北京市助产技术审批相关文本（表样）

精品文档精心整理PAGE精品文档可编辑的精品文档表2母婴保健技术服务执业许可申请表（助产技术服务）被申请机关：申请单位名称：地址：机构类别：所有制形式：法人：联系人：联系电话：申请技术服务项目（注明级别）提交文件目录：（1）（2）（3）（4）申请单位：（章）年月日表3母婴保健技术服务执业许可申请登记书（助产技术服务）申请单位：（章）法定代表人：（章）医疗保健机构代码（登记号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制表3-1填表说明1．此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。3．表3—2：所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。4．表3--2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。5．表3-3：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。6.表3-4：妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。7.表3-5：只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区（县）卫生行政部门认可的人员签字，为有效。表3-2（一）医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他（）隶属关系：(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业（）主管单位名称：服务对象：(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（）机构地址：电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□门诊□住院□社区母婴保健□其他总床位数：产科床位数：备注表3-3请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01．妇女保健科□06.内科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□08.眼科□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其它□10.口腔科□02儿童保健科□02.01集体儿童保健□11.皮肤科□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□12.精神科□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□13.传染科□02.06儿童康复□02.07其它□14.麻醉科(手术室)□03婚检专科□15.医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检验□03.02女性婚检□15.02生化检验□03.03宣教室□15.03内分泌检验□03.04咨询室□15.04临床免疫□04.妇产科□15.05遗传检验:细胞检验、分子检验□04.01妇科□15.06其他□04.02产科□04.03计划生育□16.病理科□04.04内分泌□04.05生殖健康□17.医学影像科□04.06其它□17.01X线诊断专业□17.02超声诊断专业□05.儿科□17.03心电诊断专业□05.01新生儿急救□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉图专业□05.03小儿消化□17.06其它□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病□18.中医科□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□19.其它□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其它表3-4（三）人员情况表3-5（四）从事助产技术服务专业技术人员情况姓名性别年龄职称职务学历从事妇产科专业年限申请助产技术岗位医师、护士执业证（有划√）是否有接生30例的经历（有划√）是否接受助产技术培训表3-6（五）申请开展助产技术服务相关房屋情况房屋设置有、无面积（m2）合格、不合格备注分娩区总面积布局缓冲区面积更衣室换鞋处污染区卫生间污物处理间清洁区刷手间器械室待产室办公室无菌敷料间无菌区分娩室总面积分娩室房间数手术室房间墙面污物通道上下水道电源设备产科门诊诊室房间数宣教场所后诊场所高危孕产妇门诊其他房屋母婴同室面积新生儿沐浴室表3-7（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数量备注基本装备待产床产床照明灯应急灯敷料柜器械台推车（担架）婴儿床鹅颈灯通讯设备急救药品柜调温设备控湿设备消毒手套、口罩计算机消毒设备紫外线灯刷手设备空气消毒净化设备常规消毒设备污物回收设备利器盒污物桶表3-7（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数量备注诊断测量用具类体重计听诊器立式血压计体温计婴儿磅称软尺骨盆测量器多普勒胎心仪额头式听诊器集血器时钟婴儿身长测量器胎心监护仪妇产科专用彩超治疗器械类会阴冲洗设备产包导尿包侧切缝合包刮宫包内诊包注射器电动吸引器胎头吸引器各种产钳穿颅表3-7（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数量备注治疗器械类碎颅等毁胎器械静脉切开包深静脉血管穿刺包氧气瓶（袋）吸氧装置输液泵输液架沙袋上下叶拉钩宫颈钳卵圆钳刮匙开口器舌垫（压舌板）宫纱新生儿气管导管气管内吸痰管新生儿复苏囊给氧面罩新生儿喉镜新生儿低压吸引器脐静脉插管包新生儿辐射台新生儿抢救台新生儿转运车表3-7（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数量备注医院共用设备高分辨率的B超心电监护仪麻醉机心电图机床旁X光机成人气管插管设备呼吸机儿童型呼吸机蓝光箱电冰箱恒温箱消毒室超声清洗设备压力灭菌设备健康教育基本设备全套生化检查设备全套免疫检查设备细菌病毒培养设备有效消毒设备供氧设备抢救监护设备急救车急救电话表3-7（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数量备注其他科室设备产科门诊独立检查床母婴同室调温设备新生儿沐浴室调温和供热水的设备表3-8药品类别备注宫缩药心血管系统药物解痉药降压药升压药镇静药利尿药止血药括容药纠酸药麻醉药全血或成份血其他药物表3-9考核项目正常阴道分娩接生会阴侧切胎头吸引术人工剥离胎盘术胎盘残留刮宫术阴道（I°）或宫颈裂伤修补术人工破膜正确测量及估计产后出血量输液技术简单的软产道损伤的处理技术正确绘制产程图正确的消毒技术交代病情和咨询指导技术异位妊娠手术胎头吸引术产钳术表3-9考核项目内倒转术臀位牵引术剖宫产术穿颅术人工破膜静脉切开术子宫次全切或全切术等技术表3-10提交文件、证件和上级主管部门意见登记提交的文件、证件名称申请助产技术服务执业许可上级主管部门签署意见上级主管部门签署意见年月日（章）表3-11审核、主管领导意见、局长核批审核人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日表3-12助产技术审批核准登记事项医疗机构代码（登记号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址：