儿童喂养困难的诊断与干预李晓南消化科书面课件

喂养困难的诊断与干预南京医科大学附属南京儿童医院儿童保健科李晓南2011-09-102011小儿胃肠病进展国家继续医学教育学习班.喂养困难的诊断与干预南京医科大学附属南京儿童医院21内容婴幼儿喂养困难现状诊疗指南喂养困难治疗建议.内容婴幼儿喂养困难现状.2进食vs喂养

喂养涉及到儿童与照养人的相互关系1.ChatoorI,DiagnosisandTreatmentofFeedingDisordersinInfants,Toddlers,andYoungChildren.Washington,DC:ZerotoThree;

2009.2.KedesdyJH,BuddKS.ChildhoodFeedingDisorders.Baltimore:PaulHBrookes;

1998.

进食只涉及儿童本人.进食vs喂养喂养涉及到儿童与1.ChatoorI,3在各种因素影响下喂养困难越来越多食物…质量数量质地儿童…食欲气质口味功能疾病父母…缺乏感情交流恐惧，强迫错误的信息.在各种因素影响下喂养困难越来越多食物….4喂养冲突的恶性循环ChatoorI.DiagnosisandTreatmentofFeedingDisordersinInfants,Toddlers,andYoungChildren.Washington,DC:ZerotoThree;2009.父母对儿童进食施加压力儿童抵制进食伴随体重降低.喂养冲突的恶性循环ChatoorI.Diagnosis5定义

挑食及饮食行为问题没有统一的定义

轻度的或短暂的问题喂养障碍严重的问题喂养困难泛义的术语1.KedesdyJH,BuddKS.ChildhoodFeedingDisorders.Baltimore:PaulHBrookes;1998;2.ChatoorI.ChildAdolescPsychiatricClinNAm.2002;11;1631833.ManikamR,PermanJ.JClinGastroenterol.2000;30:34-46;4.Dovey,etal.Appetite.2008;50:181-193..定义挑食及饮食行为问题1.KedesdyJH,Bu6喂养困难的流行率诊断多样化没有统一的术语和定义身体健康的儿童50%—60%的父母报告有喂养困难20%—30%的儿童存在问题1%—2%存在严重或长期的问题有神经性或发育性障碍/迟缓的儿童研究显示发生率>80%吞咽障碍很常见ManikamR,PermanJ.JClinGastroenterol.2000;30:34-46;NichollsD,Bryant-WaughR.ChildAdolescPsychiatricClinNAm.2008;18:17–30;

SatterE.JPediatr.1990;117:S181-9..喂养困难的流行率诊断多样化ManikamR,Perman7轻微例如：挑食儿科医生或基础保健人员严重度增加发生率下降严重例如：脑瘫营养师喂养小组口功能专家或消化科医生喂养问题涉及范围很广.轻微例如：挑食儿科医生严重度增加发生率下降严重例如：脑瘫营养8儿童饮食行为问题的中国特色历史悠久的食文化国家长达30年的计划生育政策儿童饮食行为问题非常普遍经济富有，知识贫乏解决儿童饮食行为问题，儿保医生首当其冲.儿童饮食行为问题的中国特色历史悠久的食文化国家.9约40%儿童存在挑食偏食问题

其比例随着年龄的增长而上升Base:allrespondents(n=)1244Pickyeaters(%)172196267262223124Age(years)12345612.233.246.144.748.049.239.7Mean5040302010Shanghai2008ProgramChairs:Prof.JinXingmingandProf.ShiRongc.约40%儿童存在挑食偏食问题

其比例随着年龄的增长而上升B10调查诊断分类干预调查诊断干预三步骤.调查诊断分类干预调查诊断干预三步骤.11家长报告喂食困难询问病史、检查各系统、身体测量、体格检查提示有潜在疾病诊断及治疗潜在疾病危险信号包括：没有危险信号掌握其他细节，如有必要，须包括喂养操作、问题行为以及喂养时的亲子关系孩子在接受适当的器质性疾病治疗后是否仍旧喂食困难否是确定喂食困难的性质并提供有针对性的治疗：喂食困难可能属于以下情况的一种或几种缺乏食欲过分挑食不良饮食习惯等恐惧喂食返回.家长报告提示有潜在诊断及治疗潜在疾病没有危掌握其他细节，如有12喂养困难的危险信号吞咽困难、吞咽疼痛由咳嗽、胸闷或反复性肺炎引起的吞咽功能失调喂食被疼痛引起的哭闹打断呕吐或腹泻湿疹长不大发育异常，包括早产、先天性异常和孤独症.喂养困难的危险信号吞咽困难、吞咽疼痛.13喂养行为问题的诊断父母不恰当期望精力过度旺盛

缺乏食欲潜在疾病状态对某种食物特别偏好害怕进食不良进食习惯.喂养行为问题的诊断父母不恰当期望精力过度旺盛

缺乏食欲潜在疾14缺乏食欲被误认为缺乏食欲的正常孩子：胃口实际上正常并与他的身体相当。危险的是父母的担心会导致无效的强迫喂食。对进食缺乏兴趣的精力旺盛的孩子：这些孩子看上去胃口很小，很容易吃饱，吃饭时容易分心。他们警觉、活泼、好奇心强，对环境的兴趣大于对食物的兴趣。对进食缺乏兴趣的精神不振的孩子。这类孩子之所以缺乏食欲，部分是由于性情内向，他们与抚养人之间的微笑、咿呀和目光接触不易被察觉。经常有证据表明他们被疏于照料。.缺乏食欲被误认为缺乏食欲的正常孩子：胃口实际上正常并与他的身15过份挑食这些孩子总是拒绝某些带有特殊口味、质地、气味或外形的食物，这种行为远远不止于对新食物正常的抵触（即新事物恐惧症），而是一种根深蒂固的顽抗。他们还有其他的感觉障碍：容易被噪声干扰，总觉得手里有脏东西或脚底有沙子。.过份挑食这些孩子总是拒绝某些带有特殊口味、质地、气味或外形的16不良饮食习惯

不良饮食习惯边吃边玩追喂进食时间过长干扰食物的哭闹

这些婴儿一旦开始哭闹，不管是什么原因，显然都无法平静下来，过度哭闹打断了喂食，而且，还促使母亲喂的更勤，害怕孩子挨饿反而加剧了哭闹。.不良饮食习惯

不良饮食习惯边吃边玩追喂进食时间过长.17畏食这些孩子对喂食有强烈的反感，他们看到食物或奶瓶就哭，通过哭闹、拱起身子或紧闭双唇来拒绝喂食。他们可能有过痛苦的进食经历，如窒息。.畏食这些孩子对喂食有强烈的反感，他们看到食物或奶瓶就哭，通18喂食行为问题的治疗建议缺乏食欲的治疗原则过分挑食的治疗原则干扰喂食的哭闹的治疗原则对于食物的过度或无理恐惧的治疗原则.喂食行为问题的治疗建议缺乏食欲的治疗原则.19保持分明的职责界限避免分心喂食前应增加食欲保持平和态度限制时间提供与年龄相符的食物有计划地引进新食物容忍与年龄相符的脏乱现象

缺乏食欲的治疗.保持分明的职责界限缺乏食欲20鲜明职责

避免干扰鼓励食欲限定的时间

与年龄符合的食物逐步引入新食物鼓励独立进食允许与年龄相符的狼籍满地"3W"WhatWhenWhere.鲜明职责

避免干扰"3W".21避免分心在无噪声和干扰的情况下喂食采用高脚椅把孩子限制在固定的喂食环境中孩子的椅子应放在饭桌前，鼓励孩子就餐时一直坐在那里父母可以给孩子一个玩具让他安定下来，不过一旦就餐开始玩具应该拿走.避免分心在无噪声和干扰的情况下喂食.22喂食前应增加食欲每餐间隔3~4小时避免果汁、牛奶之类的小吃，口渴时仅提供水使孩子的就餐频率与父母的就餐频率相一致，三餐正餐加上一顿午后小吃是比较典型的.喂食前应增加食欲每餐间隔3~4小时.23保持平和态度不要过度兴奋或活跃永远不要发怒，甚至也不要显出发怒的样子.保持平和态度不要过度兴奋或活跃.24缩短进餐时间-体验饥饿原吃饭时间45～50分钟闹钟时间设定45分钟闹钟响未吃完饭家长平静地移走饭菜提供与平时一样份量的点心下一餐闹钟仍设定45分钟闹钟未响完成进餐家长及时表扬45’40’

30’35’.缩短进餐时间-体验饥饿原吃饭时间闹钟时间闹钟响家长平静地提供25提供与年龄相符的食物提供与孩子的口部机能发育状况相匹配的食物合理运用一些小窍门确定食物量（如孩子的拳头大小）.提供与年龄相符的食物提供与孩子的口部机能发育状况相匹配的食物26有计划地引进新食物尊重孩子对于新事物的恐惧心理，在放弃它以前要不断呈现这样食物—从10遍到15遍对于孩子尝试新食物予以奖励，较小的孩子可以表扬，较大的孩子可以给一个小玩具或贴纸不要用食物作为对良好表现的奖励.有计划地引进新食物尊重孩子对于新事物的恐惧心理，在放弃它以前27容忍与年龄相符的脏乱现象采用带有浅槽的围兜接住掉落的饭菜，或把一张床单垫在高脚椅或幼儿座椅下不要每吃一口都用餐巾纸擦嘴，以免引起孩子的不适.容忍与年龄相符的脏乱现象采用带有浅槽的围兜接住掉落的饭菜，或28偏食纠正给最少量让儿童不断接触这样食物（10~15次），最好首先出现在家长的餐盘里将食物放在可以拿到的地方，而不要主动端过去父母在吃这种食物时要表现出愉悦如果吃完这种食物出现噎住或者呕吐，就撤走这样食物，换上幼儿喜欢的食物将少量新食物和幼儿喜欢的食物混在一起，然后逐渐加大新食物的量父母应该对幼儿的进食情况保持平和和放松的心态.偏食纠正给最少量.29偏食纠正-食物链注：用不同的蔬菜，可以增加儿童喜欢蔬菜的量和品种喜欢吃的肉加少量蔬菜减少肉增加蔬菜肉和蔬菜各一半肉少蔬菜多接受蔬菜.偏食纠正-食物链注：用不同的蔬菜，可以增加儿童喜欢蔬菜的量和30哭闹的儿童鼓励父母在光线昏暗、无噪声干扰的房间里喂食婴儿应被舒适的包裹着，采用袋鼠式紧贴着的喂养方式热水澡有利于打破哭闹周期建议父亲承担一些喂养和护理的责任医生要查找引起哭闹的原因和解决方法（例如便秘、食物过敏）.哭闹的儿童鼓励父母在光线昏暗、无噪声干扰的房间里喂食.31畏食的儿童对于这种情况不要过于敏感，在幼儿处于半睡半醒的放松状态时喂食，在幼儿醒了看见食物就紧张时，避免喂食如果幼儿害怕奶瓶，就换带吸嘴的杯子或调羹一定不要吓唬或强迫喂食依赖插管的幼儿可能会得益于各种针对喂食障碍的治疗方法.畏食的儿童对于这种情况不要过于敏感，在幼儿处于半睡半醒的放松32一、基础情况蒋XX，女，12月吃得少、慢，体格发育慢出生史：正常二、家庭喂养情况由外祖父、母带养，人工喂养，8月起添加糊状食；其家庭外祖母起主导作用，她认为孩子未出牙，不能吃固体食物，只有将食物弄细方可帮助其消化吸收；1岁时还要将大米打成粉糊状喂养。案例.一、基础情况案例.33三、儿童的饮食行为问题孩子吃得少，吃得慢，吃得精细，稍粗即打恶心饮食单调，以配方奶、米粉、肝粉、菜粉为主四、其他不良习惯睡眠安排不合理：晚上10点后上床，11点入睡，早上9点后起床，安排晚间吃奶2次虽有户外活动，但涂防晒霜、戴帽子出门.三、儿童的饮食行为问题.34第一次干预第二次干预第三次干预养育人理念的转变重视户外活动停止半夜哺乳添加小安素，每天早晚各一杯养育人和儿童行为的改变增加食物能量密度每天进餐6顿水果减少定时进餐应用压舌板促进儿童生长发育食谱合理搭配食物质地饮食习惯的培养干预过程.第一次干预第二次干预第三次干预养育人理念的转变养育人和儿童行35干预效果干预开始.干预效果干预开始.36干预效果干预开始.干预效果干预开始.37..

喂养困难的诊断与干预南京医科大学附属南京儿童医院儿童保健科李晓南2011-09-102011小儿胃肠病进展国家继续医学教育学习班.喂养困难的诊断与干预南京医科大学附属南京儿童医院239内容婴幼儿喂养困难现状诊疗指南喂养困难治疗建议.内容婴幼儿喂养困难现状.40进食vs喂养

喂养涉及到儿童与照养人的相互关系1.ChatoorI,DiagnosisandTreatmentofFeedingDisordersinInfants,Toddlers,andYoungChildren.Washington,DC:ZerotoThree;

2009.2.KedesdyJH,BuddKS.ChildhoodFeedingDisorders.Baltimore:PaulHBrookes;

1998.

进食只涉及儿童本人.进食vs喂养喂养涉及到儿童与1.ChatoorI,41在各种因素影响下喂养困难越来越多食物…质量数量质地儿童…食欲气质口味功能疾病父母…缺乏感情交流恐惧，强迫错误的信息.在各种因素影响下喂养困难越来越多食物….42喂养冲突的恶性循环ChatoorI.DiagnosisandTreatmentofFeedingDisordersinInfants,Toddlers,andYoungChildren.Washington,DC:ZerotoThree;2009.父母对儿童进食施加压力儿童抵制进食伴随体重降低.喂养冲突的恶性循环ChatoorI.Diagnosis43定义

挑食及饮食行为问题没有统一的定义

轻度的或短暂的问题喂养障碍严重的问题喂养困难泛义的术语1.KedesdyJH,BuddKS.ChildhoodFeedingDisorders.Baltimore:PaulHBrookes;1998;2.ChatoorI.ChildAdolescPsychiatricClinNAm.2002;11;1631833.ManikamR,PermanJ.JClinGastroenterol.2000;30:34-46;4.Dovey,etal.Appetite.2008;50:181-193..定义挑食及饮食行为问题1.KedesdyJH,Bu44喂养困难的流行率诊断多样化没有统一的术语和定义身体健康的儿童50%—60%的父母报告有喂养困难20%—30%的儿童存在问题1%—2%存在严重或长期的问题有神经性或发育性障碍/迟缓的儿童研究显示发生率>80%吞咽障碍很常见ManikamR,PermanJ.JClinGastroenterol.2000;30:34-46;NichollsD,Bryant-WaughR.ChildAdolescPsychiatricClinNAm.2008;18:17–30;

SatterE.JPediatr.1990;117:S181-9..喂养困难的流行率诊断多样化ManikamR,Perman45轻微例如：挑食儿科医生或基础保健人员严重度增加发生率下降严重例如：脑瘫营养师喂养小组口功能专家或消化科医生喂养问题涉及范围很广.轻微例如：挑食儿科医生严重度增加发生率下降严重例如：脑瘫营养46儿童饮食行为问题的中国特色历史悠久的食文化国家长达30年的计划生育政策儿童饮食行为问题非常普遍经济富有，知识贫乏解决儿童饮食行为问题，儿保医生首当其冲.儿童饮食行为问题的中国特色历史悠久的食文化国家.47约40%儿童存在挑食偏食问题

其比例随着年龄的增长而上升Base:allrespondents(n=)1244Pickyeaters(%)172196267262223124Age(years)12345612.233.246.144.748.049.239.7Mean5040302010Shanghai2008ProgramChairs:Prof.JinXingmingandProf.ShiRongc.约40%儿童存在挑食偏食问题

其比例随着年龄的增长而上升B48调查诊断分类干预调查诊断干预三步骤.调查诊断分类干预调查诊断干预三步骤.49家长报告喂食困难询问病史、检查各系统、身体测量、体格检查提示有潜在疾病诊断及治疗潜在疾病危险信号包括：没有危险信号掌握其他细节，如有必要，须包括喂养操作、问题行为以及喂养时的亲子关系孩子在接受适当的器质性疾病治疗后是否仍旧喂食困难否是确定喂食困难的性质并提供有针对性的治疗：喂食困难可能属于以下情况的一种或几种缺乏食欲过分挑食不良饮食习惯等恐惧喂食返回.家长报告提示有潜在诊断及治疗潜在疾病没有危掌握其他细节，如有50喂养困难的危险信号吞咽困难、吞咽疼痛由咳嗽、胸闷或反复性肺炎引起的吞咽功能失调喂食被疼痛引起的哭闹打断呕吐或腹泻湿疹长不大发育异常，包括早产、先天性异常和孤独症.喂养困难的危险信号吞咽困难、吞咽疼痛.51喂养行为问题的诊断父母不恰当期望精力过度旺盛

缺乏食欲潜在疾病状态对某种食物特别偏好害怕进食不良进食习惯.喂养行为问题的诊断父母不恰当期望精力过度旺盛

缺乏食欲潜在疾52缺乏食欲被误认为缺乏食欲的正常孩子：胃口实际上正常并与他的身体相当。危险的是父母的担心会导致无效的强迫喂食。对进食缺乏兴趣的精力旺盛的孩子：这些孩子看上去胃口很小，很容易吃饱，吃饭时容易分心。他们警觉、活泼、好奇心强，对环境的兴趣大于对食物的兴趣。对进食缺乏兴趣的精神不振的孩子。这类孩子之所以缺乏食欲，部分是由于性情内向，他们与抚养人之间的微笑、咿呀和目光接触不易被察觉。经常有证据表明他们被疏于照料。.缺乏食欲被误认为缺乏食欲的正常孩子：胃口实际上正常并与他的身53过份挑食这些孩子总是拒绝某些带有特殊口味、质地、气味或外形的食物，这种行为远远不止于对新食物正常的抵触（即新事物恐惧症），而是一种根深蒂固的顽抗。他们还有其他的感觉障碍：容易被噪声干扰，总觉得手里有脏东西或脚底有沙子。.过份挑食这些孩子总是拒绝某些带有特殊口味、质地、气味或外形的54不良饮食习惯

不良饮食习惯边吃边玩追喂进食时间过长干扰食物的哭闹

这些婴儿一旦开始哭闹，不管是什么原因，显然都无法平静下来，过度哭闹打断了喂食，而且，还促使母亲喂的更勤，害怕孩子挨饿反而加剧了哭闹。.不良饮食习惯

不良饮食习惯边吃边玩追喂进食时间过长.55畏食这些孩子对喂食有强烈的反感，他们看到食物或奶瓶就哭，通过哭闹、拱起身子或紧闭双唇来拒绝喂食。他们可能有过痛苦的进食经历，如窒息。.畏食这些孩子对喂食有强烈的反感，他们看到食物或奶瓶就哭，通56喂食行为问题的治疗建议缺乏食欲的治疗原则过分挑食的治疗原则干扰喂食的哭闹的治疗原则对于食物的过度或无理恐惧的治疗原则.喂食行为问题的治疗建议缺乏食欲的治疗原则.57保持分明的职责界限避免分心喂食前应增加食欲保持平和态度限制时间提供与年龄相符的食物有计划地引进新食物容忍与年龄相符的脏乱现象

缺乏食欲的治疗.保持分明的职责界限缺乏食欲58鲜明职责

避免干扰鼓励食欲限定的时间

与年龄符合的食物逐步引入新食物鼓励独立进食允许与年龄相符的狼籍满地"3W"WhatWhenWhere.鲜明职责

避免干扰"3W".59避免分心在无噪声和干扰的情况下喂食采用高脚椅把孩子限制在固定的喂食环境中孩子的椅子应放在饭桌前，鼓励孩子就餐时一直坐在那里父母可以给孩子一个玩具让他安定下来，不过一旦就餐开始玩具应该拿走.避免分心在无噪声和干扰的情况下喂食.60喂食前应增加食欲每餐间隔3~4小时避免果汁、牛奶之类的小吃，口渴时仅提供水使孩子的就餐频率与父母的就餐频率相一致，三餐正餐加上一顿午后小吃是比较典型的.喂食前应增加食欲每餐间隔3~4小时.61保持平和态度不要过度兴奋或活跃永远不要发怒，甚至也不要显出发怒的样子.保持平和态度不要过度兴奋或活跃.62缩短进餐时间-体验饥饿原吃饭时间45～50分钟闹钟时间设定45分钟闹钟响未吃完饭家长平静地移走饭菜提供与平时一样份量的点心下一餐闹钟仍设定45分钟闹钟未响完成进餐家长及时表扬45’40’

30’35’.缩短进餐时间-体验饥饿原吃饭时间闹钟时间闹钟响家长平静地提供63提供与年龄相符的食物提供与孩子的口部机能发育状况相匹配的食物合理运用一些小窍门确定食物量（如孩子的拳头大小）.提供与年龄相符的食物提供与孩子的口部机能发育状况相匹配的食物64有计划地引进新食物尊重孩子对于新事物的恐惧心理，在放弃它以前要不断呈现这样食物—从10遍到15遍对于孩子尝试新食物予以奖励，较小的孩子可以表扬，较大的孩子可以给一个小玩具或贴纸不要用食物作为对良好表现的奖励.有计划地引进新食物尊重孩子对于新事物的恐惧心理，在放弃它以前65容忍与年龄相符的脏乱现象采用带有浅槽的围兜接住掉落的饭菜，或把一张床单垫在高脚椅或幼儿座椅下不要每吃一口都用餐巾纸擦嘴，以免引起孩子的不适.容忍与年龄相符的脏乱现象采用带有浅槽的围兜接住掉落的饭菜，或66偏食纠正给最少量让儿童不断接触这样食物（10~15次），最好首先出现在家长的餐盘里将食物放