韩克华文献报告-重症监护室中未知糖尿病的流行和影响课件

CriticalCareMedicineDecember2015•Volume43•Number12重症监护室中未知糖尿病的流行和影响PrevalenceandImpactofUnknown

DiabetesintheICU1.研究背景1.1糖尿病患病率高，花费高，并发症严重，美国第7大死因。美国疾控中心证实仍有27%的糖尿病病人没有被诊断。1.2高血糖症在ICU中普遍存在。有研究证实高血糖症增加了ICU患者的死亡率和感染率。血糖控制的最佳范围存在争议。现在的治疗指南并不推荐对ICU病人进行过于严格的血糖控制，但是仍然建议对ICU中的高血糖症进行预防。鉴于有些病人可能得益于更高的血糖控制目标，对所有ICU病人采用单一的血糖控制目标是不准确的。IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed2006;354:449–461TowardunderstandingtightglycemiccontrolintheICU:Asystematicreviewandmetaanalysis.Chest2010;137:544–5511.研究背景1.3HbA1c作为一种住院病人诊断糖尿病的方法已经被验证。HbA1c优点：与随机血糖相比，可以反应测量前3个月的平均血糖水平，较少受到急性原因的影响，会更精确的诊断ICU中的未知糖尿病患者。ICU中的未知糖尿病的患病率不清楚，这部分患者的对ICU中的血糖控制的影响也是不明确的。GillettMJ:InternationalExpertCommitteereportontheroleoftheA1Cassayinthediagnosisofdiabetes.DiabetesCare2009;32:1327–1334SacksDB,JohnWG:InterpretationofhemoglobinA1cvalues.JAMA2014;311:2271–22723.研究方法3.1时间，地点，病人，研究人员于2011.3.1-2013.9.30入住Emory成人重症监护中心的病人；57主治医师，66护士和医师助理；ICU包括2个内科ICU，1个外科ICU，外科移植ICU，2个心血管手术ICU，2个神经科ICU，1个冠心病监护治疗病房。3.研究方法3.2研究设计测HbA1c（同1次住院期间的医疗档案没有HbA1c结果的）每隔4小时测1次血糖，具体频率可据病人具体情况调节胰岛素开始注射时机：2次血糖结果超过200mg/dL血糖控制目标：110-180mg/dL高血糖症标准：>180mg/dL低血糖症标准：<70mg/dL严重低血糖标准：<40mg/dL3.研究方法3.3诊断和分组两个相互补充的诊断方法：HbA1c>6.5%；电子医疗档案获得的关于糖尿病的诊治历史。分为四组：未知糖尿病组（HbA1c>6.5%，没有糖尿病史）未控制的糖尿病组（HbA1c>6.5%，有糖尿病史）无糖尿病组（HbA1c<6.5%，没有糖尿病史）已控制的糖尿病组（HbA1c<6.5%，有糖尿病史）3.研究方法3.4数据分析应用SAS9.3进行数据分析，非正态分布的数据用MWW检验，组间比较用卡方检验，血糖变异用每组病人血糖标准差的平均值表示。

有1个的单个的HbA1c<1%被排除了，还有1678个床边血糖<10mg/dL或者>600mg/dL也被排除了，最后一共有5个病人因共有11个显示方差为零和测量时间相同而被排除。4.结果-未知糖尿病患者的流行情况4.结果-未知糖尿病患者的流行情况4.结果-未知糖尿病对血糖控制的影响4.结果-未知糖尿病对预后的影响5.结论未知糖尿病患者在ICU中很常见，HbA1c的测量可以前瞻性的诊断这部分患者，未知糖尿病对ICU中的血糖控制带来重大挑战。6.讨论6.1未知糖尿病的流行状况：此研究中未知糖尿病患者占入选的总ICU病人9.3%，占总入选糖尿病病人的26.0%，占HbA1c>6.5%入选病人的41.0%。美国国家疾控中心统计，未知糖尿病在全国总糖尿病患者中约有27.0%，与本研究的26.0%近似；未知糖尿病患者占全国人口的2.5%，约为本研究未知糖尿病患者占入选总ICU病人百分比的1/4，提示：ICU中未知糖尿病患者是普通人群中未知糖尿病患者的近4倍。通过测HbA1c早期诊断ICU中的未知糖尿病患者，会早期区分出这部分患者。6.讨论6.2重点比较未知糖尿病组和无糖尿病组的原因及意义：通过了解病人的医疗档案，临床医生可以发现未控制的糖尿病组和已控制的糖尿病组病人。然而临床医生很难区分未知糖尿病患者和无糖尿病患者，我们的研究数据显示这两者之间存在很大的不同：未知糖尿病患者有更高的平均血糖水平，血糖变异性水平及高血糖症、低血糖症的发生率是后者的2倍，未知糖尿病患者需要胰岛素治疗的比例比后者高50%多。这些差异提示：未知糖尿病患者在ICU中血糖控制差的风险明显增加，这种风险可以通过测定HbA1c而提前预知，对这部分患者我们可以更频繁的监测血糖，更积极的处理这部分患者的异常血糖水平。6.讨论6.4高血糖症和糖尿病对死亡率的影响是不确定的。多中心的研究曾经证实高血糖症可以增加ICU中糖尿病或非糖尿病患者的死亡率。有研究证实压力诱导的高血糖症可以降低脓毒症患者的死亡率，高血糖症可以对抗危重症患者和脓毒症患者的急性肺损伤的进展。一个内科ICU的小的队列研究显示，在高血糖症中，低基线的HbA1c水平与增高的死亡率相关。我们的研究显示，与无糖尿病患者及已控制糖尿病患者相比，未知糖尿病患者的总体死亡率轻度增高。Admissionbloodglucoselevelasriskindicatorofdeathaftermyocardialinfarctioninpatientswithandwithoutdiabetesmellitus.ArchInternMed2004;164:982–988Stresshyperglycemiamaynotbeharmfulincriticallyillpatientswithsepsis.JCritCare2012;27:153–158Diabetes,insulin,anddevelopmentofacutelunginjury.CritCareMed2009;37:2455–2464Theprevalenceofundiagnoseddiabetesmellitusandtheassociationofbaselineglycemiccontrolonmortalityintheintensivecar