儿童营养性疾病管理技术规范课件

儿童营养性疾病管理技术规范满洲里市妇幼保健所张秀丽2013年8月目录管理对象2管理内容3工作要求4培训目的1通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。一、培训目的辖区内0～6岁（7岁以下）健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。二、管理对象（一）蛋白质-能量营养不良（二）营养性缺铁性贫血（三）维生素D缺乏性佝偻病（四）超重/肥胖三、管理内容蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。1．评估及分类蛋白质-能量营养不良评估及分类指标测量值标准差法

评价

体重/年龄

M-3SD～M-2SD﹤M-3SD

中度低体重

重度低体重身长（身高）/年龄

M-3SD～M-2SD﹤M-3SD

中度生长迟缓

重度生长迟缓体重/身长（身高）

M-3SD～M-2SD﹤M-3SD中度消瘦

重度消瘦（1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。

（2）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。（3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。2．查找病因

（1）喂养指导

进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。3．干预（2）管理1）随访：每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。2）转诊：重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3～6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。3）结案：一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）≥M－2SD即可结案。3．干预（1）指导导早产产/低出生生体重重儿采采用特特殊喂喂养方方法，，定期期评估估，积积极治治疗可可矫治治的严严重先先天畸畸形。。（2）及时时分析析病史史，询询问儿儿童生生长发发育不不良的的原因因，针针对原原因进进行个个体化化指导导；对对存在在喂养养或进进食行行为问问题的的儿童童，指指导家家长合合理喂喂养和和行为为矫治治，使使儿童童体格格生长长恢复复正常常速度度。（3）对于于反复复患消消化道道、呼呼吸道道感染染及影影响生生长发发育的的慢性性疾病病儿童童应及及时治治疗。。4．预防防（一））蛋白白质-能量营营养不不良（二））营养养性缺缺铁性性贫血血（三））维生生素D缺乏性性佝偻偻病（四））超重重/肥胖三、管管理内内容1）血红红蛋白白（Hb）降低低：6月龄～～6岁110g/L。由于于海拔拔高度度对Hb值的影影响，，海拔拔每升升高1000米，Hb上升约约4％。2）外周周血红红细胞胞呈小小细胞胞低色色素性性改变变：平平均红红细胞胞容积积(MCV)＜80fl，平均均红细细胞血血红蛋蛋白含含量（（MCH）＜27pg，平均均红细细胞血血红蛋蛋白浓浓度（（MCHC）＜310g/L。3）有条条件的的机构构可进进行铁铁代谢谢等进进一步步检查查，以以明确确诊断断。（2）贫血血程度度判断断：Hb值90～109g/L为轻度度，60～89g/L为中度度，60g/L为重度度。1.评估指指标（1）早产产、双双胎或或多胎胎、胎胎儿失失血和和妊娠娠期母母亲贫贫血，，导致致先天天铁储储备不不足。。（2）未及及时添添加富富含铁铁的食食物，，导致致铁摄摄入量量不足足。（3）不合合理的的饮食食搭配配和胃胃肠疾疾病，，影响响铁的的吸收收。（4）生长长发育育过快快，对对铁的的需要要量增增大。。（5）长期期慢性性失血血，导导致铁铁丢失失过多多。2．查找找病因因任何年年龄都都可以以发病病，但但以6个月-2岁多见见。表表现为为进行行性皮皮肤粘粘膜苍苍白，，软弱弱无力力，啼啼哭吵吵闹，，发育育迟缓缓，常常有消消化功功能紊紊乱，，食欲欲减退退，轻轻度腹腹泻等等。贫贫血严严重者者，可可有心心率加加快，，肝脾脾肿大大等。。年长长儿症症状往往往不不明显显，仅仅有全全身乏乏力，，皮肤肤、粘粘膜苍苍白等等。3．临床床表现现（1）铁剂剂治疗疗1）剂量量：贫贫血儿儿童可可通过过口服服补充充铁剂剂进行行治疗疗。按按元素素铁计计算补补铁剂剂量，，即每每日补补充元元素铁铁1～2mg/kg，餐间间服用用，分分2～3次口服服，每每日总总剂量量不超超过30mg。可同同时口口服维维生素素C以促进进铁吸吸收。。常用用铁剂剂及其其含铁铁量，，即每每1mg元素铁铁相当当于：：硫酸酸亚铁铁5mg、葡萄糖酸酸亚铁8mg、乳酸亚铁铁5mg、柠檬酸铁铁铵5mg或富马酸亚亚铁3mg。口服铁剂剂可能出现现恶心、呕呕吐、胃疼疼、便秘、、大便颜色色变黑、腹腹泻等副作作用。当出出现上述情情况时，可可改用间歇歇性补铁的的方法[补充元素铁铁1～2mg／(kg·次)，每周l～2次或每日1次]，待副作用用减轻后，，再逐步加加至常用量量。餐间服服用铁剂，，可缓解胃胃肠道副作作用。2）疗程：应应在Hb值正常后继继续补充铁铁剂2个月，恢复复机体铁储储存水平。。3）疗效标准准：补充铁铁剂2周后Hb值开始上升升，4周后Hb值应上升10～20g/L及以上。4干预（2）其他治疗疗1）一般治疗疗：合理喂喂养，给予予含铁丰富富的食物；；也可补充充叶酸、维维生素B12（VitB12）等微量营营养素；预预防感染性性疾病。2）病因治疗疗：根据可可能的病因因和基础疾疾病采取相相应的措施施。4.干预（3）管理1）随访：轻轻中度贫血血儿童补充充铁剂后2～4周复查Hb，并了解服服用铁剂的的依从性，，观察疗效效。2）转诊：重重度贫血儿儿童，轻中中度贫血儿儿童经铁剂剂正规治疗疗1个月后无改改善或进行行性加重者者，应及时时转上级妇妇幼保健机机构或专科科门诊会诊诊或转诊治治疗。2）结案：治治疗满疗程程后Hb值达正常即即可结案。。4.干预（4）预防1）饮食调整整及铁剂补补充孕妇：应加加强营养，，摄入富含含铁的食物物。从妊娠娠第3个月开始，，按元素铁铁60mg/d口服补铁，，必要时可可延续至产产后；同时时补充小剂剂量叶酸（（400g/d）及其他维维生素和矿矿物质。分分娩时延迟迟脐带结扎扎2～3分钟，可增增加婴儿铁铁储备。婴儿：早产产/低出生体重重儿应从4周龄开始补补铁，剂量量为每日2mg/kg元素铁，直直至1周岁。纯母母乳喂养或或以母乳喂喂养为主的的足月儿从从4月龄开始补补铁，剂量量为每日1mg/kg元素铁；人人工喂养婴婴儿应采用用铁强化配配方奶。幼儿：注意意食物的均均衡和营养养，多提供供富含铁食食物，鼓励励进食蔬菜菜和水果，，促进肠道道铁吸收，，纠正儿童童厌食和偏偏食等不良良习惯。2）寄生虫感感染防治：：在寄生虫虫感染的高高发地区，，应在防治治贫血同时时进行驱虫虫治疗。4.干预（一）蛋白白质-能量营养不不良（二）营养养性缺铁性性贫血（三）维生生素D缺乏性佝偻偻病（四）超重重/肥胖三、管理内内容（1）早期：多多见于6月龄内，特特别是3月龄内的婴婴儿。可有有多汗、易易激惹、夜夜惊等非特特异性神经经精神症状状，此期常常无骨骼病病变。血钙钙、血磷正正常或稍低低，碱性磷磷酸酶（AKP）正常或稍稍高，血25-(OH)D降低。骨X线片无异常常或长骨干干骺端临时时钙化带模模糊。1．评估与分分期（2）活动期1）骨骼体征征：小于6月龄婴儿可可有颅骨软软化；大于于6月龄婴儿可可见方颅、、手（足））镯、肋骨骨串珠、肋肋软骨沟、、鸡胸、O型腿、X形腿等。2）血生化：血血钙正常低低值或降低低，血磷明明显下降，，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。。3）骨X线片：长骨骨干骺端临临时钙化带带消失，干干骺端增宽宽，呈毛刷刷状或杯口口状，骨骺骺软骨盘加加宽＞2mm。1．评估与分分期（3）恢复期1）症状体征征：早期或或活动期患患儿可经日日光照射或或治疗后逐逐渐减轻或或消失。2）血生化：：血钙、血血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正正常。3）骨X线片：长骨骨干骺端临临时钙化带带重现、增增宽、密度度增加，骨骨骺软骨盘盘＜2mm。（4）后遗症期期：严重佝佝偻病治愈愈后遗留不不同程度的的骨骼畸形形。1．评估与分分期（1）围生期储储存不足：：孕妇和乳乳母维生素素D（VitD）不足、早早产、双胎胎或多胎。。（2）日光照射射不足：室室外活动少少、高层建建筑物阻挡挡、大气污污染（如烟烟雾、尘埃埃）、冬季季、高纬度度（黄河以以北）地区区。（3）生长过快快：生长发发育速度过过快的婴幼幼儿，VitD相对不足。。（4）疾病：反反复呼吸道道感染、慢慢性消化道道疾病、肝肝肾疾病。。2.查找病因（1）VitD治疗：活动动期佝偻病病儿童建议议口服VitD治疗，剂量量为800IU/d（20μg/d）连服3～4个月或2000～4000IU/d（50～100μμg/d）连服1个月，之后后改为400IU/d（10μg/d）。口服困困难或腹泻泻等影响吸吸收时，可可采用大剂剂量突击疗疗法，一次次性肌注VitD15～30万IU（3.75～7.5mg）。若治疗疗后上述指指征改善，，1～3个月后口服服VitD400IU/d（10μg/d）维持。大大剂量治疗疗中应监测测血生化指指标，避免免高钙血症症、高钙尿尿症。3．干预（2）其他治疗疗1）户外活动动：在日光光充足、温温度适宜时时每天活动动1～2小时，充分分暴露皮肤肤。2）钙剂补充充：乳类是是婴幼儿钙钙营养的优优质来源，，乳量充足足的足月儿儿可不额外外补充钙剂剂。膳食中中钙摄入不不足者，可可适当补充充钙剂。3）加强营养养：应注意意多种营养养素的补充充。3．干预（3）管理1）随访：活活动期佝偻偻病每月复复查1次，恢复期期佝偻病2个月复查1次，至痊愈愈。2）转诊：若若活动期佝佝偻病经VitD治疗1个月后症状状、体征、、实验室检检查无改善善，应考虑虑其他非VitD缺乏性佝偻偻病（如肾肾性骨营养养障碍、肾肾小管性酸酸中毒、低低血磷抗VitD性佝偻病、、范可尼综综合征）、、内分泌、、骨代谢性性疾病（如如甲状腺功功能减低、、软骨发育育不全、黏黏多糖病））等，应转转上级妇幼幼保健机构构或专科门门诊明确诊诊断。3）结案：活活动期佝偻偻病症状消消失1～3个月，体征征减轻或恢恢复正常后后观察2～3个月无变化化者，即可可结案。3．干预（1）母亲：孕孕妇应经常常户外活动动，进食富富含钙、磷磷的食物。。妊娠后期期为冬春季季的妇女宜宜适当补充充VitD400～1000IU/d（10～25μg/d），以预防防先天性佝佝偻病的发发生。使用用VitAD制剂应避免免VitA中毒，VitA摄入量＜1万IU/d。（2）婴幼儿1）户外活动动：婴幼儿儿适当进行行户外活动动接受日光光照射，每每日1～2h，尽量暴露露身体部位位。2）VitD补充：婴儿儿（尤其是是纯母乳喂喂养儿）生生后数天开开始补充VitD400IU/d（10μg/d）。3）高危人群群补充：早早产儿、双双胎儿生后后即应补充充VitD800IU/d（20μg/d），3个月后改为为400IU/d（10μg/d）。有条件件可监测血血生化指标标，根据结结果适当调调整剂量。。4．预防（一）蛋白白质-能量营养不不良（二）营养养性缺铁性性贫血（三）维生生素D缺乏性佝偻偻病（四）超重重/肥胖三、管理内内容（1）超重：体体重/身长（身高高）≥M＋1SD，或体质指指数/年龄（BMI/年龄）≥M＋1SD。（2）肥胖：体体重/身长（身高高）≥M＋2SD，或BMI/年龄≥M＋2SD。BMI（体质指数数）=体重（公斤斤）/身高（米））1．评估与分分度（1）过度喂养养和进食，，膳食结构构不合理。。（2）运动量不不足及行为为偏差。（3）内分泌、、遗传代谢谢性疾病。。2.查找原因（1）婴儿期1）孕期合理理营养，保保持孕期体体重正常增增长，避免免新生儿出出生时体重重过重或低低出生体重重。2）提倡6个月以内纯纯母乳喂养养，在及时时、合理添添加食物的的基础上继继续母乳喂喂养至2岁。3）控制超重重/肥胖婴儿的的体重增长长速度，无无需采取减减重措施。。4）监测体重重、身长的的增长和发发育状况，，强调合理理膳食，避避免过度喂喂养。5）避免低出出生体重儿儿过度追赶赶生长。3．干预措施施（2）幼儿期1）每月测量量一次体重重，每3个月测量一一次身长，，监测体格格生长情况况，避免过过度喂养和和过度进食食，适当控控制体重增增长速度，，不能使用用饥饿、药药物等影响响儿童健康康的减重措措施。2）采采用用行行为为疗疗法法改改变变不不良良的的饮饮食食行行为为，，培培养养健健康康的的饮饮食食习习惯惯。。3）养养成成良良好好的的运运动动习习惯惯和和生生活活方方式式，，多多进进行行户户外外活活动动，，尽尽量量不不看看电电视视或或电电子子媒媒体体。。3．干干预预措措施施（3）学学龄龄前前期期1）开开展展有有关关儿儿童童超超重重/肥胖胖预预防防的的健健康康教教育育活活动动，，包包括括均均衡衡膳膳食食，，避避免免过过度度进进食食，，培培养养健健康康的的饮饮食食习习惯惯和和生生活活方方式式，，尽尽量量少少看看电电视视或或电电子子媒媒体体。。2）每每季季度度进进行行一一次次体体格格发发育育评评价价，，对对超超重重/肥胖胖儿儿童童进进行行饮饮食食状状况况和和生生活活方方式式分分析析，，纠纠正正不不良良饮饮食食和和生生活活习习惯惯。。3．干干预预措措施施（1）危危险险因因素素：：对对筛筛查查为为肥肥胖胖的的儿儿童童，，在在排排除除病病理理性性肥肥胖胖之之后后，，需需进进行行危危险险因因素素评评估估。。下下列列任任何何一一项项指指标标呈呈阳阳性性者者为为高高危危肥肥胖胖儿儿童童。。1）家家族族史史：：过过度度进进食食、、肥肥胖胖、、糖糖尿尿病病、、冠冠心心病病、、高高脂脂血血症症、、高高血血压压等等。。2）饮饮食食史史：：过过度度喂喂养养或或过过度度进进食食史史。。3）出出生生史史：：低低出出生生体体重重或或巨巨大大儿儿。。4）BMI快速速增增加加：：BMI在过过去去1年中中增增加加≥2.0。（2）合合并并症症：：根根据据儿儿童童肥肥胖胖严严重重程程度度、、病病史史和和体体征征，，酌酌情情选选择择进进行行相相关关检检查查，，以以确确定定是是否否存存在在高高血血压压、、脂脂肪肪肝肝、、高高胆胆固固醇醇血血症症、、胰胰岛岛素素抵抵抗抗、、糖糖耐耐量量异异常常等等合合并并症症。。4．医医学学评评价价（1）对对筛筛查查出出的的所所有有肥肥胖胖儿儿童童采采用用体体重重/身长（身高））曲线图或BMI曲线图进行生生长监测。（2）对有危险因因素的肥胖儿儿童在常规健健康检查的基基础上，每月月监测体重，，酌情进行相相关辅助检查查。（3）根据肥胖儿儿童年龄段进进行相应的干干预。（4）对怀疑有病病理性因素、、存在合并症症或经过干预预肥胖程度持持续增加的肥肥胖儿童，转转诊至上级妇妇幼保健机构构或专科门诊诊进一步诊治治。5.管理1．登记管理对低体重、生生长迟缓、消消瘦、肥胖、、营养性缺铁铁性贫血及维维生素D缺乏性佝偻病病儿童进行登登记管理（表表1），及时干预预，记录转归归。2．专案管理对中重度营养养不良儿童，，中重度营养养性缺铁性贫贫血儿童，活活动期佝偻病病儿童应建专专案（表2-4）进行管理。。3.会诊与转诊应及时将疑难难病例转上级级妇幼保健机机构或专科门门诊进行会诊诊，并进行追追踪随访，记记录转归。四、工作要求求五、考核指标标（一）蛋白质质-能量营养不良良儿童中重度营营养不良专案案管理率=（辖区内中重重度营养不良良儿童专案管管理人数/辖区内中重度度营养不良儿儿童人数）×100%（二）营养性性缺铁性贫血血1．轻度贫血儿儿童登记管理理率=（辖区内轻度度贫血儿童登登记管理人数数/辖区内轻度贫贫血儿童人数数）×100%2．中重度贫血血儿童专案管管理率=（辖区内中重重度贫血儿童童专案管理人人数/辖区内中重度度贫血儿童人人数）×100%（三）维生素素D缺乏性佝偻病病活动期佝偻病病儿童专案管管理率=（辖区内活动动期佝偻病儿儿童专案管理理人数/辖区内活动期期佝偻病儿童童人数）×100%（四）肥胖0～6岁肥胖儿童登登记管理率=（辖区内0～6岁肥胖儿童登登记管理人数数/辖区内0～6岁肥胖儿童人人数）×100%儿童营养性疾疾病登记表表2蛋白质-能量营养不良良儿童专案管管理记录表3营养性缺铁性性贫血儿童专专案管理记录录表4维生素D缺乏性佝偻病病儿童专案管管理记录新生儿听力筛筛查：1脑干诱发听力力测试；2诱发性耳声发发射测试。新生儿听力筛筛查：

1。。脑干诱发听听力测试；2。诱发性性耳声发射测测试。（现在在我们用的仪仪器）行为测听方法法进行筛查听听力：检查时时避开小儿视视线，分别从从不同方向给给予不同强度度的声音，观观察孩子的反反应，根据所所给声音大小小，大致地测测听力正常与与否。新生儿黄疸婴儿湿疹几个儿童常见见病例什么是黄疸？？黄疸分为两种种，一种是生生理性黄疸，，另一种是病病理性黄疸。。大部分的新新生儿在出生生后2～3天开始在皮肤肤、口腔黏膜膜和眼白部分分会出现轻度度的黄染，而而手心和脚心心一般不出现现黄染，在生生后一周到十十天会自行消消退，在此期期间吃奶、睡睡眠以及生长长情况均好，，大小便颜色色正常，也无无其它不适表表现，如果查查血表明血清清总胆红素浓浓度正常，这这种现象称为为“生理性黄黄疸”。如果果在出生后24小时内就出现现了黄染现象象，血清胆红红素不正常，，四肢及或手手足心均出现现黄染，进展展迅速，并且且迟迟不退，，或稍退后又又重现，嗜睡睡、不肯吃奶奶、烦躁，甚甚至出现抽搐搐等症状就是是病理性黄疸疸黄，一定要要去医院救治治。新生儿黄疸的的处理1.早产儿消退慢：如如果宝宝是个个早产儿，黄黄疸的消退一一般会慢一些些，可持续3周甚至更长一一些，但黄疸疸应呈逐渐减减轻倾向，一一般情况好。。否则应及时时就诊。2.如果宝宝完全全采用配方奶奶粉喂养，生生后2周黄疸仍然明明显，应立即即就诊。3.母乳性黄疸不不用担心：母乳喂养的宝宝，如果果出生1周后黄疸仍然然明显或继续续加深，但精精神好，胃口口好，大便黄黄，体重增长长良好，通过过检查没有异异常，一般可可以认为是母母乳性黄疸。。一般停母乳乳3天后黄疸减退退，停5～7天后黄疸明显显消退。母乳乳性黄疸一般般不会对婴儿儿造成不良影影响(除非黄疸程度度太深)。由于暂停母母乳喂养可能能给孩子或母母亲带来不适适，在黄疸不不严重的前提提下，可以继继续母乳喂养养下观察。母母乳性黄疸通通常在生后2-3个月内完全消消退。如何解决宝宝宝黄疸？①生后第一天出出现黄疸；②血清胆红素的的增加每天超超过85.5μmol/L（5mg/dl）；③足月新生儿血血胆红素超过过250μmol/L（12mg/dl），或未成熟熟儿超过225μmol/L（15mg/dl）；④黄疸持续1周以上；⑤血浆结合型胆胆红素浓度大大于17μmol/L（1mg/dl）哪些情况可不不考虑为生理理性黄疸婴儿湿疹：是是一种常见的的、由内外因因素引起的一一种过敏性皮皮肤炎症。皮皮损以丘疱疹疹为主的多形形性损害，有有渗出倾向，，反复发作，，急、慢性期期重叠交替，，伴剧烈瘙痒痒，病因常常常难以确定。。婴儿湿疹在婴儿湿疹明明显时得先治治疗，婴儿湿湿疹治疗皮疹疹消失后并不不万事大吉，，更重要的任任务是家庭护护理预防宝宝宝湿疹的反复复。1．尽量寻找发发病原因并去去除之，但往往往有困难。。2．喂养和饮食食：（1）母乳喂养可可以减轻湿疹疹的程度。蛋蛋白类辅食应应该晚一些添添加，如鸡蛋蛋、鱼、虾类类，一般宝宝宝从4个月开始逐渐渐添加，而有有湿疹的宝宝宝，建议晚1～2个月添加，且且添加的速度度要慢。宝宝宝的饮食尽可可能是新鲜的的，避免让宝宝宝吃含气、、含色素、含含防腐剂或稳稳定剂、含膨膨化剂等的加加工食品。（（2）如果已经发发现某种食物物因食用出现现湿疹，则应应尽量避免再再次进食这些些食物。（3）有牛奶过敏敏的宝宝可用用豆浆、羊奶奶等代替牛奶奶喂养。湿疹9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。12月月-2212月月-22Wednesday,December28,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。20:29:0920:29:0920:2912/28/20228:29:09PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2220:29:0920:29Dec-2228-Dec-2212、故人江海别别，几度隔山山川。。20:29:0920:29:0920:29Wednesday,December28,202213、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2220:29:0920:29:09December28,202214、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。28十十二二月20228:29:09下下午20:29:0912月月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月228:29下下午午12月月-2220:29December28,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/2820:29:0920:29:0928December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。8:29:09下午8:29下下午20:29:0912月-229、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。12月月-2212月月-22Wednesday,December28,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。20:29:1020:29:1020:2912/28/20228:29:10PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。12月月-2220:29:1020:29