昏迷的鉴别诊断与治疗_第1页
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文档简介

关于昏迷的鉴别诊断与治疗第一页,共五十七页,2022年,8月28日一、有关的概念

及其含义第二页,共五十七页,2022年,8月28日(一)意识的定义意识:

个体处于觉醒状态,并能正确认识自己与周围环境昏迷:高级神经功能极度抑制的状态,表现为意识障碍

(广义、狭义)第三页,共五十七页,2022年,8月28日(二)意识障碍的类型觉醒程度障碍意识内容障碍第四页,共五十七页,2022年,8月28日觉醒程度障碍

嗜睡:持续、延长的睡眠

昏睡:深度睡眠

浅昏迷:强刺激肢体反应

深昏迷:反射消失

(语言、生命体征)第五页,共五十七页,2022年,8月28日意识内容障碍

意识朦胧:意识范围缩小精神错乱:梦幻性思考

谵妄:幻觉、错觉、妄想第六页,共五十七页,2022年,8月28日特殊情况去皮质综合征(植物状态):大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状)无动性缄默:中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降第七页,共五十七页,2022年,8月28日闭锁综合征:桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失;ARAS完整(意识清醒)木僵:精神异常,不语、不动、不食第八页,共五十七页,2022年,8月28日二、意识障碍的病理生理学机制

第九页,共五十七页,2022年,8月28日(一)解剖学基础:

1。特异性上行投射系统

2。非特异性上行投射系统(网状结构)(二)大脑半球生化代谢异常:

氧、能量、内环境第十页,共五十七页,2022年,8月28日第十一页,共五十七页,2022年,8月28日(三)脑水肿:

1。血管源性脑水肿

2。细胞毒性脑水肿

3。间质性脑水肿第十二页,共五十七页,2022年,8月28日三、昏迷的诊疗步骤第十三页,共五十七页,2022年,8月28日

—呼吸障碍(有无紫绀、呼吸道阻塞)是否需要——血压、脉搏异常(有无休克)急救处理—外伤↓问诊———家属或接近者

↓——一般状态的观察临床检查

——神经系统检查(局限性脑症状、脑膜刺激征)实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致)

治疗第十四页,共五十七页,2022年,8月28日四、判断昏迷病人

有无肢体瘫痪第十五页,共五十七页,2022年,8月28日

皮质面反射鼓帆征落鞭征仰卧时肢体外旋双眼凝视病灶第十六页,共五十七页,2022年,8月28日对痛觉无反应瘫肢肌张力及腱反射↑或↓病理征(+)瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓或消失第十七页,共五十七页,2022年,8月28日五、判断昏迷病人有无

脑干损害体征第十八页,共五十七页,2022年,8月28日

眼球位置不正交叉性损害体征两侧性颅神经损害去大脑强直(四肢伸)脑干病理征:第十九页,共五十七页,2022年,8月28日

噘嘴反射,生命体征不稳:潮式过度叹息样共济呼吸换气抽泣样失调性(大脑)(中、桥上)(桥下)(延脑)第二十页,共五十七页,2022年,8月28日六、其他神经定位体征在鉴别诊断中的意义第二十一页,共五十七页,2022年,8月28日眼底:视盘水肿---颅内高压渗出物---尿毒症、糖尿病玻璃体出血---SAH瞳孔:不等大---脑疝、中脑损害缩小---脑干出血早期、中毒扩大---阿托品中毒、深昏迷脑膜刺激征:脑部感染、脑出血、脑疝第二十二页,共五十七页,2022年,8月28日七、根据现病史对

昏迷病人进行检查

及鉴别诊断

第二十三页,共五十七页,2022年,8月28日中毒

药物、煤气、酒精、有机磷农药外伤

脑震荡、脑挫伤、颅内血肿突然发病

急性脑血管病、心肌梗塞先有发烧脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾

第二十四页,共五十七页,2022年,8月28日伴有抽搐癫痫、脑血管病、脑瘤、脑血管畸形前驱症状为剧烈头痛

蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎过去有意识障碍发作

癫痫、脑缺血发作、脑瘤、低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征第二十五页,共五十七页,2022年,8月28日有明确的原发疾病原因不明时:

脑瘤(特别是额叶肿瘤)

慢性硬膜下血肿精神病脱髓鞘病

酒精中毒第二十六页,共五十七页,2022年,8月28日八、根据既往史对

昏迷病人进行检查

及鉴别诊断第二十七页,共五十七页,2022年,8月28日

--外伤后立即出现:

脑震荡、脑挫裂伤1、外伤史

----外伤后有中间清醒期:

硬膜外血肿

—数日至数月后出现:

硬膜下血肿第二十八页,共五十七页,2022年,8月28日2、高血压史高血压脑病脑出血脑缺血:脑拴塞、脑血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,

低血糖性昏迷:胰岛素、降糖药4、肾脏病史尿毒症性昏迷低盐综合征(用利尿药时)5、心脏病史心脑综合征脑拴塞心源性脑缺氧综合征第二十九页,共五十七页,2022年,8月28日6、肝脏疾病史肝性脑病7、慢性肺部疾病史肺性脑病二氧化碳麻醉:

吸氧、使用镇静剂8、癌症病史脑转移(脑膜转移)癌性神经病:PML9、中耳、鼻感染史脑膜炎、脑炎、脑脓肿肾上腺功能不全危象10、内分泌病史甲亢危象嗜铬细胞瘤垂体性昏迷第三十页,共五十七页,2022年,8月28日九、根据有无神经

定位体征对昏迷

病人进行鉴别诊断第三十一页,共五十七页,2022年,8月28日(一)脑膜刺激征(+)

局限性脑症状(-)突然起病,以剧烈头痛为前驱症状

蛛网膜下腔出血(脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂)以发烧为前驱症状

脑膜炎,脑炎其他神经梅毒

第三十二页,共五十七页,2022年,8月28日(二)脑膜刺激征(+)或(-)局限性脑症状(+)与外伤有关

脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病

脑出血、脑血栓形成、脑拴塞以发热为前驱症状

脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎缓慢起病,特征较少

脑瘤,慢性硬膜下血肿第三十三页,共五十七页,2022年,8月28日(三)脑膜刺激征(-)

局限性脑症状(-)尿有异常

尿毒症、糖尿病、急性卟啉病休克状态

低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢有明确中毒原因

酒精、麻醉药、安眠药、一氧化碳、煤气、蛇咬伤第三十四页,共五十七页,2022年,8月28日具有黄疸肝性昏迷具有紫绀肺性脑病、高山病有高热时重症感染、中暑、甲亢危象体温过低酒精中毒、甲低头部外伤脑震荡癫痫第三十五页,共五十七页,2022年,8月28日十、昏迷病人的

治疗第三十六页,共五十七页,2022年,8月28日(一)病因治疗如中毒、脑中风、代谢病等(二)保持呼吸道通畅、吸氧

解决通气和换气功能,吸痰、取出假牙、插管、切开(三)维护循环功能

调整血压、心率、血容量、纠正休克、改善微循环第三十七页,共五十七页,2022年,8月28日(四)防治脑水肿

甘露醇、甘油、速尿、激素、白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮(五)纠正内环境紊乱:

水电、酸碱、营养定期检查、及时调整必要时插胃管或静脉高营养第三十八页,共五十七页,2022年,8月28日(六)改善脑组织代谢降低脑代谢:降温、人工冬眠;能量合剂、脑复康、醒脑静等(七)防治继发感染等并发症

加强护理,积极防治肺部、尿路和皮肤感染及肾衰,合理应用抗生素(八)对症处理

如控制癫痫发作等第三十九页,共五十七页,2022年,8月28日脑死亡第四十页,共五十七页,2022年,8月28日一、概念

大脑和脑干功能不可逆性丧失第四十一页,共五十七页,2022年,8月28日二、诊断程序第四十二页,共五十七页,2022年,8月28日(一)前提条件病因明确为:原发性脑部器质性病变第四十三页,共五十七页,2022年,8月28日(二)除外以下情况急性药物中毒低温(直肠温度低于32度)6岁以下儿童某些代谢性脑病第四十四页,共五十七页,2022年,8月28日(三)诊断标准1。深昏迷:

Glasgous昏迷评分≤3分;2。自主呼吸停止;3。各种脑干反射消失4。脑电图呈电静息以上各项在24-48小时后重复检查无变化第四十五页,共五十七页,2022年,8月28日三、诊断医师资格

神经内外科主治医师及其以上职称,与器官移植有关的医师不能参与第四十六页,共五十七页,2022年,8月28日植物状态第四十七页,共五十七页,2022年,8月28日一、概念

指大脑受到严重损害导致功能丧失,但是脑干功能存在第四十八页,共五十七页,2022年,8月28日二、临床特征1。认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令----植物;2。保持自主呼吸、心跳和血压;3。有睡眠觉醒的生理周期;4。能够发声,但不能理解和表达第四十九页,共五十七页,2022年,8月28日5。能够睁眼,有眼球转动,甚至追视目标,但无有意识的反应;6。对外界刺激有反射性反应,但不能交流沟通;7。丘脑下部和脑干功能基本保持,故虽不能自行进食,但有吞咽功能;大小便失控。第五十页,共五十七页,2022年,8月28日三、持续性植物状态植物状态持续1个月以上第五十一页,共五十七页,2022年,8月28日安乐死第五十二页,共五十七页,2022年,8

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