血液净化优质护理服务质量评价标准（试行）10-19-30

血液净化优质护理服务质量评价标准（试行）第一部分：一级指标——护理组织管理（15分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准组织管理3科室由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。（0.5分）科室有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（0.5分）科室有科室护理质量评价指标、评价标准及管理目标，有达成目标的管理措施。（0.5分）科室质量与安全管理小组履行职责，定期进行目标监测与评价，通过数据分析不断改进工作，提供适时修订并有修订标识的相关文件，体现持续改进成效。（0.5分）科室相关人员知晓上述内容并履行职责。（0.5分）护理部履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（0.5分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈护理部主任、副主任及护士长、科室质管小组成员，了解工作落实情况。每项工作落实不到位，该项不得分。工作规划21．科室有护理工作年度计划（质量、培训等），与医院护理发展方向一致。（0.5分）2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。（0.5分）3．有效执行护理工作年度计划。（0.5分）4．科室对计划落实情况有追踪分析与总结，每月、每季度、每半年、年终根据《护士长手册》要求完成计划完成情况总结，并对完成和调整情况进行分析。（0.5分）现场查看科室资料，访谈相关人员。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准优质护理5医院对血液净化开展优质护理服务有总体要求，有推进开展优质护理服务的保障制度,落实到位。（1分）。科室有优质护理服务实施工作计划，根据专业特点有针对患者的创新性优质护理服务举措或优质护理服务工作改进的流程。（1分）定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。（1分）鼓励亲属为患者提供亲情支持，密切护患沟通，尽力满足患者与家属的心理需求，促进护患合作。（1分）5．对不能进行语言沟通的患者，提供适宜的交流工具，及时了解患者需求并尽量满足。（1分）查看科室资料，现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况。医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。制度建设5有血液净化各项规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案和相关技术规范、操作规程（1分）有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。（1分）核心制度、岗位职责、应急预案有培训与考核（1分）有设备的操作规范，使用者经过培训。（0.5分）科室对以上内容有自查、分析、反馈及整改措施。（0.5分）护理部履行监管职责，定期检查并有分析、反馈，追踪与评价，持续改进。（1分）现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。1.各项文件缺少一项扣0.5分。2.核心制度、岗位职责、应急预案培训与考核缺一项扣0.5分。3.制度修订程序不规范扣0.5分。4.护理部、护理单元缺乏动态管理各扣1分。

第二部分：一级指标——护理人力资源管理（20分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准护士配置5根据透析机和患者的数量合理配备护士，每台透析机至少配备0.4名护士，根据连续性肾脏替代治疗技术的开展增配相应的护士，护理人员结构合理。（1分）护士长（或护士组长）应当具备一定透析护理工作经验和主管护师以上技术职称，具备一定管理能力。（1分）按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班。（1分）护士排班体现连续性、弹性，尽量减少交接班次数。（1分）科室有弹性人力资源调配实施方案（0.5分），根据透析患者特点、病情、透析人数等实行弹性人力资源调配。（0.5分）。查阅科室排班表，并访谈护理管理人员及护士，了解工作落实情况。护士资质管理51．严格执行《护士条例》，护士依法执业，持证上岗。（1分）2．护理人员应为本医疗机构注册的执业护士，且接受至少3个月以上三级医院血液透析的培训或各级血液净化专科护士培训，考核合格后方可上岗。（3分）3.科室有统一管理的护理人员档案，包括护士基本信息、护士能级等资料。（1分）查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看护士执业资格证及技术档案。未取得护士执业证人员独立值班者全扣。未按要求接受培训者，每人次扣2分。护士培训51．有不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。（1分）2.护理人员需掌握血液透析机及各种血管通路的维护、操作规范、报警识别及处理、并发症的观察与处理等理论和技能。(1分)3.除掌握血液净化的专业技术外，应具备以下能力：护理人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；如心电监测及除颤技术；心理护理等。(2分)4.严格落实考核计划，有记录与考核分析。对考核不合格的人员进行再培训与考核，有记录。（1分）查看科室资料，访谈护理管理人员及护士。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准绩效考核51．有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险及技术要求的绩效考核方案。（2分）2．护士薪酬体现优劳优得、多劳多得，调动护理人员积极性。（1分）3．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓。（1分）4．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（1分）查阅科室管理文件、护士工资、奖金情况一览表，了解绩效考核工作落实情况第三部分：一级指标——血透室管理（30分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准环境质量优质护理4合理布局，三区划分（清洁区、半清洁区、污染区）严格，各类标识齐全、规范、醒目，符合医院感染管理要求。（0.5分）环境安静、整洁、舒适，每日进行有效的空气消毒，治疗室环境达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）中规定的对Ⅲ类环境的要求。（0.5分）建立相应工作区，设医务人员办公区和生活区、水处理间、配液间、清洁库房等清洁区：透析准备室等半清洁区：透析治疗室、候诊区、接诊区、污物处理区等污染区。有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间、隔离透析区或透析单元。（0.5分）4.透析单元使用面积不少于3.2平方米，间距满足医疗救治及医院感染控制的需要。（0.5分）5.每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。配备供氧装置、负压吸引装置。（0.5分）透析治疗室有双路供电或不间断电源。（0.5分）7.透析间整洁、安静，温湿度适宜。各种安全警示标识规范，地面干燥无积水。（0.5分）8.安全通道畅通无阻，应急灯功能良好。消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法。（0.5分）现场查看环境及各项安全警示标识情况，随机抽查医护人员消防设备操作或应急预案演练。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准物品仪器设备管理急救组41．科室有急救物品管理制度。（0.5分）2．科室物品、仪器、设备账物相符、库存合理。（0.5分）3．医院设专人负责血液净化设备维护（0.5分），护理人员了解科室仪器设备的日常保养方法，并定期检查、保养。随时保持整洁、处于应急备用状态。（0.5分）4．所有仪器设备均有操作流程标牌，护理人员均能掌握并熟练应用。（0.5分）5．急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定时检查维护；性能良好的仪器设备悬挂“正常”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修或请领报销废。（0.5分）6．冰箱不存放非低温保存药品及私人用品。每日至少监测温度一次并有记录，发现温度异常及时维修。（0.5分）7．护士长定期检查（至少每月1次）并有签名。（0.5分）现场查看科室仪器、设备、医用冰箱，抽查仪器、设备性能。抽考护理人员仪器设备操作。药品管理安全组41．根据科室情况备用药品保存一定基数，有备案表，备用药帐物相符，班班交接并有交接登记。（0.5分）2．根据药品种类、性质分别放置（需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层，2℃~8℃），定数量、定位置，标签清晰，专人管理。（0.5分）3．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，存放区域、标识和贮存方法符合规定。（1分）4．高浓度电解质等特殊药品有标识，贮存方法正确。（0.5）5．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放应有明晰的“警示标识”。（0.5分）6．对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用原则。每月检查备用药品的质量和有效期，做好记录，近效期药品有明显标识。（1分）实地查看治疗室、冰箱、抢救车内药品管理。提问护士安全用药相关知识。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准抢救车/箱管理急救组41．有抢救车（箱）管理制度，抢救车（箱）定点放置，专人管理。（1分）2．抢救车分区合理，物品、药品分类放置，有示意图。（0.5分）3．根据科室特点配备一定基数的急救物品、药品、器械，建立交接登记本，班班交接，急救药品、物品、器械种类、数量适宜，满足本专业急救需要。（1分）4．抢救车内药品、物品取用后及时（2小时内）补充，确保处于备用状态（0.5分）；近效期药品有标识，抢救车内严禁存放过期药品。（0.5分）5.护士长每月全面检查1次抢救车并有记录。（0.5分）实地检查抢救车、交接和使用记录。消毒隔离消毒隔离组消毒隔离14医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。（1分）对所有初次血液透析的患者进行乙肝肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查。乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。护理人员应相对固定，护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。建议HIV阳性患者到指定的医院透析或转腹膜透析。（2分）严格限制非工作人员进入透析治疗区，外来人员经允许方可进入透析治疗区。工作人员定期进行乙肝、丙肝标志物检测。（1分）每次透析结束后，如无肉眼可见的污染时应对透析机外部采用浓度为500mg/L的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒；如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用浓度为500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。每次透析结束时应按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒，透析时如发生破膜，动、静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。（1分）无菌物品保存、取放符合要求，标识醒目，在有效期内，一人一用一灭菌。消毒剂质量合格，定点放置，包装合格，无过期。浸泡液保持有效浓度，监测符合要求。（1分）各种透析耗材符合国家标准，存放符合要求，在有效期内，有提取使用流程与登记制度。（1分）透析管路预冲后必须4h内使用，否则要重新预冲。（1分）透析液配制有操作常规，工作人员能按照透析液配制有操作常规配液。（1分）9.空气、物体表面和医务人员手的监测：每月一次，结果符合要求并有记录。空气培养细菌数应≤4cfu/(5min·直径9cm平皿），透析单元内物品表面细菌数≤10cfu/cm2。（1分）10.每月采集透析用水检测细菌总数，应不超过100cfu/ml，每季度采集透析用水检测内毒素，应不得超过1Eu/ml，采样部位为反渗水输水路的末端。（1分）11.每月采集透析液监测细菌总数，应不超过100cfu/ml，每季度采集透析液检测内毒素，应不得超过1Eu/ml，采样部位为透析液进入透析器的位置，每台透析机每年至少检测1次。（1分）12.反渗水的pH值应维持在5-7。（1分）13.化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参考2008年AAMI标准美国医疗仪器促进会标准。（1分）现场查看治疗室、血透室，观察护士工作行为，提问护士消毒隔离知识掌握情况。查看各项监测记录。制度、规范，每缺一项扣0.5分。有过期物品1件扣1分。第四部分：一级指标——临床护理质量管理（20分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准临床护理模式11．实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制。（1分）现场查看，未实行责任制整体护理全扣病情评估与观察优质护理组21.治疗前护士应对患者的病情进行认真评估，严格掌握血液净化的指征，透析前严格核对患者的姓名及透析用物、用物类别及消毒用品的有效期等，评估患者的血管通路、患者病情等情况，并认真交接班。（0.5分）2.责任护士应熟悉患者的病情、治疗、心理、营养状况、阳性检查结果等，并结合患者的病情有针对性地给予健康教育，做好基础护理及专科护理，落实护理措施。（0.5分）3.治疗期间，护士定时（特殊情况随时）进行巡视，监测生命体征变化，并做好各种记录。（0.5分）4.保证各种管路衔接紧密、固定妥当、管道通畅，观察穿刺部位皮肤有无渗血，及时处理。，及时识别与处理仪器的各种报警及故障，并做好记录。（0.5分）提问护士所分管患者病情评估及护理情况。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准护理措施落实优质护理组71．护士熟知血液透析并发症预防及处理流程，并具有生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等抢救技能，为危重患者提供规范护理，并做好记录。（1分）2．及时、准确执行医嘱，正确设置治疗参数。（1分）3.严格遵循无菌技术进行操作。（1分）4.双人查对透析治疗参数，仪器运行情况，管道固定等。（1分）5.协助透析患者取舒适体位，严密观察病情变化，出现紧急意外情况、并发症及时报告医生，并采取相应处理，做好记录。（0.5分）6.治疗结束后，遵医嘱对中心静脉导管正确封管，包扎妥当；内瘘穿刺点正确压迫止血，并向患者宣教相关知识。（0.5分）7.对清醒患者，尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合。设置患者隐私保护装置，进行护理操作时注意遮挡，保护患者隐私。（0.5分）8.了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做好心理护理。（0.5分）9.有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用，根据患者需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效果进行评价。（0.5分）10.正确执行床旁交接班制度，交接内容全面，重点突出。（0.5分）现场查看护士对机器操作及报警的处理、透析中并发症的紧急处理。现场查看护士操作。现场查看交接班制度落实情况。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准健康教育优质护理组2有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用。（0.5分）有健康教育计划表，记录每次健康教育内容，有评估。（0.5分）根据患者需求及病情变化提供疾病、饮食、血管通路等适宜的指导内容，对指导效果进行评价。（0.5分）科室每月进行患者满意度调查，每月调查人数不低于透析总人数的1/3，调查内容客观，调查方法有效，每月对调查结果进行汇总、分析、整改。（0.5分）现场查看专业健康教育资料，查看、访谈患者及家属。生活照顾优质护理组51.透析间管理有序，房间整洁，物品摆放整齐。（1分）2.床单元清洁、整齐，平整无渣屑，被服整洁，无污迹。（1分）3.协助患者取舒适体位，减少暴露，注意遮挡，保护病人隐私。操作前履行告知义务。（2分）4．协助透析患者进食，提供床上使用的便器。（1分）现场查看透析间管理。现场查看透析单元清洁情况。护理文书护理文书组3护理文书符合《xx省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》相关规定，记录格式简化，重点突出。（1分）护理文书记录及时；评估要点全面；内容客观真实；规范使用医学术语；字迹清晰，书写规范无涂改；记录者签全名。（1分）护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。（0.5分）主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有记录。（0.5分）现场查看各项护理文书书写情况及主管部门、科室监管资料。第五部分：一级指标——护理安全管理（15分）护理安全组二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准身份识别21．有血透患者身份确认的制度、至少同时使用两种患者身份识别方式。（1分）2.有血液透析患者接诊、实施患者实名制管理。（0.5分）3．护士严格执行查对制度，查对方法正确。（0.5分）查看制度，现场查看患者身份识别过程。患者交接31．有血透特殊患者（病危、病重）交接流程。（1分）2．转出前需对患者进行充分评估，根据患者情况备齐所需物品，对转接环节可能发生的病情变化或其它突发状况提前做好应急准备。（1分）3．医护人员严格执行患者交接环节的身份识别和无缝隙交接，发现问题，立即查问（0.5）；建立转科交接登记本，内容记录齐全，双人签名。（0.5分）查看科室关键流程交接相关资料，实地跟踪患者关键流程交接落实情况。1、科室转科交接记录有漏项、时间不准确、无交接人签名一项不符合要求扣0.5分；2、患者转科交接时，身份的识别、患者的转运交接、药物及其他相关资料等的交接，一处不符合要求扣0.5分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准执行口头医嘱31．除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱。（1分）2．抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述，由双人核查后方可执行