医疗安全与医疗质量核心制度

医疗安全与医疗质量核心制度

现状:医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度医疗核心制度执行不力执行医疗核心制度的现实意义：规范诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现

我院根据卫生部医疗核心制度13条，参考兄弟单位等级评审准备及日常医疗质量管理资料，拟定我院医疗核心制度18条十八项核心制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.医患沟通制度4.疑难危重病例讨论制度5.会诊制度6.术前病例讨论制度7.死亡病例讨论制度8.危重患者抢救制度9.查对制度十八项核心制度10.病历书写基本规范11.交接班制度12.手术分级管理制度13.分级护理制度14.手术安全核查与风险评估制度15.临床用血审核制度16.新技术准入制度17.院长行政查房制度18.医疗安全责任制度一、首诊负责制度

医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。首诊负责制度

对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全的主要疾病为主。必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。首诊负责制度凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好知情告知及相关的医疗文书记载。首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其他医师负责。二、查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定查房制度。查房制度查房时限的要求科主任、副主任医师查房：每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。主治医师查房：对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。查房制度住院医师：：对所管患患者要全面面负责，对对一般患者者每日至少少查房两次次，危重患患者随时观观察病情变变化并及时时检查处理理，执行上上级医师指指示，书写写整理病历历，及时完完成病程记记录，汇总总、归纳、、整理、分分析各种检检查化验结结果，出现现情况及时时报告上级级医师。负负责检查医医嘱执行情情况。参加加科室值班班。查房制度对危重病员员，住院医医师应随时时观察病情情变化并及及时处理，，必要时可可请主治医医师、科主主任、主任任医师、副副主任医师师临时检查查病员。查房前医护护人员要做做好准备工工作，如病病历、X光光片、各项项有关检查查报告及所所需要的检检查器械等等。护士长组织织护理每周周进行一次次护理查房房，主要检检查护理质质量，研究究解决疑难难问题，结结合实际教教学。查房制度查房基本规规范查房前，在在交班会上上应明确查查房的患者者及患者数数，以掌握握本次查房房的概况并并能对查房房时间加以以控制，避避免故此失失彼。下级医师及及参加查房房的护理人人员应做好好相应准备备工作，如如病历、影影像学资料料、化验检检查报告、、所需检查查器材等。。查房应严格格掌握医师师级别，做做到自上而而下逐级严严格要求。。查房制度查房时应衣衣着整洁、、佩戴胸卡卡，站立时时应有站姿姿，不得斜斜倚乱靠。。查房不得得交头接耳耳，更不允允许说不适适宜的语言言，以免造造成不良影影响及后果果。查房时各级级医师站位位应予严格格规定。科科主任医师师站立于患患者右侧；；主治医师师站立于科科主任医师师右侧；住住院医师站站立于患者者左侧，与与科主任医医师相对；；护士长站站立于床尾尾；其余相相关人员站站于周围，，但应与主主要查房人人员保持一一定距离，，以确保充充分的检查查空间。查房制度查房时要自自上而下逐逐级严格要要求，认真真负责。经经治的住院院医师汇报报病情要简简明扼要，，提出需要要解决的问问题，主(副)任医医师、主治治医师可根根据情况做做必要的检检查和病情情分析，并并做出肯定定性指示。。带教学生应应在上级医医师指导下下进行各种种检查与操操作，并必必须征得患患者本人同同意方可进进行。查房制度查房内容要要求科主任、副副主任医师师查房：应应及时解决决疑难病例例的诊断和和治疗，并并能体现出出当前国内内外最新医医疗水平的的进展。审审查对新入入院疑难病病症或危重重患者的诊诊断、治疗疗计划。审审查重大手手术的适应应症及术前前准备情况况。进行必必要的教学学工作，包包括对各级级医师的指指导，重点点帮助主治治医师解决决在诊疗工工作中未能能解决的问问题。抽查查医嘱和护护理执行情情况及病历历书写质量量。查房制度主治医师查查房：要求求对新入院院、危重、、诊断未明明、分型不不清、治疗疗效果不好好的患者进进行重点检检查，听取取医生、护护士的反映映、倾听患患者陈述，，对出、转转院标准进进行判断并并及时上报报上级医师师或科主任任。对下级级医师的病病历书写和和病程记录录进行检查查，及时发发现问题并并给予具体体帮助和指指导。检查查医嘱执行行情况。查房制度住院医师查查房：要求求重点巡视视危重、疑疑难、新入入院、诊断断不清及手手术患者，，同时有计计划地巡视视一般患者者。审查各各种检查报报告单，分分析检查结结果，提出出进一步检检查和治疗疗的意见。。检查医嘱嘱执行情况况，修改医医嘱及开特特殊检查医医嘱。听取取患者对治治疗和生活活方面的意意见并提出出建议。负负责修改实实习医师书书写的病历历，帮助实实习医师做做好新入院院患者的体体格检查及及病历书写写工作。住住院医师要要详细记录录上级医师师的诊疗意意见，认真真执行上级级医师的指指示，并及及时向上级级医师报告告。负责书书写病历相相关内容，，要求对危危重患者随随时检查并并记录。查房制度院长及医务务科负责人人，应有计计划有目的的地定期参参加各科查查房。检查查了解对病病员治疗情情况和各方方面存在的的问题，及及时研究解解决。三、医医患沟沟通制制度医患沟沟通制制度为进一一步提提高医医疗服服务质质量，，防范范医疗疗纠纷纷的发发生，，确保保医疗疗安全全，化化解医医患矛矛盾，，维护护良好好的医医疗秩秩序及及广大大患者者和医医护人人员的的切身身利益益，根根据《《中华华人民民共和和国执执业医医师法法》及及《中中华人人民共共和国国侵权权责任任法》》，特特制定定医患患沟通通制度度。医患沟沟通制制度指导思思则想想及原原则坚持以以人为为本的的科学学发展展观，，从维维护广广大人人民群群众的的健康康权益益出发发，牢牢固树树立““以病病人为为中心心，以以质量量为核核心””和““医患患携手手，共共建和和谐””的服服务理理念，，通过过医患患间的的充分分沟通通，增增进患患方对对医院院的信信任和和对医医务人人员的的理解解。医患沟沟通制制度与患者者或家家属沟沟通时时应体体现尊尊重对对方，，耐心心倾听听对方方的倾倾诉，，同情情患者者的病病情，，愿为为患者者奉献献爱心心的姿姿态并并本着着诚信信的原原则，，引导导他们们正确确对待待疾病病，正正确理理解健健康，，主动动配合合治疗疗、护护理，，有效效防范范和及及时化化解医医患矛矛盾纠纠纷，，建立立起互互相信信任、、互相相尊重重、互互相理理解、、互相相帮助助的和和谐医医患关关系。。医患沟沟通制制度门诊沟沟通严格落落实首首诊医医师负负责制制入院沟沟通入院宣宣教沟沟通告告知诊诊疗计计划住院期期间沟沟通认真履履行告告知义义务；；根据据患者者病情情、患患方文文化程程度及及要求求的不不同，，采取取适当当方式式随时时进行行沟通通出院后后沟通通向患方方说明明在院院诊疗疗情况况、出出院医医嘱及及出院院后注注意事事项；；电话话回访访、信信件回回访、、登门门回访访医患沟沟通制制度沟通内内容病情及及医疗疗措施施向患者者或其其近亲亲属提提供2种以以上治治疗方方案，，充分分说明明其利利弊以以供选选择。。需要签签字的的特殊殊告知知手术的的知情情同意意；特特殊检检查和和治疗疗的知知情同同意；；医疗疗风险险切实提提高患患者满满意度度座谈、、健康康教育育、发发放调调查问问卷、、医学学和心心理咨咨询服服务医患沟沟通制制度评估考考核医患沟沟通作作为病病程记记录中中常规规项目目，患患者满满意度度纳入入医院院医疗疗质量量考核核内容容。高度重重视患患者举举报和和投诉诉，处处理率率要达达到100%，，杜绝绝不合合理的的医患患沟通通形式式。对因沟沟通不不及时时、制制度落落实不不到位位造成成严重重后果果，将将根据据情节节轻重重对责责任科科室和和责任任人分分别给给予警警告、、通报报批评评、记记过等等严肃肃处理理并责责令承承担经经济损损失。。四、分分级护护理制制度本部分分将由由护理理部专专题予予以解解读五、疑疑难病病例讨讨论制制度对疑难难患者者各病区区对确确诊困困难或或疗效效不确确切的的患者者，应应在科科主任任或副副主任任医师师指导导下尽尽快完完善各各项检检查，，进行行病例例讨论论。讨论须须由科科主任任或副副主任任主持持，相相关医医师参参加，，术者者必须须参加加，病病历及及记录录本中中应详详细记记录。。讨论论前经经治医医师应应准备备好相相关材材料，，必要要时检检索文文献。。疑难病病例讨讨论制制度对科内内讨论论不能能明确确诊治治方案案的患患者，，应报报告医医务科科，以以组织织全院院相关关科室室联合合会诊诊，或或请院院外专专家会会诊。。节假日日或急急诊疑疑难患患者应应由值值班组组副主主任医医师主主持进进行疑疑难病病例讨讨论，，做好好详细细记录录，并并向科科主任任及院院总值值班汇汇报，，以明明确诊诊治方方案，，避免免延误误病情情。疑难病病例讨讨论制制度对危重重患者者在病房房主任任或副副主任任医师师带领领下，，应及及时讨讨论、、确定定治疗疗方案案，并并密切切监护护患者者，认认真观观察病病情变变化，，及时时记录录病程程。在每日日下午午下班班前，，主管管医师师应向向科主主任汇汇报病病情，，及时时发现现诊治治过程程中的的问题题，调调整治治疗方方案，，并在在病历历中做做好记记录。。对于特特殊危危重患患者除除以上上讨论论外，，应及及时组组织全全科讨讨论及及相应应科室室的全全院讨讨论。。六、死死亡病病例讨讨论制制度患者入入院24小小时后后死亡亡，必必须有有死亡亡病例例讨论论，特特殊情情况下下，入入院不不足24小小时死死亡者者，也也应讨讨论。。死亡病病例讨讨论应应在患患者死死亡后后1周周内（（特殊殊情况况立即即讨论论）在在科内内进行行，由由各病病区主主任或或副主主任医医师主主持，，全体体医护护人员员参加加。死亡讨讨论记记录中中必须须注明明参加加人员员姓名名和专专业技技术职职称，，具体体讨论论意见见，主主持人人总结结意见见，记记录着着签名名，主主持人人审阅阅签名名。死亡病病例讨讨论制制度发言记记录应应包括括主管管医师师汇报报病史史及抢抢救经经过，，各级级医师师发言言要重重点突突出，，应涉涉及分分析病病因、、对抢抢救措措施的的意见见及国国内外外对本本病诊诊治的的经验验和方方法。。应将讨讨论结结果做做好记记录，，结论论意见见应包包括对对死亡亡原因因的认认定和和应该该吸取取的经经验教教训。。死亡病病例讨讨论记记录应应另立立专页页，存存于病病案中中，根根据要要求登登记到到《死死亡病病例讨讨论记记录本本》上上。七、危危重病病人抢抢救制制度临床抢抢救工工作必必须有有周密密、健健全的的组织织分工工。由由科主主任、、副主主任医医师、、护士士长负负责组组织和和指挥挥。抢救器器材及及药品品要力力求齐齐全完完备，，定人人管理理，定定位放放置，，定量量储存存，用用后及及时补补充。。参加抢抢救的的医护护人员员，必必须坚坚守岗岗位，，及时时给予予必要要的抢抢救措措施严密观观察病病情变变化，，详细细做好好抢救救记录录，并并注明明抢救救时间间。危重病病人抢抢救制制度严格执执行交交接班班制度度和查查对制制度，，24小时时有专专人负负责，，对病病情、、抢救救经过过及各各种用用药要要详细细交待待并做做好记记录。。各种抢抢救器器材、、药品品用后后及时时清理理、消消毒、、补充充，物物归原原处，，以备备再用用。及时向向患者者家属属或代代理人人讲明明病情情，充充分履履行告告知义义务，，以取取得家家属或或代理理人的的理解解配合合。抢救结结束，，医护护人员员应做做好抢抢救小小结，，并写写出抢抢救记记录，，总结结经验验，吸吸取教教训。。八、会会诊制制度对于诊诊断不不清、、治疗疗效果果不佳佳、多多科属属以及及病情情危重重需会会诊者者，应应及时时申请请会诊诊。各项会会诊，，均应应由申申请会会诊科科室主主任或或其指指定的的医务务人员员做好好会诊诊前的的准备备工作作，详详尽报报告病病史及及诊治治经过过，并并全程程陪同同，做做好会会诊记记录。。应邀邀会诊诊医师师要深深入了了解病病史、、详细细体格格检查查，在在此基基础上上，明明确提提出会会诊意意见。。申请请会诊诊科室室主任任要认认真组组织实实施会会诊意意见。。院内多多科或或院外外会诊诊需报报医务务科签签批。。九、手手术分分级管管理制制度为了确确保手手术的的安全全和质质量，，加强强我院院各级级医师师的手手术分分级管管理，，根据据《医医疗机机构管管理条条例》》、《《中华华人民民共和和国执执业医医师法法》，，参照照《医医院管管理评评价指指南（（试行行）》》的要要求，，制定定本制制度。。手术分级级管理制制度依据手术术难度复复杂性和和风险度度一般分分为四级级：四级手术术：技术难度度大、手手术过程程复杂、、风险度度大的各各种手术术。三级手术术：技术难度度较大、、手术过过程较复复杂、风风险度较较大的各各种手术术。二级手术术：技术难度度一般、、手术过过程不复复杂、风风险度中中等的各各种手术术。一级手术术：技术难度度较低、、手术过过程简单单、风险险度较小小的各种种手术。。手术分级级管理制制度各级医师师手术权权限低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，可主主持一级级手术。。高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，，在上级级医师临临场指导导下可逐逐步开展展二级手手术。低年资主主治医师师：可主主持二级级手术，，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。手术分级级管理制制度高年资主主治医师师：可主主持三级级手术。。低年资副副主任医医师：可可主持三三级手术术，在上上级医师师临场指指导下，，逐步开开展四级级手术。。高年资副副主任医医师：可可主持四四级手术术，在上上级医师师临场指指导下或或根据实实际情况况可主持持新技术术、新项项目手术术及科研研项目手手术。主任医师师：可主主持四级级手术以以及一般般新技术术、新项项目手术术或经主主管部门门批准的的高风险险科研项项目手术术。手术分级级管理制制度手术审批批权限四级手术术：科主任审审批，由由高年资资副主任任医师以以上医师师签发手手术通知知单。三级手术术：科主任审审批，由由副主任任医师以以上医师师签发手手术通知知单。二级手术术：科主任审审批，高高年资主主治医师师以上人人员签发发手术通通知单。。一级手术术：主管的主主治医师师以上医医师审批批，并可可签发手手术通知知单。手术分级级管理制制度行政管理理各科室和和各级医医师必须须严格执执行本制制度。在急诊手手术、探探查性手手术或非非预期的的中转手手术中，，如必须须施行超超手术权权限的手手术时，，在不影影响病人人安全的的前提下下，应请请示上级级医师，，如有必必要应报报科主任任及医务务科，术术毕一周周内补办办相关手手续。对违反本本规范超超权限手手术的责责任人，，一经查查实，将将追究责责任人的的责任；；对由此此而造成成医疗事事故的，，依法追追究相应应的责任任。手术分级级管理制制度各科手术术分级目目录详见见《医疗安安全与医医疗质量量核心制制度》(2013)十、术前前讨论制制度中等以上上手术都都应进行行术前病病例讨论论。特别别是病情情较重，，基础病病较多，，病情复复杂，手手术难度度较大、、疑难、、致残、、主要器器官摘除除、新开开展手术术和特殊殊身份病病人手术术必须讨讨论。术前讨论论制度讨论记录录内容：：时间、地地点、主主持人、、参加人人员明确诊断断手术指征征手术准备备情况手术方案案麻醉、术术中、术术后可能能发生的的问题及及防范措措施术后主要要治疗、、护理措措施术中用血血的选择择围手术期期抗菌素素选择记录者者签名名十一、、查对对制度度临床科科室开医嘱嘱、处处方或或进行行治疗疗时，，应查查对病病员姓姓名、、性别别、床床号、、住院院号(门诊诊号)。执行医医嘱时时要进进行““三查查七对对"：：摆药药后查查。服服药、、注射射处置置前查查；服服药、、注射射处置置后查查。对对床号号、姓姓名和和服用用药的的药名名、剂剂量、、浓度度、时时间、、用法法。清点药药品时时和使使用药药品前前，要要检查查质量量、标标签、、失效效期和和批号号，如如不符符合要要求，，不得得使用用。查对制制度用药前前，注注意询询问有有无过过敏史史；使使用毒毒、麻麻、限限剧药药时要要经过过反复复核对对；静静脉给给药要要注意意有无无变质质，瓶瓶口有有无松松动、、裂缝缝；给给多种种药物物时，，要注注意配配伍禁禁忌。。输血前前，需需经两两人查查对：：①①查采采血日日期、、血液液有无无凝血血块或或溶血血及瓶瓶有无无裂痕痕。②②查输输血单单位与与血瓶瓶签上上供血血者姓姓名、、血型型、血血瓶号号、血血质量量是否否相符符及配配血交交叉报报告有有无凝凝集。。③查查病人人床号号、姓姓名、、住院院号及及血型型。查对制制度手术室室术前准准备及及接病病人时时，应应查对对病人人科别别、床床号、、姓名名、性性别、、年龄龄、诊诊断、、手术术名称称及部部位(左右右）。。查手术术名称称及配配血报报告、、术前前用药药、药药物过过敏试试验结结果等等。查无菌菌包的的灭菌菌指示示剂，，以及及手术术器械械是否否齐全全。查对制制度凡做体体腔深深部组组织手手术，，要在在缝合合前核核对纱纱垫、、纱布布、缝缝针、、器械械的数数目是是否与与术前前相符符。手术取取下的的标本本，应应由洗洗手护护士与与手术术者核核对后后，再再填写写病理理检查查单送送验。。查对制制度药房配方时时查对对处方方的内内容、、药物物剂量量、配配伍禁禁忌。。发药时时，查查对药药品、、规格格、剂剂量、、用法法与处处方内内容是是否相相符；；查对对标签签(药药袋)与处处方内内容是是否相相符；；查对对药品品有无无变质质，是是否超超过有有效期期；查查对姓姓名、、年龄龄、并并交代代用法法及注注意事事项。。查对制制度血库（（输血血科））血型鉴鉴定和和交叉叉配备备试验验，两两人工工作时时要““双查查双检检"，，一人人工作作时要要重做做一次次。发血时时与取取血人人共同同查对对科别别、病病房、、床号号、姓姓名、、血型型、交交叉配配合试试验结结果、、血瓶瓶号、、采血血日期期、血血液质质量。。查对制制度检验科科采取标标本时时，查查对科科别、、床号号、姓姓名检检验目目的。。收集标标本时时，查查对科科别、、姓名名、性性别、、联号号、标标本数数量和和质量量。检验时时，查查对试试剂、、项目目、化化验单单与标标本是是否相相符。。检验后后查对对目的的、结结果。。发报告告时，，查对对科别别、病病房。。查对制制度放射科科检查时时，查查对科科别、、病房房、姓姓名、、年龄龄、片片号、、部位位、目目的。。治疗时时，查查对科科别、、病房房、姓姓名、、部位位、条条件、、时间间、角角度、、剂量量。发报告告时，，查对对科别别、病病房。。查对制制度针灸科科及理理疗各种治治疗时时，耷耷对科科别、、病房房、姓姓名、、部位位、种种类、、剂量量、时时间、、皮肤肤。低频治治疗时时，查查对极极性、、电流流量、、次数数。高频治治疗时时，检检查体体表、、体内内有无无金属属异常常。针刺治治疗时时，检检查针针的数数号和和质量量，取取针时时，检检查针针数和和有无无断针针。查对制制度供应室室准备器器械包包时，，查对对品名名、数数量、、质量量、清清洁度度。发器械械包时时，查查对品品名、、消毒毒日期期。发器械械包时时，查查数量量、质质量清清洁处处理情情况。。查对制制度功能检检查科科（心心电、、脑电电、超超声、、经颅颅多普普勒））检查时时，查查对科科别、、床号号、姓姓名、、性别别、检检查目目的。。诊断时时，查查对姓姓名、、编号号、临临床诊诊断、、检查查结果果。发报告告时，，查对对科别别、病病房。。查对制制度药师““四查查十对对”：：根据卫卫生部部2007年开开始执执行的的《处处方管管理办办法》》规定定，药药师调调剂处处方时时必须须做到到“四查十对”：查处方，对科别、、姓名名、年年龄；查药品，对药名、、剂型型、规规格、、数量量；查配伍禁禁忌，对药品性性状、、用法法用量量；查用药合合理性性，对临床诊诊断。查对制制度护士““四查八对”：主要是是针对对病人人服药药，注注射，，输液液的查查对制制度，，减少少操作作差错错。四查：：查医嘱嘱、备备药前前查、、备药药中查查、备备药后后查。八对：：床号、、姓名名、药药名、、浓度度、剂剂量、、用法法、有有效期期、时时间。。查对制制度输血““三查八对”：主要指指为患患者输输血时时需掌掌握的的步骤骤。三查：：即查查血制品品的有有效期期、血制品品的质质量、输血装装置是是否完完好；八对：：床号、、姓名名、住住院号号、血血袋号号、血血型、、交叉叉试验验结果果、血血制品品种类类、剂剂量。十二、、病历历书写写规范范与管管理制制度病历书书写应应当客客观、、真实实、准准确、、及时时、完完整、、规范范。病历书书写应应当使使用中中文，，通用用的外外文缩缩写和和无正正式中中文的的症状状、体体征、、疾病病名称称等可可以使使用外外文。。病历书书写应应规范范使用用医学学术语语，文文字工工整，，字迹迹清晰晰，表表述准准确，，语句句通顺顺，标标点正正确。。病历书书写一一律使使用阿阿拉伯伯数字字书写写日期期和时时间，，采用用24小时时制记记录。。病历书书写规规范与与管理理制度度对需取取得患患者书书面同同意方方可进进行的的医疗疗活动动，应应当由由患者者本人人签署署知情情同意意书。。患者者不具具备完完全民民事行行为能能力时时，应应当由由其法法定代代理人人签字字；患患者因因病无无法签签字时时，应应当由由其授授权的的人员员签字字；为为抢救救患者者，在在法定定代理理人或或被授授权人人无法法及时时签字字的情情况下下，可可由医医疗机机构负负责人人或者者授权权的负负责人人签字字。病历书书写规规范与与管理理制度度门（急急）诊诊病历历记录录分为为初诊诊病历历记录录和复复诊病病历记记录。。初诊病病历记记录书书写内内容应应当包包括就就诊时时间、、科别别、主主诉、、现病病史、、既往往史，，阳性性体征征、必必要的的阴性性体征征和辅辅助检检查结结果，，诊断断及治治疗意意见和和医师师签名名等。。复诊病病历记记录书书写内内容应应当包包括就就诊时时间、、科别别、主主诉、、病史史、必必要的的体格格检查查和辅辅助检检查结结果、、诊断断、治治疗处处理意意见和和医师师签名名等。。病历书书写规规范与与管理理制度度入院记记录、、再入入院记记录、、多次次入院院记录录应在在患者者入院院后24h内完完成。。实习习医师师、进进修医医师或或未取取得执执业医医师资资格的的本院院医师师书写写的病病历，，本院院指导导医师师应负负责审审查修修改并并签名名。首次病病程记记录应应在患患者入入院后后8小小时内内完成成，必必须由由取得得执业业医师师资格格的本本院医医师书书写。。其内内容包包括病病史特特点、、诊断断依据据、鉴鉴别诊诊断、、诊疗疗计划划。病历书书写规规范与与管理理制度度病历书书写应应严格格按照照国家家及省省级《《规范范》机打病病历严严谨剪剪切复复制粘粘贴，，避免免出现现诸如如患者者身份份错误误，张张冠李李戴，，性别别错误误等低低级错错误。。出科病病历即即为终终末质质控，，科主主任需需认真真审核核签字字把关关，如如在抽抽查或或上级级检查查中出出现问问题将将按照照不合合格病病历严严肃处处理。。病历上上交时时间为为出院院结算算后3日内内出院记记录请请自行行下载载新版版表格格式，，红页页弃用用。十三、、交接接班制制度各科医医师在在下班班前应应将危危重病病人、、当日日新入入院病病人、、当日日手术术病人人病情情和处处理事事项记记入交交班登登记本本，做做好交交班。。接班医医师接接受各各级医医师交交办的的医疗疗工作作。交交接班班时，，力求求做到到全面面、准准确。。对于于危重重病人人、新新入院院病人人、当当日术术后病病人以以及有有医疗疗纠纷纷隐患患的病病人要要求床床旁交交班，，并在在交接接班登登记本本上据据实记记录。。交接接班登登记本本必须须逐日日填写写，保保持连连续性性，实实行““零””交接接班制制。交接班制度度接班医师必必须坚守岗岗位，不得得擅离职守守。护理人人员邀请时时应立即前前往视诊。。接班医师应应根据交班班医师交代代的注意事事项密切观观察病情变变化，并做做出相应的的处理。负负责各项临临时性医疗疗工作和病病员临时情情况的处理理；对入院院病人及时时诊疗并书书写病历。。遇有疑难难问题时，，应请经治治医师或上上级医师处处理。接班医师遇遇有疑难问问题时，应应请示上级级医师。因医师转科科、轮岗、、同一病人人的经治住住院医师发发生变更时时，应在上上级医师的的主持下作作好交接班班工作，并并按规定书书写交接班班记录。十四、手术术安全核查查和风险评评估制度手术安全核核查由麻醉醉医师主持持并填写《《手术安全全核查表》》。如无麻麻醉医师参参加的手术术，则由手手术医师主主持并填写写表格。麻醉实施前前：核查各各方共同依依次确认《《手术安全全核查表》》中第一项项麻醉实施施前内容:患者身份份（姓名、、性别、年年龄、病案案号）、手手术方式、、知情同意意、手术部部位与标识识、植入物物、假体、、患者过敏敏史、抗菌菌药物皮试试结果、感感染性疾病病筛查结果果、术前备备血情况、、快速病理理、皮肤是是否完整、、术野皮肤肤准备，手手术、麻醉醉风险预警警等。由手手术医师填填写并在签签名处签名名。手术安全核核查和风险险评估制度度手术开始前前：按上述述方式，核核查第二项项手术开始始前内容：：患者身份份（姓名、、性别、年年龄）、手手术方式、、手术部位位、手术体体位、静脉脉通道、心心电监护、、血氧检测测建立、术术前术中特特殊用药情情况等。由由麻醉医师师填写并在在签名处签签名（无麻麻醉医师参参加的手术术，由巡回回护士填写写相应内容容）。患者离开手手术室前：：按上述方方式，核查查第三项患患者离开手手术室前内内容：实际际手术方式式、麻醉方方式、手术术时间、植植入物、输输血、清点点手术用物物、确认手手术标本，，检查皮肤肤完整性、、动静脉通通路、引流流管、确认认患者去向向等。由巡巡回护士填填写并在签签名处签名名。手术安全核核查和风险险评估制度度手术患者都都应进行手手术风险评评估。医生、麻醉醉师对病人人进行手术术风险评估估时要严格格根据病史史、体格检检查、影像像与实验室室资料、临临床诊断、、拟施手术术风险与利利弊进行综综合评估。。必须做好必必要的术前前知情告知知，告知患患者或者其其委托人手手术方案、、手术可能能面临的风风险，并嘱嘱患者或委委托人签字字。手术安全核核查和风险险评估制度度术前医师按按照手术风风险评估表表对病人评评估病情评估心理评估评估结束后后拟定手术术方案告知患者评评估结果及及手术方案案，嘱患方方签名评估有疑问问或困难组组织会诊并并上报医务务科十五、临床床用血审核核制度临床用血要要严格执行行《医疗机机构临床用用血管理办办法》（试试行）、《《临床输血血技术规范范》具体由检验验科（输血血科）负责责讲解十六、新技技术准入制制度本院尚未开开展的医疗疗技术称新新技术，包包括诊断性性技术与治治疗性技术术。新技术分三三类：第一类指安安全性、有有效性确切切，医院通通过常规规管理能保保证其安全全性、有效效性的技术术。第二类：指指安全性、、有效性确确切，涉及及一定伦理理问题或者者风险较高高，卫生行行政部门应应当加以控控制管理的的技术新技术准入入制度第三类：指指安全性、、有效性尚尚需经规范范的临床试试验研究进进一步验证证或者安全全性、有效效性确切，，涉及重大大伦理问题题或者高风风险，或者者需要使用用稀缺资源源，或者卫卫生部规定定的其它需需要特殊管管理的医疗疗技术，卫卫生行政部部门应当严严加控制管管理的技术术。本制度制只只适用于第第一类医疗疗技术的准准入。新技术准入入制度必须符合有有关法律、、法规、伦伦理道德．．必须与医院院的等级、、功能、任任务一致。。必须是相应应目录中的的技术项目目。不能开展安安全性、有有效性未经经临床证明明的技术