医院全面质量管理提升

医院全面质量管理提升

医院年月目录1234全面质量管理概念现代医院管理概念医院全面管理质量提升的要素全面质量管理的持续改进与提升01

PARTONE现代医院管理概论

全面质量管理1.全面质量管理就是一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。20世纪50年代末，美国通用电气公司的费根堡姆和质量管理专家朱兰提出了“全面质量管理”的概念

2.全面质量管理的特点（1）全员参与的质量管理（2）全过程的质量管理（3）管理对象的全面性（4）管理方法的全面性（5）经济社会效益的全面性3.全面质量管理的内涵（1）强烈地关注顾客。（2）坚持不断地改进。（3）改进组织中每项工作的质量。（4）精确地度量。（5）没有最好，只有更好。

4.全面质量管理的八大原则

领导作用

系统管理

互利的供需双方关系

过程方法

全员参与

持续改进

以顾客为中心

以事实为基础

全面质量管理原则

5、全面质量管理的基本框架框架与内涵：全过程；全方位全过程——事先、过程、事后全方位——基础质量、专业质量、服务质量基础质量——工作制度、工作规范、工作纪律专业质量——专业机构医疗、护理、医技、院感、信息、病案、行政、后勤、科研、教学…服务质量——内部、外部；病人、员工、社会6、全面质量管理的推行步骤

步骤一：培训教育使员工牢固树立“质量第一”和“顾客第一”的思想；

步骤二：制订单位人、事、物及环境的各种标准，以衡量运作

过程中资源的有效性和高效性；

步骤三：推动全员参与，对全过程进行质量控制与管理。以人为本，充分调动各级人员的积极性,推动全员参与；

步骤四：做好计量工作（测试、化验、分析、检测等），保证计量的量值准确和统一，确保技术标准的贯彻执行；

步骤五：做好质量信息工作。建立相应的信息系统、数据库；

步骤六：建立质量责任制，设立专门质量管理机构。全面质量管理的推行要求企业员工自上而下地严格执行。一把手要亲自推动与领导，从上到下，逐步向下实施。

7、全面质量管理的关键点质量第一为顾客服务质量形成于生产服务全过程质量具有波动的规律质量控制要以自检为主质量好坏要凭数据预防为主科学技术、经营管理和统计方法相结合8、全面质量管理的意义

提高产品质量

改善产品设计

加速生产流程

改进产品售后服务

提高市场的接受程度

降低经营质量成本

减少经营亏损

降低现场维修成本

减少责任事故鼓舞员工的士气和增强质量意识

02PARTTWO现代医院院管理概概论（一）医医院是什什么?......（二）医医疗服务务的特性性医患关系系的特殊殊性医疗服务务的公益益性医疗服务务的风险险性医疗服务务的复杂杂性医疗服务务的共性性与个性性医疗服务务的同质质性与异异质性医疗服务务的直接接性与间间接性医疗服务务的无形形性与有有形性医疗服务务的生产产与消费费的不可可分离性性（三）医医院工作作的特点点1.以病人为为中心，，一切为为了病人人；2.以质量为为核心；；3.医疗技术术是关键键；4.人文服务务是基础础；5.强调整体体性与协协作性；；6.强调全程程服务的的连贯性性；7.强调随机机性与规规范性；；8.强调时间间性；9.强调广泛泛的群众众社会性性与个体体性；10.注重两个个效益：：社会效效益是最最高准则则。医疗服务务质量特特性医疗服务务特性是是医疗服服务固有有的特性性，也就就是医疗疗服务要要达到的的目的，，即医疗疗服务满满足患者者明示的、隐含的需求和期期望。它包括括以下6个方面：：◆功能性◆经济性◆安全性◆时间性◆舒适性◆文明性（四）现现代医院院管理概概论医院管理理是指按按照医院院工作的的规律，，运用管管理理论论和方法法，对人人、财、、物、信信息、时时间等资资源，进进行计划划、组织织、协调调、控制制，充分分发挥整整体运行行功能，，以取得得最佳综综合效益益的管理理活动过过程。质量管理理：质质量量标准质量控制制质量评估估现代医院院管理现代医院院管理——是指用现现代自然然科学、、社会科科学和管管理科学学知识及及成就等等现代化化管理手手段应用用于医院院管理工工作，促促使医院院管理现现代化、、科学化化、标准准化所进进行的计计划、组组织、指指挥、监监督和调调节等一一系列活活动的总称。也就是说说，用现代科学学的思想想、组织织、方法法和手段段，对医院院的医疗疗技术和和医院经经济进行行有效地地管理，，使之创创造最佳佳的社会会效益和和经济效效益。医院质量量管理的的原则1.以病人为为中心、、病人至至上的原原则；2.全员参与与的原则则；3.全程参与与的原则则；4.全面管理理的原则则；5.持续质量量改进的的原则；；6.数据化的的原则；；7.系统性的的原则；；8.双效益的的原则。。管理对象象和内容容的五大大要素1、人：用用人育育人，活活动之源源2、财：理理财、敛财财，经济基基础3、物：物物尽其用，，杜绝浪费费4、时间：速速度和效率率的标尺5、信息：信信息是资源源，科学决决策的根据据医院管理的的职能1、计划划2、组织织3、决策策4、实施5、协调6、控制7、指导（指指挥）8、教育9、掌握信息息10、发展与提提高03提升医院全全面质量管管理的要素素（一）管理理的定义、、要务与任任务管理的定义义：质量:国家标准对质量下的的定义为：：质量是产品品或服务满满足明确或或隐含需要要能力的特特征和特性性的总和。。管理:“管理就是界界定企业的的使命，并并激励和组组织人力资资源去实现现这个使命命。界定使命是是企业家的的任务，而而激励与组组织人力资资源是领导导力的范畴畴，二者的的结合就是是管理。””这就是德鲁克对管理的定定义。使命:使命就是组组织存在的的原因，是该组织织认为它对对整个经济济和社会应应做出的一一种贡献。第一项要务务：管理者者必须建立立一支单一一有机体的的团队。团队不仅仅仅是个体体成员能力力的简单集集合，良好好的团队能能使全体成成员的能力力倍增。如如果两个人人齐心协力力，他们的的工作绩效效将超过十十个单打独独斗的人。。作为管理理者，要协协调大量活活动。协调调是管理的的精要所在在。第二项要务务：管理者者必须权衡衡目前利益益与长远利利益。管理者者所做的一一切必须既既有利于当当前，又有有利于根本本的长期目目标和原则则。管理者的两两项要务优秀的医疗疗团队应该该具有：一种广慧博博爱的思想想一种普济天天下的胸怀怀一种学不止止步的氛围围一种力行进进取的能力力一种决断生生死的境界界一种舍我其其淮的态度度一种无私无无畏的精神神一种穿越时时空的光芒芒一种润物无无声的影响响管理的三项项任务任务之一：：实现组织织的特定目目的和使命命任务之二：：使工作富富有成效，，员工具有有成就感任务之三：：处理对社社会的影响响与承担社社会责任第一、要制制定目标第二、从事事组织工作作第三、从事事激励和信信息交流工工作第四、建立立绩效衡量量标准第五，培养他人（（包括自己己）管理者五项项基本作业业（二）管理理的本质与与原因管理的本质质就是追求求（组织））效率。效率是管理理的灵魂，它既是管管理所追求求的最终目目的，也是是判断管理理成败的最最终标准，，管理就是是为了使组组织获得更更大的效率率，更快更更好地达到到组织的目目的。管理的根本本原因在于于:外部环境的的不确定性性内部资源的的有限性（三）管理理的实施第一：对下下管理1.管理的真谛谛在于简化化；2.激发下属的的智慧；3.你的上帝是是员工；4.做个搭“舞舞台”的人人；5.员工的利益益就是你的的利益；6.善待待下下属属就就是是善善待待自自己己；；第二二：：对对上上管管理理1.了解解上上司司的的人人才才能能被被提提升升；；2.让上上司司知知道道你你的的态态度度；；3.与上上司司交交往往的的细细节节；；4.你的的领领导导是是你你的的主主要要服服务务对对象象5.必须须牢牢记记的的十十个个原原则则第三三：：横横向向管管理理1.把你你最最短短的的木木板板接接长长；；2.牢记记大大雁雁法法则则；；3.从认认清清自自己己的的目目标标开开始始；；4.让对对方方说说出出真真实实的的想想法法；；5.懂得得和和谐谐与与制制衡衡；；（四四））管管理理工工作作流流程程一切为为了达达到目目标医院院目目标标科室室目目标标员工工目目标标职业业发发展展培训训计计划划绩效效奖奖励励目标管管理：：培养养下下属属督导导跟踪/辅导阶段小结结考核核综合等等级评评定培训计计划核心结结果目标设设置标准准绩效评估绩效监督指指导绩效计划医院目目标绩效奖奖励目标管理：：培养下下属考核核综合等等级评评定培训计计划核心结结果目标设设置标准准目标金字塔塔妥善利用每每一天月/周/日即时目标标短期目标中期目标长期目标终级目标1--3年3--5年5--10年组织总目标标分公司目标标部门目标个体目标（五）高质质量的核心心要素——标准化工作作和规范化化1、

标准化化工作◆什么是标标准按照我国国国家质量管管理协会的的定义，标准就是对对重复性事事物和概念念所做的统统一规定。它以科学学技术和实实践经验的的综合成果果为基础，，经有关方方面协商一一致，由主主管机构批批准，以特特定形式发发布，作为为共同遵守守的准则和依据。◆标准化——按照ISO国际组织的的定义，标标准化是指指在经济、技技术、科学学和管理等等社会实践践中，对重重复性事物物和概念通通过制定发发布和实施施标准达到到统一，以以获得最佳佳秩序和社社会效益。。2、标准化工工作的意义义通过标准化化有利于提提高企业的的整体经济济效益，减减少生产经经营过程中中的劳动消消耗。标准化是提高产品品质量和发发展产品品品种的重要要手段。企企业无论是是生产还是是评定和检检验产品，，都必须有有一定的标标准。产品品标准为质质量管理提提供了目标标，同时又又起到揭示示差距、鞭鞭策后进的的作用。3、标准化的的基本任务务企业标准化化的基本任任务就是结合企业的各项项工作，特特别是全面面质量管理理、全面经经济核算，，通过制订和贯彻标准，使企企业的生产产、技术、、经营活动动合理化，，改进质量量，提高效效率、降低低成本，以以最少的投投入实现企企业的目标标。（三）制定定和实施全全面质量管管理的战略略计划推行全面质量管管理前，首先应应当制定相相应的战略略计划：培养全组织织的质量和和质量管理理观念建立内部与与外部合作作伙伴的关关系建立以顾客客需求为依依据的质量量标准实施质量管管理的培训训和教育建立规范化化的质量监监控指标测算质量达达标的成本本（四）严格格执行质量量标准体系系好的战略只只有落实到到每个细节节的执行上上，才能真真正地发挥挥作用制订或选用用医教科研研等各种标标准体系，，并要求全全员在全方方位、全过过程中严格格执行，才才能在医院院整体的运运作过程中中衡量资源源的有效性性和高效性性。执行的三个个核心流程程人员流程：：在战略和和运营之间间建立联系系战略流程：：将人员与与运营结合合起运营流程：：在战略和和人员之间间建立联系系执行的五大大关键：职职业理念、、目标计划划、沟通协协作、时间间效率、创创造性思维维是。要帮帮助员工提提升执行到到位的能力力，培训员员工实用、、高效的执执行能力；；使医院战战略真正地地发挥作用用，同时又又能帮助员员工实现个个人能力的的快速提升升，拥有更更大的发展展空间。（五）建立立有效的质质量管理体体系质量体系是是指为实施施质量管理理所需的组组织结构程程序、过程程和资源。。是全面质质量管理的的核心任务务。质量管理体体系是指医院为为实现所规规定的质量方针和和质量目标标，就需要分分解质量形形成过程，，设置必要要的组织机机构，明确确责任制度度，配备必必要的设备备和人员，，并采取适适当的控制制办法，使使影响质量量的技术、、管理和人人员的各项项因素都得得到控制，，以防止、、减少、清清除、特别别是质量缺缺陷的产生生的总和。。（六）规规范化管管理对医院全全员的全全面质量量及其全全过程按按专业流流程、指指南进行行规范化化管理。。规范化的的定义是是：“在经济、、技术和和科学及及管理等等社会实实践中，，对重复复性事物物和概念念，通过过制定、、发布和和实施标标准（规规范、规规程和制制度等））达到统统一，以以获得最最佳秩序序和社会会效益”。规范化管管理是指指在管理理的过程程中，要要充分体体现人在企业规规范化管管理标准准体系的的价值，，是在对对人的本本质特性性准确把把握的基基础上，，通过确确立一套套价值观观念体系系来引导导下属员员工的意意志行为为选择。。规范化的的实施与与管理措施施：系统化化信息化化常态化化流程化化标准化化专业化化数据化化表单化化规范化管管理实施施过程中中的关键键点：效率、效效益（七）建建立质量量管理责责任制1、建立质质量责任任制：设设立专门门质量管管理机构构。全面质量量管理的的推行与与提升要要求员工工自上而而下地严严格执行行。从一一把手开开始，逐逐步向下下实施；；TQM的推行必必须要获获得一把把手的支支持与领领导，否否则难以以取得预预期效果果，也难难以长期期推行、、巩固与与发展。。2、医院高高层管理理者：要要具有强强烈责任任感和使使命感，，阐明企企业存在在的价值值，确立立医院发发展的目目标，建建立组织织内外的的沟通渠渠道，以以及在质质量控制制与病人人对质量量的要求求和病人人期望值值之间建建立密切切的联系系和起桥桥梁作用用；3、中层管管理人员员：要推推动医院院在各方方面的改改进和发发展，要要肩负重重任，成成为医院院获得成成功的柱柱石，并并承担具具体项目目的管理理责任，，负责跨跨职能部部门的交交流，以以及确保保医院内内部的工工作质量量符合或或超过标标准。4、基层管管理人员员：执行者：：工作在在第一线线的基层层干部是是方针政政策的执执行者；；维护者：：是大众众民生的的服务者者，提升升自身素素质的关关键环节节，要对医院的的稳定起起到维护护者的作作用；稳定者：：要为群群众办实实事、解解难事，，提高应应对复杂杂局面、、处理繁重工作作的能力力，维护护医院的的团结稳稳定局面面。（八）提升升医疗管理理质量的三三大时控A.事先控控制1、制定目标标2、制定标准准3、制定工作作工作制度度、岗位职职责4、制定诊疗疗规范、规规程、医疗疗流程；操操作技术常常规4、危机与突突发事件的的应急培训训与演练5、制定医疗疗质量考核核标准和各各项质控体体系6、全员岗前前培训、严严格考评员员工7、完善各种种应急预案案与实施方方案8、制定工作作纪律9、持证上岗岗B.过程（事事中）控控制1、病人分诊诊2、专病专治治、专科收收治、专科科处理3、规范诊疗疗流程4、实施临床床路径5、单病种管管理6、落实核心心制度7、建立与实实施重要病病人管理预预案8、强化“三三早”管理理：早发现现、早诊断断、早治疗疗9、强化各级级诊疗服务务岗位的责责任心10、完善病案案管理11、及时、积积极应对和和处理各种种事件C.事后控控制1、完善病历历质量质控控与管理2、病人随访访3、保护医护护人员4、重要病历历的讨论、、总结5、逐级接洽洽、实时报报告、准确确记录6、按法规及及时、积极极、规范处处理纠纷事事件7、重反思、、轻处罚8、吸取经验验教训9、建立医护护警示制度度10、保留、收收集、完善善各种证据据11、归档管理理质控控流流程程Plan计划医院已经识识别出的特特定服务环环境风险有有哪些？Teach培训医院（人力力资源部门门）与员工工/志愿者之间间在承担角角色和责任任中是如何沟通的的？Implement执行为最大限度度减少对患患者、访问问者和员工工的风险影影响，医院院执行流程和控制措措施（人员员、物品））有哪些？？Respond反馈医院对某个个FMS事件/失误的反馈馈过程是怎怎样的？医院内部FMS问题、事件件和（或））失误报告告的过程、、时机和对对象？Monitor监测医院是如何何监测FMS绩效的（包包括人员活活动和物品品层面）在过去一年年中已经采采取的监测测活动有哪哪些？Improve改进现在正在进进行分析的的FMS问题有哪些些？针对FMS监测活动结结果已经采采取的行动动有哪些？？（九）优化化医疗服务务的全过程程医疗服务包包括对患者进行行诊断、治疗疗、防疫、、接生、计计划生育方面的服务务，以及与与之相关的的提供药品、医疗疗用具、病病房住宿和伙食等的业务。。《中华人民共共和国营业业税暂行条条例实施细细则》（第二十六六条）医疗服务是一个系统统工程，包包括就诊前阶段段、就诊阶段和诊疗后阶段段三个阶段段所提供的各各项服务。。1、优化就诊诊前阶段的的服务就诊前的服服务——是指患者在在进行治疗疗前所获得得的相关医医疗机构的的服务，主主要包括给给患者提供供本机构充充分的信息息、预约服服务及导诊诊服务等。。就诊前阶段段的服务提供本机构构充分信息息预约服服务务导诊服服务务2、优化就诊诊阶段的服服务就诊阶段的的服务——是指患者在在医院接受受诊疗的过过程中，医医院所提供供的各项硬硬件设施、、专业技能能和人员服服务等全过过程服务的的总和。在此阶段，，医院现场场管理的有有序性、服服务流程的的科学性、、沟通方式式的有效性性是该阶段段的基本要要求。医院现场管管理的有序序性服务流程的的科学性沟通方式的的有效性就诊阶段的的服务3、优化诊疗疗后阶段的的服务诊疗后阶段段的服务——主要包括投投诉抱怨渠渠道的畅通通性、诊疗疗后跟踪接接触度、对对口头宣传传的激励等等三个方面面。诊疗后阶段段的服务投诉抱怨渠渠道的畅通通性诊疗后跟踪踪随访接触触度对口头宣传传的激励医疗优质服服务的表现现1、把病人当当亲人；2、对患者的的问题迅速速做出反应应；3、简化服务务流程，可可及性服务务，及时随随访；4、为患者提提供个性化化服务；5、对服务质质量做出可可靠承诺；；6、精诚合作作，能共同同对患者负负责；7、尽力为患患者尽善尽尽美的服务务；8、关注与尊尊重每一位位病人；9、全员真诚诚、礼貌、、文明、体体贴对待每每一位患者者；10、科学的处处置（诊疗疗）——避免过度与与不足；11、时时处处处为病人着着想，让病病人的钱发发挥最大效效用；12、让病人选选择、参与与诊疗与安安全；13、建立长期期互动、互互信的良好好医患关系系。（十）优化化医疗质量量的形成过过程●结构质量（（基础质量量）由质量要素素组合而成成●过程质质量（环节节质量）由基础质量量的动态运运作形成●结果质质量（终末末质量）各项工作环环节质量综综合而成美国医院管管理学者AvedisDonabedian于1968年首次提出出质量评价价的三个层层次理论的的动态构成成概念。提高结构质质量要素人员素质医疗技术和和服务功能能医疗环境和和设施空间间医疗设备药品和物资资时间的掌握握和利用信息●提高环节质质量门急诊医疗疗服务质量量环住院医疗服服务质量环环院内行政后后勤服务质质量环●提升终末质质量入出院诊断断符合率三日确诊率率平均住院日日医疗转归情情况院内感染率率医疗费用指指标病人满意度度（十一）完完善医疗质质量管理内内容1、基础医疗疗质量管理理基础医疗质质量管理是是指医院人人力资源、、财务管理理、医院的的管理制度度、医院环环境、设施施、医疗设设备、业务务技术、药药品供应、、后勤保障障、信息方方面的管理理，是医疗疗质量管理理中最基本本的一环和和最基本的的结构。（1）制度建设设：建立健全——1）工作制度度、岗位职职责；2）诊疗规范范、操作技技术常规；；3）医疗流程程；4）医疗质量量考核标准准。（2）人力资源管管理：按照医院院等级与规规模要求，，合理设置置科室，配配置人员与与设备，做做到合理、、高效、优优质服务，，充分调动动人员的积积极性。（3）服务临床一一线：医务科、、护理部、、办公室、、总务科、、设备科等等科室要经经常性地深深入到一线线，服务到到临床一线线，坚持下下送下收。。（4）改善服务务流程：为病人提提供快捷、、安全、优优质、高效效、价格合合理的医疗疗卫生服务务。2、环节质量量管理医疗质量是医务人员员利用医疗疗技术为患患者提供诊诊断和治疗疗、护理过过程中体现现出来的动态量化指指标。环节质量直接影响到到医疗实时时质量、临临床疗效和和病人的生生命安全。。（1）员工要自自觉履行好好各自岗位位职责：全院各岗岗位人员都都必须自觉觉、严格履履行好各自自的岗位职职责，及时时调整岗位位不作为或或不能胜任任岗位工作作的人员。。每个岗位位人员履行行好职责是是环节质量量管理重要要一环，自自觉履职，，自觉接受受院、科两两级检查，，使院科两两级质控工工作要落到到实处。（2）抓好好科科室室质质量量管管理理：科室质量量管理是是环节管管理的中间环节、关键环节，能能及时发发现及纠纠正医疗疗过程中中的质量量问题。。科主任任、护士士长是科科室质量量管理负负责人，，要狠抓抓落实。。（3）抓好环节节中的重重点环节节和薄弱弱环节：1）抓好三级行政查房房、会诊诊、病例例讨论、、手术审审批、转转诊转院、分科科收治等等制度的的贯彻落落实；2）抓好查查对工作作；3）做好危危重病人人、围手手术期病病人和特特殊病人人的管理理；4）抓好临临床输血血管理，，确保用用血安全全；5）抓好急急诊急救救工作，，对急诊诊科应急急反应、、人员、、设备、、急救药品等等情况随随时抽查查；6）落实好好值班制制度：节假日日值班技技术力量量要保证证，做好好交接班班及报告告书写，，经常随随机抽查查（特特别是节节假日夜夜班间抽抽查）在在岗情况况。7）规范范病历书书写和管管理：及时、、客观、、真实、、准确、、规范、、完整书书写病历历，上级级医师及及时修改改签名，，按时归归档，妥妥善保存存，归档档病例不不得修改改、返回回，原则则上不借借阅。8）做好好医患沟沟通工作作：一方方面做做好医患沟通工工作并并做好好谈话话记录录，另另一方方面做做好院内上下、、科室室之间间、同同事之之间工工作的的沟通通，确确保质质量管管理的的决定定及时时执行行，工工作上上能互互相协协作，，确保保工作作正常常运转转。9）实施施精细细化的的“零零缺陷陷”管管理理：对医疗疗质量量进行行规范范化、、科学学管理理，防防止差差错事事故发发生。。菲利浦浦·克劳士士比:在1984年的《质量无无泪》一书中中，对对质量量管理理进行行了定定义：：质量量就是是满足足需要要的程程度，，质量量来源源于预预防，，而质质量的的标准准应该该是““零缺缺陷””；中国华华据医医疗评评估信信息技技术（（卫生生部委委托研研发项项目））：国国内临临床医医疗质质量科科学化化、规规范化化、精精细化化管理理、监监测、、统计计、分分析、、评估估、警警示、、干预预与监监控的的高度度现代代化的的信息息技术术，进进行精精准医医疗，，完善善与成成就医医院实实现医医疗质质量精精细化化的““零缺缺陷””管管理。。10）实行持证证上岗，，严格执执业准入入。11）抓好特色色科室、、重点科室质量量管理，，提高诊诊断、治治疗、护护理质量量。12）下环监控控上环：在医疗疗进程中中，下一一个工作作环节有有责任监监督上一一个工作作环节，，如发生生划价、、发药错错误、处处方差错错，只能能由医务务人员核核对后纠纠正。13）方便病人人：病人出出院结帐帐时，帐帐目核对对由科室室内部核核对，禁禁止病人人参与核核对工作作，杜绝绝病人往往返走动动。3、终末医医疗质量量管理（1）单病种种管理（2）质量指指标管理理4、做好质质量量化化与全面面质量信信息化管管理工作作做好质量量量化工工作：量量化工作作包括统统计、整整理、测测试、检检验、分分析、检检测等，，是保证证量值准准确和统统一，确确保质量量标准的的贯彻执执行的重重要方法法和手段段。做好全面面质量信信息化管管理工作作：医院院要建立立质量管管理信息息系统，，并建立立相应的的数据库库，对质质量数据据进行常常态化的的统计、、分析、、评价、、反馈和和数据的的挖掘与与使用（十二））严格科科室质量量考核标标准1、依法法

执业业与技技术准入入2、医疗护护理规范范与与

安全全的服服务质量量3、病种种

质量量控控

制4、医疗疗

核心心制制

度5、围手手

术期期管管

理制制度度6、人力力

资源源配配

备管管理理7、合理理

用药药管管

理8、合理理

用血血管管

理9、质量量

管理理与质质

量监监控控10、服务务

品质质调调

查11、质量的的持续改改进（十三））强化医医院全面面质量管管理1、目的通过科学学的质量量管理，，建立正正常、严严谨的工工作秩序序，确保保医疗质质量与安安全，杜杜绝医疗疗事故的的发生，，促进医医院医疗疗技术水水平、综综合管理理水平不不断提高高，增强强医院的的综合能能力。2、目标逐步推行行全面质质量管理理，建立立任务明明确职责责权限相相互制约约，协调调与促进进的质量量保证体体系，使使医院的的医疗质质量管理理工作达达到法制化、、科学化化、标准准化、规规范化，努力提提高工作作质量及及效率。。通过全面面质量管管理，使使医院综综合质量量达到并并保持国国家三级级甲等医医院水平平。3、健全质质量管理理及考核核监督组组织体系系全程医疗疗质量控控制系统统的组成成分为医医院医疗疗质量管管理委员员会、职职能部门门、科室室医疗质质量控制制小组和和各级医医务人员员自我管管理的3~4级管理质质控体系系。（1）设立医医疗质量量管理委委员会医院医疗疗质量管管理委员员会由院领导导和相关关职能部部门主任任及各科科科主任任组成，，院长任任主任，，院长是是医疗质质量管理理工作的的第一责责任者。。医务科科、护理理部、门门诊部、、院感办办等为医医院质量量管理职职能部门门，其职职责分述述如下：：A.医疗机构构医疗质质量管理理委员会会的主要要职责1、贯彻执执行国家家医疗质质量管理理的法律律、法规规、规章章，制定定本机构构医疗质质量管理理制度并并组织实实施；2、组织开开展本机机构医疗疗质量监监测、预预警、分分析、反反馈及考考核评估估工作，，定期发发布本机机构质量量管理信信息；3、制订本本机构医医疗质量量持续改改进计划划并组织织实施；；4、制订本本机构临临床新技技术引进进和医疗疗技术临临床应用用管理相相关工作作制度并并组织实实施，组组织开展展医疗技技术临床床应用评评估工作作。5、对医务务人员进进行医疗疗质量管管理相关关法律、、法规、、规章制制度、技技术规范范的培训训和宣传传教育；；6、按照卫卫生计生生行政部部门有关关要求报报送本机机构医疗疗质量管管理相关关信息；；7、其他医医疗质量量管理有有关工作作（2）医务质质控等职职能部门门的质控控1）医务、、质控等等质量管管理控制制部门接接受主管管业务院院长和医医疗质量量管理委委员会的的领导，，对医院院全程医医疗质量量进行监监控。2）定定期期组组织织会会议议收收集集科科室室主主任任和和质质控控小小组组反反映映的的医医疗疗质质量量问问题题，，协协调调各各科科室室质质量量控控制制过过程程中中存存在在的的问问题题和和矛矛盾盾。。3）抽查各科科室住院环环节质量，，提出干预预措施并向向主管业务务院长或医医院医疗质质量管理委委员会汇报报。4）收集门诊诊和病案质质控组反馈馈的各科室室终未医疗疗质量统计计结果，分分析、确认认后，通报报相应科室室人员并提提出整改意意见。5）每季度向向医院提出出全程医疗疗质量量化化考核结果果，以便与与绩效挂钩钩。（3）设立科室室质控小组组由各临床、、医技、药药剂科室由由科主任、、护士长、、质控医、、护、技、、药师等人人组成。负负责贯彻执执行医疗卫卫生法律、、法规、医医疗护理等等规章制度度及技术操操作规章。。对科室的的医疗质量量全面管理理，定期逐逐一检查登登记和考核核上报。科室医疗质质控小组架架构与工作作内容：科科主任是第第一责任者者。1）各科室医医疗质量控控制小组由由科主任或或副主任、、护士长和和其他中级级以上职称称相关人员员3--5人组成。2）结合本专专业特点及及发展趋势势，制定及及修订本科科室疾病诊诊疗常规、、药物使用用规范并组组织实施，，责任落实实到个人，，与绩效工工资挂钩。。3）定期组织织各级人员员学习医疗疗、护理常常规，强化化质量意识识。4）参加医疗疗质控会议议，反映问问题。收集集与本科室室有关的问问题，提出出整改措施施。B.科室医疗质质量管理工工作小组主主要职责1、贯彻执行行医疗质量量管理相关关的法律、、法规、规规章和本科科室医疗质量管管理制度；；2、开展科室室医疗质量量管理与控控制工作；；3、制定本科科室医疗质质量持续改改进计划和和具体落实实措施；4、定期对科科室医疗质质量进行分分析和评估估，对医疗疗质量薄弱弱环节提出整改改措施并组组织实施；；5、对本科室室医务人员员进行医疗疗质量管理理相关法律律、法规、、规章制度、技技术规范的的培训和宣宣传教育；；6、按照有关关要求报送送本科室医医疗质量管管理相关信信息（4）医务人员员自我管理理医务人员应应当恪守职职业道德，，加强对医医疗质量管管理相关的的法律、法法规、规章章和本机构构医疗质量量管理制度度的学习，，规范临床床诊疗行为为，落实医医疗质量管管理的各项项要求，保保障医疗质质量和医疗疗安全。在医疗活动动过程中，，医务人员员的个人行行为具有较较大的独立立性，其个个人素质、、医疗技术术水平对医医疗质量影影响较大，，是质量不不稳定的主主要因素，，是质量控控制的基本本点。1）门诊各级级医师；2）病房住院院医师；3）病房主治治医师；4）病房副主主任医师；；5）病房主任任医师。。（5）成立并发发挥各质量量管理委员员会的作用用医院学术委委员会、医医疗质量管管理委员会会、生产安安全管理委委员会、信信息化管理理委员会、、病案管理理委员会、、药事委员员会、感染染管理委员员会、输血血管理委员员会、医疗疗事故预防防及处理委委员会等。。分别负责责相关事务务和管理工工作。医院质量与安全管理委员会医学影像管理委员会医学感染管理委员会学术委员会医院病案管理委员会医院药事管理委员会医院输血管理委员会设备与物资管理委员会护理管理委员会医院伦理委员会各职能部门门科室质量控控制小组3~5人发挥质量管管理委员会会作用质量管理三三级组织结结构图充分发挥3~4级质控的作作用四级质质量控控制四级质量控控制三级质量控控制二级质量控控制一级质量控控制医院质量控控制委员会会目标—三级甲等医医院重点—质量控制要要求临床医技科科室质控小小组目标—本科室医疗疗质量期望望值重点—控制环节质质量一级质量控控制二级质量控控制三级质量控控制四级质量控控制质量考评小小组目标—提高基础质质量重点—控制环节质质量医、护、技技专业人员员自我控制制目标—基础质量高高标准达标标重点—诊断、治疗疗、操作质质量依据—技术操作规规程4、健全和落落实规章制制度（1）制定并严格格执行以岗岗位责任制制为中心内内容的各项规章制制度、认真履行行各级各类人人员岗位职职责，严格执行行各种诊疗疗护理技术操作规规程常规；；（2）严格的执执行与督查查关键性的的重点制度度：1）首诊负负责制2）三级医医师查房制制度3）会诊制度度4）分级护理理制度5）值班和交接接班制度6）疑难病例例讨论制度度7）急危重患患者抢救制制度8）术前讨论论制度9）死亡病例例讨论制度度10）查对制度度11）手术安全全核查制度度12）手术分级级管理制度度13）新技技术和和新项项目准准入制制度14）危急急值报报告制制度（医疗疗不良良事件件报告告制度度）15）病历历管理理制度度16）抗菌菌药物物分级级管理理制度度17）临床床用血血审核核制度度18)医患沟沟通告告知制制度（3）健全医医技科科室的的质控控制度度：要建建立标标本签签收、、查对对、质质量随随访、、报告告双签签字及及疑难难典型型病例例（理理）讨讨论制制度；；建立立影像像、病病理、、药剂剂与临临床联联合讨讨论制制度。。（4）健全医医院感感染管管理制制度和和传染染病管管理，，疫情情登记记报告告制度度，严严格执执行消消毒隔隔离制制度和和无菌菌操作作规程程。5、加强强全面面质量量管理理与教教育，，增强强法律律意识识和质质量意意识（1）实行行医技技人员员执业业资格格准入入制度度，严严格按按照《医师师法法》规定定的的范范围围执执业业。。（2）新新进进人人员员岗岗前前教教育育，，必必须须进进行行医医疗疗卫卫生生法法律律法法规规、、部部门门规规章章制制度度和和诊诊疗疗护护理理规规范范、、常常规规及及医医疗疗质质量量管管理理等等内内容容的的学学习习。。（3）定定期期举举行行全全员员质质量量管管理理教教育育，，并并纳纳入入专专业业技技术术人人员员考考试试内内容容。。（4）对对违违反反医医疗疗卫卫生生法法律律法法规规、、规规章章制制度度及及技技术术操操作作规规程程的的人人员员进进行行强强化化教教育育与与项项目目培培训训。。（5）各各科科室室医医疗疗质质控控小小组组工工作作到到位位:应定定期期组组织织本本科科室室的的人人员员学学习习卫卫生生法法规规、、规规章章制制度度、、操操作作规规程程及及医医院院有有关关规规定定。。（6）医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会定定期期对对各各类类医医务务人人员员进进行行““三三基基””、、““三三严严””强强化化培培训训，，达达到到人人人人参参与与，，人人人人过过关关。。要把把““三三基基””能能力力和和““三三严严””作作风风贯贯彻彻到到各各项项医医疗疗业业务务活活动动和和质质量量管管理理的的始始终终。。医医护护人人员员人人人人掌掌握握徒徒手手心心、、肺肺复复苏苏技技术术操操作作和和常常用用急急诊诊急急救救设设施施、、设设备备的的使使用用方方法法。。（7）建建立立医医务务人人员员医医疗疗技技术术缺缺陷陷档档案案。。建立立和和完完善善““6-6-2-3”质质量量控控制制体体系系六个个考考核核方方位位———医务务部部、、护护理理部部、、质质管管办办、、药药学部部、、门门诊诊部部、、院院感感科科展展开开。。六个个重重点点环环节节——重点科科室、、重点点人员员、重重点时时间、重重点因因素、、重点点对象象、重重点制度度着手手。两种考考核方方式——月考核核制与与年考考核制制。三个考考核层层次——医护人人员、、主主任和和护士士长、、职能能部门管理理人员员进行行全方方位质质量监监控。。6、建立立完整整的医医疗质质量管管理监监测体体系（1）分级级管理理及考考核（2）职能能部门门及各各临床床、医医技、、药剂剂科室室、质质控小小组要要制定定切实实可行行的质质量管管理措措施及及评价价方法法（3）建立立质量量管理理效果果评价价及双双向反反馈机机制科室医医疗质质控小小组每每月自自查自自评；；职能能部门门考核核、分分析、、反馈馈、提提出整整改意意见、、督导导、落落实；；医疗疗质量量管理理委员员会应应定期期召开开全体体会议议，评评价质质量管管理措措施及及效果果分析析，讨讨论存存在的的问题题，交交流质质量管管理经经验，，讨论论、制制定整改计划及及措施施。月质量量管理理检查查体系系财务务部部医院绩绩效工工资分配配方方案案人力资资源部部临床/职能科科室医院院反馈馈意见见上报报院质管管科通知质量预预警报报告意见见7、营造造良好好的沟沟通和和互信信的氛氛围沟通目目的：：（1）说明明事物物——陈述事事实→→引起起思考考→影影响见见解（2）表达达情感感——表示观观感→→流露露感情情→产产生感感应（希望望得到到一些些好的的感觉觉；或或摆脱脱一些些不好好的感感觉。。在于相相互之之间感感觉良良好。。）（3）建立立问候候——暗示情情分→→友善善（不不友善善）→→建立问候候（4）进行行企图图——透过问问候→→说明明（暗暗示））→达达成目标8、建立立质量量管理理奖惩惩制度度建立健健全医医疗质质量管管理奖奖惩办办法，，奖优优罚劣劣。医医疗质质量的的检查查考核核的结结果与与科室室、个个人的的效益益工资资、职职称晋晋升、、年度度考核核、评评优、、劳动动聘用用等挂挂钩，，与干干部选选拔及及任用用结合合，实实行医医疗质质量重重大缺缺陷的的单项项否决决制度度。（十四四）提提升医医疗服服务质质量管管理重在确确保病病人安安全1、医疗疗服务务质量量是指医医疗服服务固有特特性满满足患患者和法律法法规要要求的程度。包括括医疗疗质量量和服服务质质量服务质质量指的是是医院院医务务人员员与患患者直直接接接触时时的质质量，，包括括医疗疗服务务是否否热情情周到到；就就医环环境是是否良良好；；服务务价格格是否否合理理；有有无服服务缺缺陷；；患者者满意意程度度如何何等。。●医疗疗安全全是指医医院在在实施施医疗疗保健健过程程中，，患者者不发发生法法律和和法规规允许许范围围以外外的心心理、、机体体结构构或功功能损损害、、障碍碍、缺缺陷或或死亡亡。其其核心心是医疗质质量。2、关于于医疗疗质量量的概概念个案医医疗质质量（（狭义义质量量）群体医医疗质质量（（广义义质量量）（1）个案案医疗疗质量量（狭狭义质质量））:指一个个具体体病例例的医医疗疗质量量诊断是是否正正确、、迅速速、全全面治疗是否有有效、及时时、彻底治愈住院时时间的疗程程是长是短短有无由于医医疗而给病病人造成不不应有的损伤伤、危害和和痛苦（2）群体医医疗质量量（广义义质量））:医疗机构构对社会会人群提提供医疗疗服务的的总体质质量，包包括基础础质量、、过程质质量、终终未质量量和跟踪踪质量等等。（3）医院大质质量安全、效效率、合合理费用用、患者者满意度度反映医疗疗技术质质量的医医疗统计计指标医疗服务务工作效效率统计计指标医疗费用用合理性性的医疗疗经济指指标反映整体体服务质质量的满满意度指指标3、影响病病人安全全的直接接因素—世界卫生生组织(WorldHealthOrganization.WHO)因素多种种，相互互交叉，，一种可可能带出出多种。。（1）非医源源性：语语言、态态度、行行为、表表情（加加强修养、提提升素质质）（2）医疗技技术：专专科与基基本技术术水平，，三基三三严，继教与提提升（3）药源源性：：加强临临床药学学，毒副副、过敏敏、不良反应的的监测与与处理（4）卫生学学因素：：院内感感染、环环境、通通风、采采光、消毒、隔隔离、食食品、放放射线。。4、管管理理旨旨在在提提高高质质量量安安全全（1）重重点点全全面面规规范范实实施施医医疗疗安安全全核核心心制制度度的的落落实实到到位位（2）树树立立问问题题意意识识质量量安安全全———最重重要要的的是是树树立立时时时时事事事事都都存存在在问问题题的的意意识识问题题意意识识———是指指思思维维会会产产生生疑疑问问、、探探求求的的心心理理状状态态的的问问题题性性心心理理．．树立立问问题题存存在在的的积积极极能能动动意意识识，，才才能能去去寻寻找找问问题题，，发发现现问问题题，，解解决决矛矛盾盾、、解解决决问问题题，，提提高高质质量量。。（1）机会会意识识（（2）发现现意识识（（3）解决决意识识（4）预防防意识识（（5）持续续改进进(3)树立安安全意意识安全全——平安、、无危危险，，受保保护、、得保保全。。安全意意识——关注医医院、、关注注全体体火灾院内感感染后勤保保障（（食物物中毒毒等））生命支支持系系统（（供氧氧、气气水、、电等等）所有员员工的的安全全意识识四（全全）会会：全全员知知会防火、、呼救救、心心肺复复苏、、洗手手（4）树立立不良良事件件意识识不良事事件定定义与与范围围不良事事件定定义：：在医医疗机机构发发生的的、预预料之之外的的、不不期望望的或或潜在在的危危险事事件、、医疗疗差错错、临临界差差错等等。警讯事事件定定义与与范围围警讯事事件：：与患患者自自然病病程无无关的的，无无法预预料的的意外外死亡亡或永永久性功功能丧丧失的的事件件。5、注重重国际际病人人安全全目标标●国际病病人安安全目目标共共六个个，分分别是是：（1）正确确识别别病人人（2）提高高有效效的沟沟通（3）提高高高风风险药药物的的使用用安全全（4）确保保正确确的手手术部部位、、正确确的操作、、正确确的手手术病病人（5）减少少医院院感染染风险险（6）减少少病人人跌倒倒造成成伤害害的风风险中国：：切实实保障障患者者安全全十大大目标标（1）确立立查对对制度度识别别患者者身份份（2）医务务人员员之间间有效效沟通通（3）确立立手术术安全全核查查制度度（4）执行行手卫卫生规规范（5）规范范特殊殊药物物管理理（6）建立立“危危急值值”报报告制制度（7）防范范患者者意外外事件件发生生（8）防范范患者者压疮疮发生生（9）妥善善处理理医疗疗安全全不良良事件件（10）患者者参与与医疗疗安全全牢记院院感感““一二二三四四五六六”1双手——重视手手卫生生2天——院感就就是入入院48小时后后发生生的院院内感感染3例——短时间间内发发生3例同种种同源源的感感染为为医院院感染染暴发发4种——常见的的耐药药菌：：耐甲甲氧西西林金金黄色色葡萄萄球（（MRSA）、多多重耐耐药的的鲍曼曼不动动杆菌菌（PDR-AB）、泛泛耐药铜铜绿假假单单胞菌菌(PDR-PA)、产产ESBLs的G-细菌5类——小心使使用5类抗菌菌药（（头孢孢、加加酶抑抑制剂、、碳青青霉烯烯、糖糖肽、、喹诺诺酮类类）。。6、六步步洗手手法６、抓抓好病病历检检查重重点质质控（1）卫生生部《病历书书写基基本规规范》、《医疗机机构病病历书书写管管理规规定》的要求求（2）医院院核心心制度度落实实情况况1）制度度落实实的时时限性性病历中中反映映出的的各项项核心心制度度情况况是否否符合合有关关制度度的时时限性性要求求。2）病历历形式式的规规范性性病历中中体现现医院院核心心制度度落实实的部部分是是否符符合有有关制制度的的规范范性要要求3）病历历内容容的完完整性性涉及核核心制制度落落实相相关内内容的的书写写是否否按照照有关关制度度的要要求详详尽、、完整整、表表述清清楚。。（3）对应应用适适宜性性临床床诊疗疗技术术和合合理用用药的的检查查运行病病历质质量控控制要要点原则完整整及时时规范范真实实客观观准确确7、质量量管理理与评评审标标准均均在实实现病病人安安全8.对持续续改进进成效效的判判断监控数数据量量化——原始数数据半年整整改期期主要要质质量量缺缺陷陷医疗疗不不良良事事件件手术术并并发发症症发发生生率率（（非非计计划划再次次手手术术发发生生率率））死亡亡率率跌倒倒、、压压疮疮发发生生多重重耐耐药药菌菌感感染染发发生生率率质量量工工具具应应用用例：：药药物物安安全全管管理理———病房房药品品安安全全管管理理五个准确准确的药物（rightdrug）按准确的剂量（rightdose）用准确的途径（rightroute）在准确的时间（righttime）给予准确患者（rightclient)美国国抗抗菌菌药药物物目目录录管管理理ASP接受受过过感感染染性性疾疾病病培培训训的的临临床床药药师师感染染性性疾疾病病临临床床医医师师感染染控控制制专专家家信息息处处理理专专家家临床床微微生生物