2022会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤及特殊裂伤的预防和处理(全文)

2022会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤及特殊裂伤的预防和处理（全文）摘要：会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤是阴道分娩的严重并发症，由于裂伤累及肛门括约肌复合体和（或）肛门黏膜，又称为产科相关肛门括约肌损伤（OASIS），是导致产后肛门失禁最常见的原因，严重影响生活质量。阴道分娩后准确评估会阴裂伤程度并及时修复解剖结构对恢复肛门括约肌功能、改善预后至关重要；但临床实践中隐匿性OASIS有时被漏诊，不能及时识别、修复或愈合不良等，可导致会阴-直肠瘘或直肠-阴道瘘。需要加强预防和管理会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤，恰当运用质量管理工具，分析导致OASIS的风险因素和关键环节，从妊娠期和产程管理、助产能力提升、风险评估、预防和治疗等关键环节着手，减少或避免OASIS发生，提升识别和修复OASIS的能力。关键词：会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤；产科肛门括约肌复合体损伤；预防和管理会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤是阴道分娩过程中的严重并发症，会阴裂伤往往涉及肛门括约肌复合体，甚至累及肛门黏膜，也称为产科相关括约肌损伤（obstetricanalsphincterinjuries，OASIS），近期并发症包括会阴伤口破裂、感染和会阴痛，远期并发症有产后肛门失禁、盆底损伤、疼痛以及性功能障碍，严重影响女性生活质量［1］。目前报道OASIS的发生率为0.6%~19.3%［2］。我国报道的会阴裂伤发生率为0.1%~12.9%，会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤的发生率仍缺乏具体数据，不同地区间和医院间差异明显。2019年，国家卫健委将“降低阴道分娩并发症发生率”列为国家医疗质量安全改进十大目标之一，为实现这一目标，需要进一步改进OASIS的诊断和管理。本文将从OASIS的识别与诊断、风险评估与预防、阴道助产能力提升和治疗等环节着手，重点阐述如何减少或避免OASIS发生，提升识别和修复OASIS的能力。01、产科相关肛门括约肌复合体损伤的识别与诊断对肛门括约肌复合体解剖与损伤认识不足、缺乏标准化的分类系统和管理流程以及隐匿性OASIS等多种因素均可漏诊OASIS。及时识别并修复OASIS，对恢复肛门括约肌复合体功能非常重要。1.1肛门括约肌复合体的解剖肛门括约肌复合体位于会阴体下方，由肛门外括约肌（externalanalsphincter，EAS）和肛门内括约肌（internalanalsphincter，IAS）两部分组成。其中EAS为增厚的横纹肌呈红色组织，可受自主神经支配；IAS由肠壁平滑肌环行增厚形成，呈灰白色，不受自主神经支配。会阴严重撕裂伤可延伸到或穿透肛门括约肌复合体。1.2会阴裂伤的分类系统为统一会阴裂伤的分度标准，会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤即OASIS分类依据肛门括约肌复合体受累程度可分为：（1）根据累EAS的厚度，分为Ⅲa≤50%和Ⅲb＞50%。（2）EAS和IAS均撕裂为Ⅲc。（3）损伤累及肛门括约肌复合体（EAS和IAS）以及肛门黏膜为Ⅳ度。该分度标准能够较好反应绝大部分会阴裂伤的严重程度及预后，已被英国皇家妇产科医师学会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）以及国际尿失禁专家咨询委员会（InternationalConsultationonIncontinence，ICI）等多个学术团体或组织所采纳［3-4］。2019年，中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组根据国外的相关共识以及国内专家的经验进行讨论并制定的《产科相关肛门括约肌损伤缝合修补规范（草案）》也参照上述标准进行分度［5］。但是该分度标准无法反应一些特殊类型的裂伤，如“扣眼式”贯通伤（Abutton-holeinjury），由于局部损伤仅涉及阴道和直肠黏膜，不累及肛门括约肌复合体，需要单独列出并说明［6］。02、危险因素的识别与预防OASIS的危险因素包括母体因素、分娩因素和胎儿因素，其中妊娠期和分娩前可识别部分因素；而分娩因素影响较为显著，通常在第二产程或分娩后才能确定，因此助产技术水平直接关系到OASIS的防控质量。2.1筛查评估OASIS的风险因素许多地区和机构已经实施孕妇妊娠风险筛查评估和分级分类管理，但部分助产机构对OASIS的高危因素认识、筛查和评估不足，不利于有效预防OASIS风险。一项纳入22项研究的荟萃分析结果显示，OASIS分娩相关的风险因素主要包括产钳助产OR=5.50；95%CI3.17~9.55）、胎头吸引（OR=3.98；95%CI2.60~6.09）、会阴中线切开术（OR=3.82；95%CI1.96~7.42）、持续性枕后位（OR=3.09；95%CI1.81~5.29）。其他危险因素包括初产（OR=3.24；95%CI2.20~4.76），引产（OR=1.08；95%CI1.02~1.14），分娩镇痛（OR=1.95；95%CI1.66~2.32）等［7］。重视检查与评估存在高风险因素人群产后肛门括约肌复合体、直肠指诊，进行必要的协同检查，减少漏诊。2.2缩小不同医疗机构间助产技术水平差距 我国阴道分娩助产技术仍然存在地区和医疗机构间的差异，一些助产机构在助产技术方面仍需提高，包括器械助产操作水平及第二产程管理等。减少会阴严重裂伤的干预措施可在产前或分娩过程中使用，包括会阴按摩、会阴手法保护、会阴热敷、限制性会阴侧切、自由分娩体位和第二产程指导屏气用力等。2.2.1产前或产时会阴按摩产前或者产时通过按压、拉伸会阴部皮肤及肌肉，有助于充分扩张、松弛会阴组织，减少分娩时会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤的风险（RR=0.52，95%CI0.29~0.94）。建议妊娠35周开始，每周至少次，每次持续10min左右的会阴按摩。2.2.2指导产妇恰当屏气用力进入第二产程后，子宫收缩力联合产妇屏气用力共同协助胎儿娩出，此时产妇盆底肌肉会经历反复的牵拉，可导致盆底肌肉应力负荷下积累损伤甚至裂伤。因此，不恰当的屏气用力可能会增加肛门括约肌复合体损伤累积的风险，有些可能造成隐匿性OASIS。研究显示，第二产程中每次宫缩指导产妇屏气用力3次，每次持续5s的模式，对盆底肌肉的累积损伤效应最小，有助于减少OASIS的发生风险［8］。2.2.3产时会阴保护技术产时会阴保护主要有两种方法，传统的双手保护会阴方法和新型的单手保护会阴法。无论何种方法，会阴保护技术的原则是控制胎头娩出，通过与产妇持续沟通、会阴适当支持和对先露部的控制，使胎头以缓慢而匀速的方式娩出。当胎头着冠后，嘱产妇张口哈气以解除腹压作用，使胎头在宫缩作用下缓缓娩出；也可以让产妇在宫缩间隙稍向下屏气，使胎头缓缓娩出。2.2.4限制性会阴侧切术的使用会阴切开术（episiotomy）即第二产程中切开会阴部扩大产道出口的操作。但各项随机对照试验研究比较常规与限制性会阴切开术，常规会阴切开并没有减少发生OASIS的风险，反而一定程度增加会阴损伤、盆底功能障碍、产后性功能障碍等风险。因此，目前推荐仅在肩难产、臀位助产、枕后位、器械助产等可能会出现会阴Ⅱ度以上的严重裂伤时，或胎儿窘迫需要快速结束分娩时，助产士以及产科医生根据自身经验全面评估产妇身体状况后实施会阴切开术，即限制性会阴切开［9］。推荐选择中外侧切开，最佳切开角度约为60°，不小于45°。2.2.5自由分娩体位的使用支持产程中通过改变体位，提高产妇舒适度，促进胎儿以最佳位置娩出。但需要注意站立位、蹲位和坐位接产可能会轻度增加OASIS的风险；而侧卧位分娩时产妇较省力，会阴松弛，有助减少OASIS发生风险。助产士需要根据产妇体位、胎头的方向和下降力度，随时控制胎头以匀速方式娩出，降低会阴裂伤风险。2.2.6严格器械助产技术操作加拿大的回顾性研究显示，87%的OASIS与器械助产操作的产道损伤有关，其中，产钳助产相关的OASIS发生率约为21.52%，明显高于胎头吸引的11.67%。但英国及澳大利亚，器械助产相关的OASIS发生率则相对较低，其中产钳助产相关OASIS发生率为8%~14%，胎头吸引为1%~6%。进一步分析加拿大不同地区医疗机构器械助产使用情况与并发症发生率关系，结果显示当医疗机构使用产钳次数增加到每年至少30次时，OASIS的发生率可呈现下降，提示产钳助产操作技术的熟练度水平与OASIS风险直接相关，需要加强器械助产技术操作的培训与使用资质的审查［10］。03、规范OASIS的识别与处理3.1标准化管理流程 准确评估和诊断产科会阴裂伤至关重要，使用标准化评估流程有助于减少漏诊OASIS。阴道分娩过程中有53%~79%产妇有不同程度的会阴裂伤，文献报道会阴Ⅲ度裂伤的发生率约3.3%，会阴Ⅳ度裂伤的发生率约1.1%，初产妇中的比例可能更高［11-12］。评估会阴裂伤时，首先需要考虑是否存在OASIS的风险因素，包括初产、手术阴道助产（产钳助产或胎头吸引）、会阴切开术和巨大儿等。其次，作为常规步骤，每次阴道分娩后应在照明良好的条件下全面检查，包括裂伤部位组织全层检查和直肠指检，通过放置于直肠中的食指和肛门括约肌上方的拇指来回滑行触诊，有助于评估肛门括约肌裂伤的程度，且是发现隐匿性OASIS及“扣眼式”贯通损伤的主要诊断方法［13］。回顾性调查研究显示，医务人员的处理经验对诊断OASIS至关重要，助产士和产科医师可能分别漏诊87%和27%OASIS病例［14］。因此，产科医师应重视评估高危人群阴道分娩后会阴组织结构情况，尤其是初产妇经阴道分娩后肛门指检结果存在疑虑时，应由经验丰富的医师复核指诊。研究显示初步检查为正常的初产妇中，由有经验的医师进行肛门指诊以及经肛管直肠腔内超声检查复核后诊断的OASIS发生率可达11%~25%［6］。3.2隐匿性OASIS的识别 隐匿性OASIS指没有临床表现、产后（通常需要几年后）通过经肛管直肠超声检查发现的OASIS，也称为延迟性OASIS，在初产妇中发生率约27%［15］。隐匿性OASIS包括外观上肛门括约肌和直肠完整的单纯IAS的隐性损伤，发生率约为2%；但通常是OASIS被误归为会阴Ⅱ度裂伤，导致漏诊。未修复的OASIS常在产后6~8周会出现会阴部疼痛或不适、会阴部出血或和（或）肛门失禁等症状而就诊，此时又被称为产后OASIS［16］。产妇有危险因素而诊断为会阴Ⅱ度裂伤者，应警惕存在隐匿性OASIS，通过标准化评估流程，可减少漏诊。此外，产后经肛管直肠腔内超声检查技术可提高OASIS的诊断率，是目前诊断肛门失禁的最佳方法，可协助诊断隐匿性OASIS［17］。但也要注意，产后肛门括约肌复合体水肿导致的超声图像质量差，产后立即进行经肛管直肠腔内超声检查作用有限，可能增加假阳性结果，不推荐产后短时间内常规使用，具体进一步评估时间依据危险因素及产后症状而定。研究显示，每29名女性在分娩后1年内常规进行经肛管直肠腔内超声检查，可以防止发生1例严重肛门失禁后遗症［18］。3.3手术缝合修补方法肛门括约肌修复的目的是重建解剖结构，恢复肛门EAS和IAS的连续性，并形成厚实的会阴体及直肠阴道隔，良好的OASIS初次修复质量对改善肛门括约肌复合体的功能和降低产后肛门失禁的风险非常重要。修复EAS主要有两种方法，即端-端（endtoend）缝合修补（将撕裂的两断端不重叠的点对点缝合）和全层重叠（overlap）缝合修补（将撕裂的两断端部分重叠再缝合），其中Ⅲa度可采用端-端缝合，Ⅲb度可采用端-端缝合或全层重叠缝合的方法。需要注意的是EAS本身具有一定的张力，当撕裂时会在其囊鞘内回缩，需要通过麻醉充分放EAS，并借助Allis钳寻找断端进行对位缝合。IAS通常会向侧方回缩，常被误认为直肠周围筋膜，IAS的裂伤应采用端-端缝合的方法，由于IAS维持80%肛门静态压，主要用于维持静息状态下肛门的关闭，因此，IAS修复的强度和完整性有助于恢复肛管功能性高压区，恢复肛门自控十分重要。Ⅳ度会阴裂伤肛门括约肌修补需要先理清肛管的3层结构，即直肠黏膜、IAS和EAS，先连续或间断缝合直肠黏膜，然后端-端褥式缝合IAS，再全层重叠缝合EAS［19-20］。缝合注意事项：充足照明，充分暴露，局部麻醉或全身麻醉，预防性使用能够覆盖部分厌氧菌的第二代头孢菌素，修补前、后进行肛门指诊，评估修复后肛门括约肌的张力［6］。缝线选择：采用3-0的单股聚对二氧环己酮（PDS）缝线或丝线（如2-0薇乔线）。3.4术后管理与预后OASIS缝合后的早期修复需数周护理，术后每日常规擦洗外阴2次，并于便后及时擦洗；保留导尿管3～5d，术后少渣流质饮食3~5d；保持软便通畅，必要时口服乳果糖，每次15mL，2次/d，持续7~10d，缝合伤口的破裂常发生在产后6~10d，应加强门诊随访评估［19］。虽然手术修复肛门括约肌复合体解剖结构，但一些严重会阴撕裂伤者仍可能遗留不同程度的肛门括约肌功能缺陷甚至肛门失禁症状，可能因肛门括约肌复合体的结构性损伤和（或）阴部神经损伤所致。因此，出院前应接受物理康复治疗师的检查和评估，并接受6~12周的物理治疗和盆底肌功能锻炼［21］。3.5“扣眼式”贯通伤处理美国的数据显示，约9%直肠阴道瘘的修复手术与产科分娩创伤有关。“扣眼式”贯通伤、隐匿性OASIS或愈合不良的病例可能导致肛门阴道瘘（anovaginalfistula，AVF）和直肠阴道瘘（rectovaginalfistula，RVF）。需要等待伤口边缘的血运重建和瘢痕组织的形成后再择期行二期缝合术，因为二期缝合时需切除瘘管边缘的瘢痕组织，以利于组织愈合，通常建议在产后2~3个月手术，根据瘘管是否累及肛门括约肌复合体酌情选择手术方案：（1）“扣眼式”贯通伤，损伤不累及肛门括约肌复合体，建议可采用经阴道或经直肠的单纯肛瘘切除术。（2）若合并隐匿性OASIS，可修补瘘管同时联合肛门括约肌复合体修补并且重建会阴体和直肠阴道隔，参照会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤缝合术［21］。3.6OASIS对未来分娩决策的影响 应向产妇宣教，再次妊娠阴道分娩OASIS复发风险为3%~8%，无症状且恢复良好者可以选择阴道分娩；既OASIS者并发肛门失禁、伤口感染或再次伤口裂伤二次修复或遭受过心理创伤者，可适当