二级医院与三级医院护理评审细则分析课件

二级医院与三级医院护理评审标准细则分析云南省第三人民医院侯明珍云南省第三人民医院侯明珍1BECDA以病人为中心安全服务管理绩效质量重点围绕BECDA以病人为中心安全服务管理绩效质量重点围绕2体现以病人为中心的理念1一、医院评审特点体现持续性改进目标22体现以病人为中心的理念1一、医院评审特点体现持续性改进目标23三个提高2.提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医疗质量管理。3.提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极。1.提高效率：通过资源纵向流动，提升服务体系整体绩效。二、医院评审要达到的目标三个2.提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医疗质量管理。4PDCAPDCA质量管理原理P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题A（Action）——行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。

三、评审要素

——利用质量管理原理PDCAPDCA质量管理原理P（Plan）--计划，确定方针5

PDCA循环——质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。•是全面质量管理所应遵循的科学程序。•它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。•PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。•一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环。三、评审要素

——利用质量管理原理PDCA循环——质量管理的基本方法最早由美国质量管理专6三、评审要素

——利用质量改进的工具1.检查表

2.鱼骨图

3.控制图

4.柏拉图

5.散布图

6.直方图

7.层別法层别法是针对问题的可能原因，如原料、机械或人员等，分成若干个层，再将收集的数据加以分类，找出不良的真正原因。

三、评审要素

——利用7评审结果最终采用五档的方式来进行表达：

•

A-优秀：持续改进后有成效

•

B-良好：有监管、检查结果

•

C-合格：能有效执行

•

D-不合格：仅有制度、规章、流程

•

E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。四、评审结果评审结果最终采用五档的方式来进行表达：四、评审结果8四、评审结果四、评审结果96.明查与暗访法4.数据分析法5.人员访谈法1.追踪检查法3.文档审查法2.逐项核查法五、医院评审方法※※6.明查与暗访法4.数据分析法5.人员访谈法1.追踪检查法310

以病人为中心的追踪评价方法。追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。追踪检查法※以病人为中心的追踪评价方法。追踪检查法※11追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安全及医疗质量持续改进。追踪检查法※追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安全12

追踪评价方法的类型个体追踪—患者追踪系统追踪—药物管理、感染控制护理不良事件上报和处理等追踪检查法※追踪评价方法的类型追踪检查法※13从护理的角度追踪护理部、护士长，看整个医院

——如何科学管理护士

——如何有效培训护士

——如何绩效考核护士

——护士晋级晋职导向是否正确从护理的角度追踪护理部、护士长，看整个医院14访谈对象：院领导随机抽取职能部门人员随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的医生和护士人员访谈法※

访谈对象：人员访谈法※15与科主任、医生的访谈重点了解：

护理质量是否有所提升？护士观察病情变化是否到位？护士能力水平是否能达到临床需要？医生们放心不放心我们的护士？人员访谈法※

与科主任、医生的访谈重点了解：人员访谈法※16与护理人员的访谈方面通过对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人病情的掌握情况？了解护理质量的情况？通过护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？人员访谈法※

与护理人员的访谈方面人员访谈法※17与病人的访谈重点了解：

护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？有事需求能否得到护士的帮助等？人员访谈法※

与病人的访谈重点了解：人员访谈法※18转变理念医院评审人人有责纵向院长到清洁员横向职能处室到科班组转变理念医院评审人人有责19如：院手卫生问题涉及到全院每一位员工包括后勤职工如：院手卫生问题涉及到全院每一位员工20六、医院评审标准六、医院评审标准21二级医院与三级医院评审细则比较1、更加明确了护士长、护理部、人力资源部、院感科的管理职责。2、更加强调针对存在问题和缺陷的追踪分析与持续改进。3、对护理工作提出了更高的要求。4、更明确的提出了护士岗位管理。二级医院与三级医院评审细则比较1、更加明确了护士长、22二级综合医院二级综合医院23三级综合医院三级综合医院24除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及护理标准75款、核心标准9款、涉及护理内容护士配置问题护士资质问题培训职责问题应急方面问题医德医风问题患者安全问题患者告知隐私问题工作岗位职责问题医疗护理质量问题不良事件报告问题除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及护理标准75款、核25三级综合医院评审标准第五章——护理管理与质量持续改进三级综合医院评审标准——护理管理与质量持续改进26共有五节30条53款。其中，5.4.4.1按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节（9款，含1条核心条款）标准的评价；全标准中核心条款共48条，第五章有2条。第五章护理管理与质量持续改进共有五节30条53款。其中，5.4.4.1按照第三章患者安全27确立护理管理组织体系（4条）护理人力资源管理（5条）临床护理质量管理与改进（12条）护理安全管理（6条）特殊护理单元质量管理与监测（3条）第五章护理管理与质量持续改进确立护理管理组织体系（4条）第五章护理管理与质量持续改进28一、确立护理管理组织体系

（共4条10款）一、确立护理管理组织体系

（共4条10款）29院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位目标：如何把时间还给护士？如何把护士还给病人？5.1.1护理管理体系惯性有效运行院领导履行对护理工作领导责任目标：如何把时间还给护士？5.305.1.2.2有对规划和计划落实中存在问题与缺陷的追踪分析更强调了存在问题与缺陷5.1.2.2有对规划和计划落实中存在问题与缺陷的追踪分析315.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系按照《护士条例》的规定实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立的？建立了对护理工作有什么帮助？对病人有什么好处？依法执行护理人员准入如何做？护理部—护士长300床位需三级管理5.1.2执行三级（医院-科室-病区）垂直管理体系逐步怎么建325.1.2.2按照《护士条例》的规定实施护理管理工作依法执行护理人员准入如何做？护士质量就是护理质量无注册护士是否护理病人护士编配数是否达到1:0.45.1.2.2按照《护士条例》的规定依法执行护理人员准入如何33通过查看有关制度、管理规定和资料以及科室护士排班情况进行验证：

护士准入情况护士数量与临床符合情况？护士的福利待遇的落实情况；科室是不是扁平化对病人进行护理？是不是责任到护士？通过查看有关制度、管理规定和资料以及科室护士排班情况进行验证345.1.2.2强调职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 5.1.2.2强调职能（护理部、人事部门等）部门对《护355.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 强调护士岗位责任制5.1.3强调护士岗位责任制361、有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 1、有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。371、有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2、对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 1、有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得385.1.3实施护理人员分级管理落实责任制明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程的责任制护理措施如何实施护士分层级管理的？采取什么方法落实责任制措施的？5.1.3实施护理人员分级管理如何实施护士分层级管理的？39二级医院与三级医院护理评审细则分析课件40二级医院与三级医院护理评审细则分析课件415.1.4实行护理目标管理责任制岗位职责明确落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制文字要看重要是问………监督协调在工作中如何体现？护士回答是上被服班还是什么班？岗位设置是不是有问题？三级护理内容是否上墙?5.1.4实行护理目标管理责任制文字要看重要是问………三42【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节） 【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。 【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。 【C】43二、护理人力资源管理(共5条)二、护理人力资源管理(共5条)445.2.1.5【C】1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。 5.2.1.5【C】45【B】符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【A】符合“B”，并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。

【B】符合“C”，并46【C】1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【C】47【B】符合“C”，并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【B】符合“C”，并48【A】符合“B”，并1.每位护士平均负责病人数≤6人。2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

【A】符合“B”，并495.2.2.2【A】符合“B”，并1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。

5.2.2.2【A】符合“B”，并505.2.1有护理人员管理规定实现岗位管理制度明确岗位设置岗位职责岗位技术能力要求和工作标准同工同酬怎样做的？不同类护士待遇？离职率？同工同酬要有具体体现5.2.1有护理人员管理规定怎样做的？不同类护士待遇？51护士岗位管理

护理部要调研全院护理岗位设置人力资源部根据需要配人力财务部要根据需要核定人力成本院长统筹考虑5.2.1护士岗位管理5.2.1521.科学设置岗位你院到底有多少护理岗位？

临床岗位多少？管理岗位多少？门诊岗位多少？其它岗位多少？每个岗位需多少护士？1.科学设置岗位你院到底有多少护理岗位？53你院到底缺多少护士？

每天多少危重病人？多少二级以下病人？全院需要多少护士？要以患者需要为中心，积极协调。你院到底缺多少护士？54要认真分析各岗位需求：

那些岗位应设高职？原则能用低学历的不用高学历的如：手术接病人的岗位供应室一般工作岗位

外取、外送工作要认真分析各岗位需求：55护理技术难度大

重要护理岗位一定用高职如：重症监护室急诊科产科新生儿手术室…依医院情况定护理技术难度大56

公开岗位要求公开岗位报酬人人皆知人人可竞争上岗公开岗位要求57岗位管理

什么岗位什么报酬干什么岗位工作拿什么岗位的报酬体现同工同酬岗位管理什么岗位什么报酬58

体现忠诚度高多得多劳多得重劳多得护理量大多得护理难度大多得夜班多得节假日多得体现忠诚度高多得59逐步实现护士从按身份管理转变为按岗位管理实现同工同酬逐步实现护士从按身份管理605.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致有护理单元护理人员的配置原则有紧急状态下调配护理人力资源的预案护士负荷要适当要科学要以患者为中心无忙闲不均紧急状态下如何做？5.2.2护理人力资源护士负荷要适当要科学615.2.3以临床护理工作量为基础根据收住患者特点护理等级比例床位使用率对护理人力资源实行弹性调配看怎么做的？依据什么调配？谁做病人病情评估？谁来调配？5.2.3以临床护理工作量为基础看怎么做的？621.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准： 强调了加床情况1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配635.2.3以下几个数据必须达标：临床一线护理人员占护理人员总≥95%

病房护理人员总数与实际床位比≥1：0.4ICU床护比1：2.5

手术室手术间与护理人员比1：3注意是与实际床位数要求动态管理5.2.3以下几个数据必须达标：注意是与实际床位数64（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。

二级医院增加内容（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。65当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.5。2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.6。3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。

当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实66注意是与实际床位数与上班护士比1.有的护士数已达到但产假、病假、事假人多实际护理病人床护比例达不到1≥0.42.加床很多床护比例达不到1≥0.43.重病人增加护士分担病人数少使床护比例达不到1≥0.4注意是与实际床位数与上班护士比67如：一病区50张床现22名护士

39位患者

1位一级护理

9名护士上班每一护士负荷过轻，不科学，一个病区可以，但每个病区如此，则是人力成本的最大浪费。如：一病区50张床现22名护士68又如：一病区36张床9名护士

36位患者

10位一级护理

5名护士上班每一护士负荷过重不科学病人不能受到专业护士的护理护理质量难以保证又如：一病区36张床9名护士69又如：一ICU病区11张床

27位护士（1:2.5）

6位患者又如：70又如：《医疗机构血液透析基本标准》

每台血液透析机配备0.4名护士又如：《医疗机构血液透析基本标准》71护士数量不达标绝对不足要补足相对不足要改进管理从管理中要效益要人员护士数量不达标绝对不足要补足72我们不是：

要少聘护士而是要研究动态管理护士不能动态管理护士岗位设置不科学岗位管理不到位也是护理人力资源最大的浪费我们不是：735.2.4建立基于护理工作量、质量、

患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性具体怎么做的？5.2.4建立基于护理工作量、质量、

患者满意度并结合护理74

5.2.4如何考核？如何将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合方案，护士如何实现优劳优得，多劳多得？5.2.4如何考核？75有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录5.2.5医院是否实施的教育培训？是否能开展适应责任制整体护理培训？培训与实际工作是否统一？培训的护士能不能上临床护理病人？交叉学科知识的学习靠什么途径？有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录5.276三、临床护理质量管理与改进(共12条)三、临床护理质量管理与改进(共12条)775.3.1•根据分级护理的原则和要求•实施护理措施•有护理质量评价标准•有质量可追溯机制

护士是否掌握分级护理内容？如何确保护理质量？5.3.1•根据分级护理的原则和要求78落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现79

5.3.2依据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，把优质护理服务落实到位。（★重点）5.3.2依据《护士条例》80二级医院与三级医院护理评审细则分析课件81【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

二级医院要求更细【C】二级医院要求更细82【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

【B】符合“C”，并83【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。 【A】符合“B”，并845.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情852011年3月23日卫生部和国家中医药管理局印发《2011年推广优质护理服务工作方案》为贯彻落实《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号）及2011年全国卫生工作会议精神，进一步推广优质护理服务。落实依据2011年3月23日卫生部和国家中医药管理局印发《2011年86卫生部公立医院改革要求•优质护理服务覆盖率

100%三级医院启动

50%三级甲等医院覆盖50%以上病房二级医院40%地市级医院

20%县医院卫生部公立医院改革要求•优质护理服务覆盖率87优质护理服务目标和内涵

相关管理人员知晓率≥80%

护理人员知晓率100%优质护理服务目标和内涵88不能简单理解优质护理服务优质护理服务≠洗头洗脚优质护理服务≠基础护理优质护理服务≠大材小用优质护理服务≠抢护工活不能简单理解优质护理服务89优质护理服务不是特需服务特别服务是护士职业的回归是护士职业的体现优质护理服务不是特需服务90从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位1、医院组织领导2、临床护理管理3、临床护理服务4、支持保障措施重点：改革护理分工方式实施以病人为中心责任制整体护理模式把时间还给护士把护士还给病人从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位1、医院组织领导重点：91开展优质护理服务内涵改革护理模式

改革护士分工方式实施以患者为中心开展责任制整体护理模式开展优质护理服务内涵改革护理模式92以患者为中心

动态调配护士以确保患者护理质量以患者为中心93全院有关部门支持

把时间还给护士把护士还给病人全院有关部门支持94确保患者安全护理工作由护士做无非护理人员做护理工作护士观察患者病情变化体现护士技术价值确保患者安全95建立优质护理服务可持续发展长效机制护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩，切实做到多劳多得，同工同酬，稳定护士队伍。建立优质护理服务可持续发展长效机制96建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核提高护士素质，责任到人为患者实施责任制整体护理提高护理质量建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核97开展优质护理服务要实现的目标病人和家属满意医生和护士满意社会和政府满意开展优质护理服务要实现的目标985.3.3•临床护理人员护理患者实行责任制•与患者沟通交流•为患者提供连续全程的基础护理和专业技术服（★重点）做到的保证条件：班子对优质护理服务的认识改革护理模式确保责任到人临床护士配比护士工作由护士做5.3.3•临床护理人员护理患者实行责任制做到的保证条件：99对临床护士分管病人能一一对应检查

从中可看到：护理模式是否转变？护士培训是否正确、到位？护士素质提高各级护理人员岗位职责是否清晰（组长）？护理病人质量怎样？医院对护士管理、支持怎样？5.3.3对临床护士分管病人能一一对应检查5.3.3100有危重患者护理常规密切观察患者的生命体征和病情变化护理措施到位患者安全措施有效记录规范5.3.4有什么实例？有危重患者护理常规5.3.4有什么实例？101为患者进行整体护理时要观察为患者进行102为患者进行整体护理时要观察为患者进行103在巡视病房时要观察在巡视病房104护士参与医生查房和康复的早期介入护士康复指导肢体功能位摆放肢体功能锻炼协助吞咽困难评价鼻饲标准化护理护理人员增加护理措施落实到位减少陪人数减少了交叉感染的机会改变护理模式要体现：护士参与医生查房和康复的早期介入改变护理模式要体现：105自觉学习脑卒中相关肺炎的理论并运用于实际护理工作中想办法解决气管切开患者呼吸道保持湿化问题及时有效吸痰防止痰栓形成配合治疗，从而提高脑卒中抢救的成功率

例：脑卒中病房护士自觉学习脑卒中相关肺炎的理论例：脑卒中病房护士106目的护士加强临床护理及时发现病情变化及时报告医生提高护理质量患者得到及时检查及时治疗减轻痛苦挽救病人生命目的护士加强临床护理患者得到107这一切体现护士的职业价值体现护士的知识价值体现护士的技术能力体现护士的技术水平护理水平提高得到医生充分认可这一切1085.3.5•遵照医嘱•为围术期患者提供•符合规范的术前和术后护理看如何为手术病人做护理？看如何与手术病人做沟通？5.3.5•遵照医嘱看如何为手术病人做护理？109【B】符合“C”，并1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

二级医院细则新提出来的【B】符合“C”，并1105.3.6•遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务•及时观察、了解患者用药和治疗反应5.3.6•遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服1115.3.7•遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务5.3.7•遵照医嘱为患者提供112如何遵照医嘱做

确保无误？有什么可行措施？如何遵照医嘱做1135.3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用5.3.8保障仪器、设备和抢救物品1145.3.9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导5.3.9为患者提供心理与健康指导服务115谁做？怎么做？谁培训？是否在护士岗位职责中体现？是否在护士培训中体现？是否确保责任护士会做会用？谁做？1165.3.10有临床路径与单病种护理质量控制制度质量控制流程有可追溯机制追踪临床路径和单病种看护质量控制方法和有效措施5.3.10有临床路径与单病种追踪临床路径和单病种1175.3.11按照《病历书写基本规范》书写护理文件定期质量评价5.3.11按照《病历书写基本规范》书写护理文件118建立护理查房护理会诊护理病例讨论制度5.3.12为什么而做？每次达到什么目的？如何跟随医生查房？护士查房学习什么？建立护理查房护理会诊护理病例讨论制度5.3.12为什么而做？119四、护理安全管理(共6条)四、护理安全管理(共6条)120

有护理质量与安全管理组织职责明确有监管措施5.4.1有护理质量与安全管理组织5.4.11215.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度改进措施到位报告制度是重点追溯到病历医生做的不好也要报告持续改进是重点5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件报告制度是重点追溯122有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。

二级医院细则新提出来的有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机123【B】符合“C”，并1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 【B】符合“C”，并124【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 【A】符合“B”，并125【C】1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 【C】126【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 【B】符合“C”，并1275.4.3•有护理不良事件成因分及改进措施定期对护理人员进行安全警示教育案例护士知晓否？改进措施？成效？鼓励报告制度有否？实施怎样？5.4.3•有护理不良事件成因分及改进措施护士知晓否？1285.4.4有护理风险防范措施如：跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，第三章患者安全目标5、7、8、9标准执行病区药品存放规定方法使用程序核对制度的落实高危患者风险评估原因分析意外事件处理流程有效措施5.4.4有护理风险防范措施如：跌倒、坠床、压疮、管路滑脱1293.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第三章第五条3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并130有药师审核处方或用药医嘱相关制度对于住院患者，应有医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。有药师审核处方或用药医嘱相关制度对于住院患者，应有医师下达医131第三章第七条

防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

第三章第七条132第三章第八条3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

——院授权护理

第三章第八条3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊133第三章第九条3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（★重点）

——院授权医务部

第三章第九条3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度1345.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范提问、查文字5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范135【A】符合“B”，并1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 【A】符合“B”，并1365.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程有培训与演练5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程137五、特殊护理单元质量管理与监（共3条）第一条关于手术室第二条关于消毒供应室第三条关于新生儿室五、特殊护理单元质量管理与监（共3条）第一条关于手术室1385.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。洁污流程合理5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。139【B】符合“C”，并1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。3.有培训效果的追踪和评价机制。4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验【B】符合“C”，并140【A】符合“B”，并1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 【A】符合“B”，并141对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。

三级医院100%对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记142【B】符合“C”，并1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.手卫生执行率≥90%。【B】符合“C”，并143【A】符合“B”，并1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2.手卫生执行率达到100%。

【A】符合“B”，并1445.5.1.2手术室有

工作制度、岗位职责

及操作常规，有培训

工作人员配备合理

手术室护理人员与手术间比≥1∶3。手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师职称并有5年以上手术室工作经验。5.5.1.2手术室有

工作制度、1455.5.1.2

手术室有

工作制度、岗位职责

及操作常规，有培训

工作人员配备合理

岗位职责与薪酬激励机制相符管理人员长白班护士台上护士巡回护士夜班台上台下护士5.5.1.2手术室有

工作制度、1465.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度遵医嘱正确用药有突发事件的应急预案重点是：手术安全核查、毒剧麻药管理、应用流程5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度1475.5.1.4有消毒隔离制度各项措施落实到位5.5.1.4有消毒隔离制度1485.5.2有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施护理部有监测改进效果的记录5.5.2有消毒供应中心（室）1495.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善符合规范要求工作区域划分符合消毒隔离要求5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善1505.5.2.2实施集中管理合理配备工作人员建立与其相适应的管理体制符合规范要求5.5.2.2实施集中管理1515.5.2.3建立完善的规章制度工作职责工作流程符合规范要求5.5.2.3建立完善的规章制度1525.5.2.4建立完善的监测制度质量控制过程的记录符合追溯要求5.5.2.4建立完善的监测制度1535.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度根据专业进展开展培训更新知识征求服务对象的意见5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度1545.5.3•有新生儿室•护理质量管理与监测的有关规定及措施•护理部有监测改进效果的记录有新生儿室监测改进效果的记录5.5.3•有新生儿室1555.5.3.1有新生儿病室工作制度岗位职责突发事件应急预案5.5.3.1有新生儿病室工作制度1565.5.3.2新生儿室护理人力配备合理护理人员经过专业理论与技术及考核合格实施责任制护理1名护理人员负责≤6名普通患儿1名护理人员负责≤3名重症患儿5.5.3.2新生儿室护理人力配备合理1575.5.3.3有护理专项质量管理分级护理措施到位患儿安全制度落实到100%用腕带识别新生儿身份5.5.3.3有护理专项质量管理1585.5.3.4有医务人员手卫生规范有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范传染病患儿隔离措施到位5.5.3.4有医务人员手卫生规范159总之：医院评审是日常工作的积累是常态工作的体现突击作用不大总之：医院评审160祝贵院的护理事业蓬勃发展！祝贵院的护理事业蓬勃发展！161

二级医院与三级医院护理评审标准细则分析云南省第三人民医院侯明珍云南省第三人民医院侯明珍162BECDA以病人为中心安全服务管理绩效质量重点围绕BECDA以病人为中心安全服务管理绩效质量重点围绕163体现以病人为中心的理念1一、医院评审特点体现持续性改进目标22体现以病人为中心的理念1一、医院评审特点体现持续性改进目标2164三个提高2.提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医疗质量管理。3.提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极。1.提高效率：通过资源纵向流动，提升服务体系整体绩效。二、医院评审要达到的目标三个2.提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医疗质量管理。165PDCAPDCA质量管理原理P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题A（Action）——行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。

三、评审要素

——利用质量管理原理PDCAPDCA质量管理原理P（Plan）--计划，确定方针166

PDCA循环——质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。•是全面质量管理所应遵循的科学程序。•它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。•PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。•一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环。三、评审要素

——利用质量管理原理PDCA循环——质量管理的基本方法最早由美国质量管理专167三、评审要素

——利用质量改进的工具1.检查表

2.鱼骨图

3.控制图

4.柏拉图

5.散布图

6.直方图

7.层別法层别法是针对问题的可能原因，如原料、机械或人员等，分成若干个层，再将收集的数据加以分类，找出不良的真正原因。

三、评审要素

——利用168评审结果最终采用五档的方式来进行表达：

•

A-优秀：持续改进后有成效

•

B-良好：有监管、检查结果

•

C-合格：能有效执行

•

D-不合格：仅有制度、规章、流程

•

E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。四、评审结果评审结果最终采用五档的方式来进行表达：四、评审结果169四、评审结果四、评审结果1706.明查与暗访法4.数据分析法5.人员访谈法1.追踪检查法3.文档审查法2.逐项核查法五、医院评审方法※※6.明查与暗访法4.数据分析法5.人员访谈法1.追踪检查法3171

以病人为中心的追踪评价方法。追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。追踪检查法※以病人为中心的追踪评价方法。追踪检查法※172追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安全及医疗质量持续改进。追踪检查法※追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安全173

追踪评价方法的类型个体追踪—患者追踪系统追踪—药物管理、感染控制护理不良事件上报和处理等追踪检查法※追踪评价方法的类型追踪检查法※174从护理的角度追踪护理部、护士长，看整个医院

——如何科学管理护士

——如何有效培训护士

——如何绩效考核护士

——护士晋级晋职导向是否正确从护理的角度追踪护理部、护士长，看整个医院175访谈对象：院领导随机抽取职能部门人员随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的医生和护士人员访谈法※

访谈对象：人员访谈法※176与科主任、医生的访谈重点了解：

护理质量是否有所提升？护士观察病情变化是否到位？护士能力水平是否能达到临床需要？医生们放心不放心我们的护士？人员访谈法※

与科主任、医生的访谈重点了解：人员访谈法※177与护理人员的访谈方面通过对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人病情的掌握情况？了解护理质量的情况？通过护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？人员访谈法※

与护理人员的访谈方面人员访谈法※178与病人的访谈重点了解：

护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？有事需求能否得到护士的帮助等？人员访谈法※

与病人的访谈重点了解：人员访谈法※179转变理念医院评审人人有责纵向院长到清洁员横向职能处室到科班组转变理念医院评审人人有责180如：院手卫生问题涉及到全院每一位员工包括后勤职工如：院手卫生问题涉及到全院每一位员工181六、医院评审标准六、医院评审标准182二级医院与三级医院评审细则比较1、更加明确了护士长、护理部、人力资源部、院感科的管理职责。2、更加强调针对存在问题和缺陷的追踪分析与持续改进。3、对护理工作提出了更高的要求。4、更明确的提出了护士岗位管理。二级医院与三级医院评审细则比较1、更加明确了护士长、183二级综合医院二级综合医院184三级综合医院三级综合医院185除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及护理标准75款、核心标准9款、涉及护理内容护士配置问题护士资质问题培训职责问题应急方面问题医德医风问题患者安全问题患者告知隐私问题工作岗位职责问题医疗护理质量问题不良事件报告问题除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及护理标准75款、核186三级综合医院评审标准第五章——护理管理与质量持续改进三级综合医院评审标准——护理管理与质量持续改进187共有五节30条53款。其中，5.4.4.1按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节（9款，含1条核心条款）标准的评价；全标准中核心条款共48条，第五章有2条。第五章护理管理与质量持续改进共有五节30条53款。其中，5.4.4.1按照第三章患者安全188确立护理管理组织体系（4条）护理人力资源管理（5条）临床护理质量管理与改进（12条）护理安全管理（6条）特殊护理单元质量管理与监测（3条）第五章护理管理与质量持续改进确立护理管理组织体系（4条）第五章护理管理与质量持续改进189一、确立护理管理组织体系

（共4条10款）一、确立护理管理组织体系

（共4条10款）190院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位目标：如何把时间还给护士？如何把护士还给病人？5.1.1护理管理体系惯性有效运行院领导履行对护理工作领导责任目标：如何把时间还给护士？5.1915.1.2.2有对规划和计划落实中存在问题与缺陷的追踪分析更强调了存在问题与缺陷5.1.2.2有对规划和计划落实中存在问题与缺陷的追踪分析1925.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系按照《护士条例》的规定实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立的？建立了对护理工作有什么帮助？对病人有什么好处？依法执行护理人员准入如何做？护理部—护士长300床位需三级管理5.1.2执行三级（医院-科室-病区）垂直管理体系逐步怎么建1935.1.2.2按照《护士条例》的规定实施护理管理工作依法执行护理人员准入如何做？护士质量就是护理质量无注册护士是否护理病人护士编配数是否达到1:0.45.1.2.2按照《护士条例》的规定依法执行护理人员准入如何194通过查看有关制度、管理规定和资料以及科室护士排班情况进行验证：

护士准入情况护士数量与临床符合情况？护士的福利待遇的落实情况；科室是不是扁平化对病人进行护理？是不是责任到护士？通过查看有关制度、管理规定和资料以及科室护士排班情况进行验证1955.1.2.2强调职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 5.1.2.2强调职能（护理部、人事部门等）部门对《护1965.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 强调护士岗位责任制5.1.3强调护士岗位责任制1971、有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 1、有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。1981、有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2、对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 1、有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得1995.1.3实施护理人员分级管理落实责任制明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程的责任制护理措施如何实施护士分层级管理的？采取什么方法落实责任制措施的？5.1.3实施护理人员分级管理如何实施护士分层级管理的？200二级医院与三级医院护理评审细则分析课件201二级医院与三级医院护理评审细则分析课件2025.1.4实行护理目标管理责任制岗位职责明确落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制文字要看重要是问………监督协调在工作中如何体现？护士回答是上被服班还是什么班？岗位设置是不是有问题？三级护理内容是否上墙?5.1.4实行护理目标管理责任制文字要看重要是问………三203【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节） 【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。 【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。 【C】204二、护理人力资源管理(共5条)二、护理人力资源管理(共5条)2055.2.1.5【C】1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。 5.2.1.5【C】206【B】符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【A】符合“B”，并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。

【B】符合“C”，并207【C】1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【C】208【B】符合“C”，并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【B】符合“C”，并209【A】符合“B”，并1.每位护士平均负责病人数≤6人。2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

【A】符合“B”，并2105.2.2.2【A】符合“B”，并1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。

5.2.2.2【A】符合“B”，并2115.2.1有护理人员管理规定实现岗位管理制度明确岗位设置岗位职责岗位技术能力要求和工作标准同工同酬怎样做的？不同类护士待遇？离职率？同工同酬要有具体体现5.2.1有护理人员管理规定怎样做的？不同类护士待遇？212护士岗位管理

护理部要调研全院护理岗位设置人力资源部根据需要配人力财务部要根据需要核定人力成本院长统筹考虑5.2.1护士岗位管理5.2.12131.科学设置岗位你院到底有多少护理岗位？

临床岗位多少？管理岗位多少？门诊岗位多少？其它岗位多少？每个岗位需多少护士？1.科学设置岗位你院到底有多少护理岗位？214你院到底缺多少护士？

每天多少危重病人？多少二级以下病人？全院需要多少护士？要以患者需要为中心，积极协调。你院到底缺多少护士？215要认真分析各岗位需求：

那些岗位应设高职？原则能用低学历的不用高学历的如：手术接病人的岗位供应室一般工作岗位

外取、外送工作要认真分析各岗位需求：216护理技术难度大

重要护理岗位一定用高职如：重症监护室急诊科产科新生儿手术室…依医院情况定护理技术难度大217

公开岗位要求公开岗位报酬人人皆知人人可竞争上岗公开岗位要求218岗位管理

什么岗位什么报酬干什么岗位工作拿什么岗位的报酬体现同工同酬岗位管理什么岗位什么报酬219

体现忠诚度高多得多劳多得重劳多得护理量大多得护理难度大多得夜班多得节假日多得体现忠诚度高多得220逐步实现护士从按身份管理转变为按岗位管理实现同工同酬逐步实现护士从按身份管理2215.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致有护理单元护理人员的配置原则有紧急状态下调配护理人力资源的预案护士负荷要适当要科学要以患者为中心无忙闲不均紧急状态下如何做？5.2.2护理人力资源护士负荷要适当要科学2225.2.3以临床护理工作量为基础根据收住患者特点护理等级比例床位使用率对护理人力资源实行弹性调配看怎么做的？依据什么调配？谁做病人病情评估？谁来调配？5.2.3以临床护理工作量为基础看怎么做的？2231.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准： 强调了加床情况1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配2245.2.3以下几个数据必须达标：临床一线护理人员占护理人员总≥95%

病房护理人员总数与实际床位比≥1：0.4ICU床护比1：2.5

手术室手术间与护理人员比1：3注意是与实际床位数要求动态管理5.2.3以下几个数据必须达标：注意是与实际床位数225（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。

二级医院增加内容（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。226当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.5。2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.6。3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。

当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实227注意是与实际床位数与上班护士比1.有的护士数已达到但产假、病假、事假人多实际护理病人床护比例达不到1≥0.42.加床很多床护比例达不到1≥0.43.重病人增加护士分担病人数少使床护比例达不到1≥0.4注意是与实际床位数与上班护士比228如：一病区50张床现22名护士

39位患者

1位一级护理

9名护士上班每一护士负荷过轻，不科学，一个病区可以，但每个病区如此，则是人力成本的最大浪费。如：一病区50张床现22名护士229又如：一病区36张床9名护士

36位患者

10位一级护理

5名护士上班每一护士负荷过重不科学病人不能受到专业护士的护理护理质量难以保证又如：一病区36张床9名护士230又如：一ICU病区11张床

27位护士（1:2.5）

6位患者又如：231又如：《医疗机构血液透析基本标准》

每台血液透析机配备0.4名护士又如：《医疗机构血液透析基本标准》232护士数量不达标绝对不足要补足相对不足要改进管理从管理中要效益要人员护士数量不达标绝对不足要补足233我们不是：

要少聘护士而是要研究动态管理护士不能动态管理护士岗位设置不科学岗位管理不到位也是护理人力资源最大的浪费我们不是：2345.2.4建立基于护理工作量、质量、

患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性具体怎么做的？5.2.4建立基于护理工作量、质量、

患者满意度并结合护理235

5.2.4如何考核？如何将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合方案，护士如何实现优劳优得，多劳多得？5.2.4如何考核？236有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录5.2.5医院是否实施的教育培训？是否能开展适应责任制整体护理培训？培训与实际工作是否统一？培训的护士能不能上临床护理病人？交叉学科知识的学习靠什么途径？有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录5.2237三、临床护理质量管理与改进(共12条)三、临床护理质量管理与改进(共12条)2385.3.1•根据分级护理的原则和要求•实施护理措施•有护理质量评价标准•有质量可追溯机制

护士是否掌握分级护理内容？如何确保护理质量？5.3.1•根据分级护理的原则和要求239落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现240

5.3.2依据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，把优质护理服务落实到位。（★重点）5.3.2依据《护士条例》241二级医院与三级医院护理评审细则分析课件242【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

二级医院要求更细【C】二级医院要求更细243【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

【B】符合“C”，并244【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。 【A】符合“B”，并2455.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情2462011年3月23日卫生部和国家中医药管理局印发《2011年推广优质护理服务工作方案》为贯彻落实《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号）及2011年全国卫生工作会议精神，进一步推广优质护理服务。落实依据2011年3月23日卫生部和国家中医药管理局印发《2011年247卫生部公立医院改革要求•优质护理服务覆盖率

100%三级医院启动

50%三级甲等医院覆盖50%以上病房二级医院40%地市级医院

20%县医院卫生部公立医院改革要求•优质护理服务覆盖率248优质护理服务目标和内涵

相关管理人员知晓率≥80%

护理人员知晓率100%优质护理服务目标和内涵249不能简单理解优质护理服务优质护理服务≠洗头洗脚优质护理服务≠基础护理优质护理服务≠大材小用优质护理服务≠抢护工活不能简单理解优质护理服务250优质护理服务不是特需服务特别服务是护士职业的回归是护士职业的体现优质护理服务不是特需服务251从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位1、医院组织领导2、临床护理管理3、临床护理服务4、支持保障措施重点：改革护理分工方式实施以病人为中心责任制整体护理模式把时间还给护士把护士还给病人从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位1、医院组织领导重点：252开展优质护理服务内涵改革护理模式

改革护士分工方式实施以患者为中心开展责任制整体护理模式开展优质护理服务内涵改革护理模式253以患者为中心

动态调配护士以确保患者护理质量以患者为中心254全院有关部门支持

把时间还给护士把护士还给病人全院有关部门支持255确保患者安全护理工作由护士做无非护理人员做护理工作护士观察患者病情变化体现护士技术价值确保患者安全256建立优质护理服务可持续发展长效机制护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩，切实做到多劳多得，同工同酬，稳定护士队伍。建立优质护理服务可持续发展长效机制257建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核提高护士素质，责任到人为患者实施责任制整体护理提高护理质量建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核258开展优质护理服务要实现的目标病人和家属满意医生和护士满意社会和政府满意开展优质护理服务要实现的目标2595.3.3•临床护理人员护理患者实行责任制•与患者沟通交流•为患者提供连续全程的基础护理和专业技