗜睡，不语，无口角歪斜及流涎，无肢体活动异常，无二便失禁。

化脓性脑膜炎52病历2化脓性脑膜炎7当时值班医生考虑药物副作用，予以停用，化验血糖、电解质均正常。我接班后看病人，仍嗜睡，呼之能醒，但不语，四肢对疼痛刺激有反应，可下地上厕所，无恶心呕吐。追问病史，家属诉犯病时左氧仅静点了约20ml，故考虑喹诺酮药物致精神异常可能性不大，给以行头颅CT检查，未见异常。做完检查后，患者意识略有好转，对问题能简单回应，发音基本正常。问其是否头痛，点头。无明显恶心呕吐、结合患者有发热，头痛，意识障碍，考虑中枢神经系统感染不能除外，行腰穿检查，脑脊液化验提示细菌性感染。继续给以头孢曲松治疗，病情逐渐好转。53当时值班医生考虑药物副作用，予以停用，化验血糖、电解质均正常从这两个病例看，发热、意识障碍的患者一定要想到中枢神经系统感染的可能，尽早完成腰穿，并选择易通过血脑屏障的抗菌素。54从这两个病例看，发热、意识障碍的患者一定要想到中枢神经系统感病毒性脑膜炎误诊为结核性脑膜炎一例病例介绍患者吴某，女，33岁。主诉一周前无明显诱因出现轻度头痛症状，位于左侧，针刺状，非波动性，不伴有头昏，无恶心呕吐，伴发热，体温波动在37.5℃到39.4℃之间，偶有畏寒，无寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛及全身肌肉酸痛等症状，于2013年4月6日在当地村诊所肌注退热药物治疗，症状无好转，遂静点“利巴韦林、清开灵、甘露醇”治疗3天，症状仍无好转。就诊于当地医院，诊断“病毒性脑膜炎（病脑）”给予“更昔洛韦”抗病毒治疗，后行胸部CT检查诊断两肺感染；胸片示：两肺下叶背段及后基底段可见结节状及磨玻璃状阴影；行腰椎穿刺术检查，测颅压210mmH2O（静点甘露醇后），脑脊液生化示：蛋白1.40g/L，葡萄糖及氯化物正常。脑脊液常规：淡黄色，透明，白细胞数290×106/L，考虑“结核性脑膜炎（结脑）”可能性大，遂转入某医院进一步治疗。入院后会诊仍考虑结脑，55病毒性脑膜炎误诊为结核性脑膜炎一例病例介绍10抗结核治疗1日后，4月15日脑脊液细胞学：淋巴细胞67%，单核细胞4%，激活单核细胞24%，嗜中性粒细胞4%，嗜酸性粒细胞1%。综合症状、用药情况和检查结果检验科支持病脑，4月20日脑脊液细胞学：淋巴细胞80%，单核细胞2%，激活单核细胞14%，嗜中性粒细胞1%，嗜酸性粒细胞1%，浆细胞1%，4月24日脑脊液细胞学：淋巴细胞98%，单核细胞1%，激活单核细胞1%，患者痊愈出院。56抗结核治疗1日后，4月15日脑脊液细胞学：淋巴细胞67%，单2、讨论不典型的病脑和结脑根据临床症状和检查结果不易鉴别。此患者起病急，脑膜刺激征不明显，从这点看符合病脑，但是没有典型的病脑的上呼吸道感染病史或腹泻等症状。结脑虽然多起病缓慢，但是急性起病者也有，不能单纯从起病急单方面排除结脑。一般单纯的病脑没有胸部影像学改变，但是胸部CT检查诊断两肺感染，此时一定要警惕病毒性肺炎合并病脑，注意鉴别肺结核和病毒性肺炎影像学差异。从脑脊液压力、常规和生化来说，检查前已经在下级医院用药几日，掩盖了许多真相，难以有明显的鉴别点。综合该患者的疾病诊断过程，胸部CT报告成了病脑误诊为结脑的转折点，所以临床医生一定要具体问题具体分析，不能单纯依靠某个报告结果就诊断疾病。572、讨论12此病例纠正误诊的关键技术是脑脊液细胞学，它能真正反应患者脑脊液细胞的免疫反应状态，根据病脑和结脑的转归规律对两者进行鉴别。病脑是自限性疾病，发病早期脑脊液细胞学可见嗜中性粒细胞增高，但是即使不治疗3-7天后消失。结脑发病早期脑脊液细胞学以嗜中性粒细胞为主，在未进行抗痨治疗的情况下嗜中性粒细胞会居高不下，即使应用有效的抗结核药物以后，至少在20天以后才会大大减少。58此病例纠正误诊的关键技术是脑脊液细胞学，它能真正反应患者脑脊此患者第一次脑脊液细胞学嗜中性粒细胞4%，激活单核细胞24%，从嗜中性粒细胞的比例来看，假如是结脑，用抗痨药物才1日是不会有这样的效果的，除此之外，激活单核细胞大量出现是病情将要迅速好转的征兆，它有非常强大的吞噬能力，一般其达到30%，脑脊液白细胞总数在3日内会急剧降低，这就说明前面的抗病毒治疗是有效的，所以支持病脑的诊断。不出所料，按病脑治疗，患者病情迅速好转，7日后痊愈出院。所以，脑脊液细胞学技术在各种脑膜炎的鉴别诊断中具有举足轻重的作用，是很多其它方法所无法比拟的，希望多级医院加强对此技术的研究及应用，最大限度的减少误诊率的发生，提高医疗质量。59此患者第一次脑脊液细胞学嗜中性粒细胞4%，激活单核细胞24%病例资料患者34岁已婚女性，个体户，汉族，入院前4天无明显诱因出现发热，最高体温39.0℃，伴头部持续性胀痛，曾呕吐胃内容物1次，非喷射性，无流涕、咳嗽、咳痰、无腹痛、腹泻及泌尿系症状。入院前曾因血常规：白细胞10.45×109/L，中性粒细胞比例74.3%；C-反应蛋白（CRP）0.9mg/L，诊断「上呼吸道感染」，予头孢类、左氧氟沙星等抗感染治疗，症状未改善。既往体健，否认不良嗜好，有卡介苗接种史，否认结核病史及密切接触史。入院查体：体温37.3℃，心率82次/分，呼吸19次/分，血压110/72mmHg。神志清，精神欠佳，急性病容。神经系统：颈抵抗，布氏征（+），克氏征（-），记忆力、计算力、定向力无异常，病理征（-）。余查体正常。初步诊断：颅内感染：细菌性脑膜炎？。不典型结核性脑膜炎1例60病例资料不典型结核性脑膜炎1例15

入院后腰椎穿刺：脑脊液清亮，压力为185mmH2O，脑脊液常规：有核细胞计数160.0个/μl，淋巴细胞比例85.0%，中性粒细胞比例12.0%，单核细胞比例3.0%，红细胞计数80.0个/μl，潘氏试验（+）；脑脊液生化：蛋白质定量302.6mg/dL，葡萄糖定量1.99mmol/L，乳酸脱氢酶28U/L，氯化物116.2mmol/L；墨汁染色未找到新型隐球菌；抗酸染色未找到抗酸杆菌。肺部CT平扫：两侧胸膜反应；头颅CT平扫未见明显异常；血糖、结核抗体、肝肾功能、肿瘤标志物等检查未见明显异常。

61入院后腰椎穿刺：脑脊液清亮，压力为185mmH

患者外周血白细胞升高，脑脊液有核细胞数和蛋白质升高、葡萄糖降低，无前驱上呼吸道感染病史，考虑细菌性脑膜炎可能性大，予头孢曲松针（2g，1次/d）抗感染治疗。治疗4d后患者发热、头痛症状无缓解，遂加用阿昔洛韦针（500mg，1次/8h）抗病毒治疗，患者病情进展，6217

于入院第7天出现嗜睡、双下肢肌力下降及排尿困难，复查头颅MR增强：双侧脑膜线样强化，考虑脑膜感染；胸腰段脊柱MR平扫未见明显异常。虽PPD试验和脑脊液结核-DNA均（-），但抗感染联合抗病毒无效，考虑结核性脑膜炎可能性大。故停用头孢曲松和阿昔洛韦，予异烟肼针（0.3g，1次/d）、利福平胶囊（600mg，1次/d）、吡嗪酰胺片（750mg，1次/12h）、链霉素针（75万U，1次/d）诊断性抗结核治疗。入院第8天复查腰椎穿刺，测压力为145mmH2O，脑脊液常规：有核细胞计数260.0个/μl；脑脊液生化：蛋白质定量228.4mg/dl，葡萄糖定量2.26mmol/L，乳酸脱氢酶146U/L，氯化物114.4mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）11U/L；血清ADA24U/L。患者ADA升高，支持结核性脑膜炎诊断。63于入院第7天出现嗜睡、双下肢肌力下降及排尿困难，

患者意识障碍逐渐加重，入院第9天开始出现浅昏迷伴咳痰无力、呼吸急促，考虑并发肺部感染，予美罗培南针（2g，1次/8h）抗感染治疗。入院第11天复查肺部CT平扫：右肺炎性改变，部分不张。复查腰椎穿刺，测压力为145mmH2O，压颈试验（+），脑脊液常规：有核细胞计数550.0个/μl，淋巴细胞比例84.0%；脑脊液生化：蛋白质定量144.5mg/dl，葡萄糖定量0.60mmol/L，乳酸脱氢酶143U/L，氯化物114.8mmol/L，ADA12U/L；墨汁染色未找到新型隐球菌；抗酸染色未找到抗酸杆菌。64患者意识障碍逐渐加重，入院第9天开始出现浅昏迷

入院第12天患者因呼吸衰竭行气管插管后转入重症监护室，继续原方案抗结核和抗感染治疗，并加用氟康唑针（0.4g，1次/d）抗真菌、阿昔洛韦针（500mg，1次/8h）抗病毒治疗。第13天复查腰椎穿刺，测压力为122mmH2O，脑脊液常规：有核细胞计数250.0个/μl，淋巴细胞比例89.0%；脑脊液生化：蛋白质定量94.5mg/dl，葡萄糖定量3.19mmol/L，乳酸脱氢酶98U/L，氯化物122.0mmol/L，ADA8U/L；结核-DNA阴性（-）；墨汁染色未找到新型隐球菌；抗酸染色未找到抗酸杆菌。65入院第12天患者因呼吸衰竭行气管插管后转入重症

入院第18天患者结核感染T细胞斑点试验（T-spot）阴性（-）；遂于第二日调整抗结核方案为异烟肼针（0.6g，1次/d）、利福平胶囊（600mg，1次/d）、吡嗪酰胺片（750mg，1次/12h）、乙胺丁醇片（750mg，1次/d），抗生素降阶梯为头孢哌酮/舒巴坦针（3g，1次/12h），并加用地塞米松针（5mg，1次/d）。第20天患者病情好转，拔管脱机后转入普通病房，继续原方案抗结核、抗感染和抗真菌治疗，患者仍有发热、嗜睡，四肢肌力下降、感觉减退等症状。第25天患者体温恢复正常，四肢肌力及感觉逐渐恢复，诊断性抗结核治疗有效，患者结核性脑膜炎诊断成立，于入院后第29天好转出院。随访至今10月无复发。66入院第18天患者结核感染T细胞斑点试验（T

本病例诊断治疗过程曲折，患者急性起病，无结核病史及密切接触史，无相关结核感染高危因素，而且T-spot、脑脊液结核-DNA、涂片抗酸染色等相对特异性实验室检查均阴性，影响了早期诊断。但仔细分析亦能发现结核性脑膜炎的依据，比如脑脊液蛋白质含量升高明显、细胞数增多以淋巴细胞为主、ADA升高。鉴于结核性脑膜炎的严重危害、早期诊断困难，当细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎等其他病原体所致感染依据不足时，需高度怀疑结核性脑膜炎，可综合运用以上各评价指标进行鉴别诊断，尽早进行诊断性抗结核治疗。本例患者经2周多抗结核治疗后明显好转，提示早期、足量抗结核及激素的使用可明显改善预后。67本病例诊断治疗过程曲折，患者急性起病，无结核

患者，男，47岁，已婚，农民。因反复头痛、咳嗽、间歇低热2个月、加重伴呕吐１周就诊。自诉２个月前渐出现头痛，为整个头部头皮跳痛，伴后颈部灼热胀痛感，服感冒药后缓解，头痛与体位无明显关系，伴有咳嗽、咳痰、低热，体温最高为38.8℃。间有恶心、呕吐，颈部僵硬，活动不灵，近１周头痛、呕吐逐渐加剧，进食差，体重明显减轻。患者１个月前曾因咳嗽、咳痰、低热在外院诊治，肺部CT发现右上肺占位性病变，周围型肺癌可能性大，伴纵隔、右肺门淋巴结转移，右肺上叶前段、中叶阻塞性肺炎。考虑为肺癌并行肺癌根治术。隐球菌性脑膜炎误诊1例68患者，男，47岁，已婚，农民。因反复头痛术后病理报告为炎性假瘤。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，在广东打工10余年，从事电焊工作，无不良嗜好，否认养鸽史，否认冶游史。查体：四测正常，急性病容，形体消瘦，精神差，浅表淋巴结未扪及，心、腹（－），右腋中线附近弧形纵向手术切口，愈合好。神志清楚、语言流利，脑神经检查正常，颈抗３横指，克氏征、布氏征（－），其余神经系统查体无异常。入院诊断：肺结核合并结核性脑膜炎？肺癌合并癌性脑膜病？69术后病理报告为炎性假瘤。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，在

入院后查头部MRI示颅内多发腔梗。腰穿：压力400mmH2O,细胞总数245×10^6/L，白细胞225×10^6/L，蛋白质0.89g/L，葡萄糖2.0mmol/L，氯化物108.6mmol/L，墨汁染色发现隐球菌。诊断：隐球菌性脑膜炎。予两性霉素B、氟康唑抗真菌及其他支持治疗，并用两性霉素B鞘内注射２次／周，期间多次腰穿，均发现隐球菌本例患者临床表现为反复头痛、咳嗽、发热，肺部CT发现右上肺占位性病变并行手术治疗，故入院时考虑肺结核合并结核性脑膜炎或肺癌合并癌性脑膜病。但入院后腰穿脑脊液检查发现隐球菌，结合患者肺部手术史，重新阅外院病理切片后认为肺部炎性假瘤为隐球菌肺炎表现。70入院后查头部MRI示颅内多发腔梗。腰穿：隐球菌肺炎的病理学特征：早期为胶样病变；晚期为肉芽肿形成及纤维结缔组织病灶，病变沿支气管分布，大小不等、形状不规则、灰白色半透明、质地坚韧的病灶，肉眼标本与肺癌不易鉴别。病变类型与患者免疫状态有关，免疫功能正常者常形成非干酪性肉芽肿性病变，在巨噬细胞和多核巨细胞胞浆内含有被吞噬的隐球菌；而免疫功能低下者则不易见到肉芽肿。相反，在肺泡腔内充满隐球菌孢子，病灶内有较多的黏液性物质，即胶样病灶，缺乏炎细胞浸润，这种胶样病灶在肉眼上与肺黏液性肿瘤几乎不能区别。隐球菌在HE染色标本中无色或稍呈红色，不易识别。71隐球菌肺炎的病理学特征：早期为胶样病变；晚期为肉芽肿形成及纤

本例为一例误诊为肺癌的隐球菌肺炎、隐球菌脑膜炎。误诊原因主要为：患者有反复头痛、咳嗽、间歇低热、呕吐，伴脑膜刺激症状但被忽视，诊治过程被肺部CT结果误导，同时病理诊断上未能识别。因此，肺部病变合并颅内病变时除应考虑肺癌脑转移、结核等常见疾病外，不要忘记隐球菌感染的可能。72本例为一例误诊为肺癌的隐球菌肺炎、隐球菌脑膜炎。误神经梅毒病例1男性，40岁，因“双下肢麻木无力2个月”于2010年12月1日入院。现病史：患者自诉2个月前无明显诱因下出现双下肢髋部以下麻木、收紧感，伴软困无力，但仍可缓