镇痛药专题知识宣讲培训课件

镇痛药专题知识宣讲第十九章镇痛药第一节阿片生物碱类第二节人工合成的阿片类镇痛药第三节其它镇痛药第四节阿片受体拮抗药2镇痛药专题知识宣讲1、定义：是一类作用于CNS，通过激动阿片受体，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应，但不影响意识和其它感觉的药物。第十九章镇痛药3镇痛药专题知识宣讲2、镇痛作用特点:（1）对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清醒，其他感觉不受影响。（2）镇痛作用强大，对各种疼痛有效；（3）镇痛同时伴有镇静作用；（4）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为国家管制药品。4镇痛药专题知识宣讲痛的产生：疼痛组织损伤炎症刺激致炎致痛物质（K+、H+、PG）释放提高痛觉对致炎致痛物质的敏感性刺激感觉神经末梢5镇痛药专题知识宣讲3、痛和镇痛的意义（1）疼痛：疼痛是许多疾病的症状，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。①镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。②疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛发作时患者的体征和表现是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药，以免掩盖病情、贻误诊治。（2）镇痛的意义：6镇痛药专题知识宣讲4、药物分类：（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡、可待因；（2）人工合成镇痛药：如度冷丁、芬太尼；（3）其他类镇痛药：如罗通定。7镇痛药专题知识宣讲阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如菲类：吗啡、可待因等。异喹啉类：具有平滑肌松弛作用。阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳等。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。第一节┃阿片生物碱类8镇痛药专题知识宣讲9镇痛药专题知识宣讲1.A环3位上的-OH被甲基取代，则镇痛作用减弱，如可待因。

2.17位侧链上的甲基被烯丙基取代，镇痛作用减弱，并成为吗啡的拮抗剂，如纳络酮。【构效关系】【化学结构】由四个双键的氢化菲核与N-甲基哌啶环稠合而成;其A环和C环由氧桥连接。

10镇痛药专题知识宣讲药物3位6位17位作用特点吗啡—OH—OH—CH3镇痛，易成瘾（激动药）可待因—OCH3—OH—CH3镇痛和成瘾减弱，镇咳（激动药）乙基吗啡—OC2H5—OH—CH3镇痛和成瘾减弱（激动药）海洛因—OCOCH3—OCOCH3—CH3镇痛和成瘾增强（激动药）烯丙吗啡—OH—OH—CH2CH=CH2阿片受体阻断药（部分激动药）纳洛酮*—OH=O—CH2CH=CH2阿片受体阻断药（阻断药）吗啡及其衍生物的构效特点*注：7-8位为单键，14位有羟基11镇痛药专题知识宣讲作用部位：镇痛—丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区。缩瞳—中脑盖前核镇咳、呼吸抑制—延脑的孤束核镇静—边缘系统欣快感—蓝斑核作用部位与受体12镇痛药专题知识宣讲13镇痛药专题知识宣讲阿片受体的发现，提示脑内可能存在相应的内源性阿片样物质。从脑内分离出内源性阿片肽，如脑啡肽(受体)

、内啡肽(、、受体)

、强啡肽(受体)、内吗啡肽(受体

)等，均具镇痛作用。吗啡是受体经典的激动剂，纳洛酮是其阻断剂。

1973年国外学者用放射性标记的方法证实大鼠脑内阿片受体的存在。分布广泛而不均匀。阿片受体可分为：、、三种亚型。1993年阿片受体分子克隆成功。14镇痛药专题知识宣讲【体内过程】1.口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药；2.仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；3.体内药物的1/10代谢为吗啡-6-葡萄糖醛酸苷（M6G），镇痛活性是吗啡的4-6倍；4.大部分经肾排泄，少量经乳汁和胆汁排泄。吗啡（Morphine）15镇痛药专题知识宣讲【药理作用】

1．中枢神经系统

(1)镇痛、镇静

特点：

①皮下注射5-10mg，即可明显减轻或消除疼痛，对慢性持续性钝痛的效果好于急性间断性锐痛；②有明显的镇静作用;③多次用药产生欣快感。16镇痛药专题知识宣讲机理：1.含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，与前膜阿片受体结合，使前膜电压依赖钙通道失活，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。2.脑啡肽与后膜阿片受体结合，开放钾通道，促进K+外流，使神经细胞膜超极化。吗啡的镇痛作用同内源性的脑啡肽。

初级感觉传入神经的神经递质：谷氨酸、Ach、NA、5-HT和P物质。含脑啡肽的神经元与疼痛17镇痛药专题知识宣讲(2)抑制呼吸：急性中毒时呼吸频率可减至2-3次/分机理:①直接抑制桥脑呼吸调节中枢；②降低延髓呼吸中枢对CO2的敏感性。(3)镇咳：作用强。抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。因易成瘾，常用可待因代替。18镇痛药专题知识宣讲(5)催吐:兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心和呕吐。连续用药时催吐作用可消失。(4)缩瞳：针尖样瞳孔为吗啡中毒特征。作用于中脑顶盖前核阿片受体，兴奋动眼神经缩瞳核，此神经是副交感神经,兴奋时释放的神经递质是乙酰胆碱,乙酰胆碱作用于虹膜括约肌上M受体会引起缩瞳。致使瞳孔缩小。以上均可用吗啡拮抗剂纳洛酮对抗。19镇痛药专题知识宣讲中脑顶盖20镇痛药专题知识宣讲吗啡的中枢药理作用：“三镇一抑一催缩”。解释为：“三镇”--镇痛，镇静，镇咳。“一抑”--抑制呼吸。“一催缩”--催吐、缩瞳（中毒时表现为针尖样瞳孔）。总结21镇痛药专题知识宣讲（1）胃肠道：止泻及致便秘的作用。

①兴奋胃肠平滑肌和括约肌，提高其张力，引起痉挛，使胃排空和推进性肠蠕动减弱;②抑制消化液的分泌，使食物消化延缓;③抑制CNS，使排便反射减少。2．兴奋平滑肌

22镇痛药专题知识宣讲（3）其他平滑肌：收缩支气管平滑肌，导致支气管哮喘；收缩膀胱括约肌，导致尿潴留；对输尿管也有收缩作用；收缩子宫平滑肌，对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程。（2）收缩胆道平滑肌：胆道平滑肌和括约肌收缩，胆道排空受阻，胆囊内压力增加，诱发胆绞痛。阿托品可缓解。23镇痛药专题知识宣讲（1）降压作用：①扩张容量血管及阻力血管；②抑制血管运动中枢；③释放组胺。（2）升高颅内压：因抑制呼吸，引起CO2蓄积，继发性引起脑血管扩张和脑血流量增加，导致颅内压升高。3.心血管系统24镇痛药专题知识宣讲阿片类药物对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。抑制巨噬细胞的吞噬功能，抑制淋巴细胞增殖，抑制自然杀伤细胞的活性。阿片类物质依赖者的免疫功能均严重受损，人类免疫缺陷病毒的感染率以及肿瘤发病率明显高于普通人群。4.免疫系统25镇痛药专题知识宣讲【临床应用】

l.各种急性剧痛：

为防止成瘾，除癌症的剧痛可以长期应用外，可短期用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、大手术后及烧伤等；对急性心梗引起的剧烈疼痛，不仅止痛，还可减轻患者焦虑情绪和心脏负担；对内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛宜合用解痉药阿托品。26镇痛药专题知识宣讲癌痛镇痛三阶梯疗法癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛：解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）中度疼痛：弱阿片类（可待因等）重度疼痛：强阿片类（吗啡、度冷丁等）在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。27镇痛药专题知识宣讲【临床应用】

2.心源性哮喘：iv吗啡，吸氧，还应采用强心、利尿等综合措施。什么是心源性哮喘？吗啡用于心源性哮喘的机制是什么？28镇痛药专题知识宣讲急性左心衰竭心输出量减少心室腔内残余血量增多肺淤血、肺水肿换气障碍血中CO2分压升高呼吸中枢过度兴奋喘息状态心源性哮喘心源性哮喘：是指急性左心衰竭致突发性的急性肺水肿，导致肺泡换气功能障碍，二氧化碳潴留刺激呼吸中枢，引起浅而快的呼吸，称为心源性哮喘。29镇痛药专题知识宣讲【吗啡治疗心源性哮喘的机制】(1)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减慢；(2)扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷；(3)镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。30镇痛药专题知识宣讲3.止泻：用于消耗性腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊，用于急、慢性消耗性腹泻。若为细菌感染，应同时服用抗菌药。【不良反应】1.常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压；

31镇痛药专题知识宣讲成瘾的治疗：常用“替代疗法”帮助患者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。2.耐受性及成瘾性：连续多次用药易产生，一旦停药即出现戒断症状。应连续用药不超过一周。32镇痛药专题知识宣讲【禁忌症】

分娩止痛及哺乳妇女、支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）、颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者。吗啡有抑制呼吸作用，可以减轻病人呼吸困难的痛苦。如果用量过大可致呼吸缓慢，可以少至每分钟２～3次，甚至出现呼吸麻痹，这通常是吗啡中毒致死的直接原因。吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。34镇痛药专题知识宣讲可待因（Codeine）【特点】1.可待因是前体药物，体内药物的10%转化为吗啡而发挥镇痛作用；2.镇痛作用为吗啡的1/5或更低；3.镇咳作用是吗啡的1/4，属中枢性镇咳药；4.镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；5.几乎不产生欣快感，久用也可成瘾，但成瘾性低于吗啡。6.用于中等疼痛和中枢性镇咳（无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽）。35镇痛药专题知识宣讲第二节┃人工合成的阿片类镇痛药

哌替啶（度冷丁，Dolantin）【特点】口服生物利用度低，常注射给药1.镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/10；抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；无镇咳、缩瞳作用；4.无止泻、致便秘作用；5.不延缓产程。36镇痛药专题知识宣讲【用途】1.各种剧烈疼痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；2.心源性哮喘：作用机制同吗啡；3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量；4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。37镇痛药专题知识宣讲镇痛药成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。38镇痛药专题知识宣讲芬太尼◆是一种强效镇痛药，镇痛比吗啡强80倍，可用于各种剧痛。◆也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性，大剂量产生肌肉僵直。◆与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。◆不良反应可用纳洛酮对抗。【禁忌】支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引起的昏迷患者。39镇痛药专题知识宣讲美沙酮1.p.o与静脉和皮下注射均有效，也可椎管内和直肠给药。2.镇痛：强度与吗啡相当，持续时间长于吗啡；耐受性与成瘾性产生较慢；戒断症状轻且易于治疗。3.多次用药有明显镇静作用。40镇痛药专题知识宣讲美沙酮4.抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡弱。5.适用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛，也用于吗啡或海洛因成瘾者的逐步减量替代的脱毒疗法。t1/235h。41镇痛药专题知识宣讲美沙酮替代递减法使用原则给药方法为每日一次，可以逐日减量20％或更多，并无不适。美沙酮替代递减的前一个阶段比较容易完成，但在后一阶段，当剂量减至10mg左右时，戒毒者可出现失眠、焦虑、不安、骨关节疼痛、胃肠不适、全身难受等，这时就要暂缓减药，在某一剂量上维持1-2天后再慢减。停药时应坚决。停药后戒断症状会有反复，2-3日达高峰，7日后基本消失。此时要多作鼓励和解释工作，切不可恢复用药，更不可马上出院。此时若回到原有环境之中就很易复吸。单一用药，逐日递减，先快后慢，只减不加，停药坚决。42镇痛药专题知识宣讲第三节┃其他镇痛药

罗通定（rotundine，左旋延胡索乙素、左旋四氢帕马丁）（颅痛定）罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行气止痛之功。是四氢帕马丁的左旋体。【机制】通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。43镇痛药专题知识宣讲【特点】

1.口服吸收好；2.镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。3.用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。4.镇静和安