病历书写规范（住院病史）考核测试题附答案

病历书写规范（住院病史）考核测试卷附答案1.入院录应该什么时间内完成？612824(正确答案)2.哪些内容需要记录在现病史？发病情况(正确答案)主要症状及特点(正确答案)病情的发展变化情况(正确答案)伴随症状(正确答案)发病后的诊疗经过及结果(正确答案)睡眠及饮食等一般情况(正确答案)与鉴别诊断有关的阳性体征(正确答案)与鉴别诊断有关的阴性体征(正确答案)与本次疾病无相关性，但需要治疗(正确答案)3.入院录可以由哪些人书写完成？未经授权的进修医师实习医师住院医师(正确答案)主治医师(正确答案)副主任以上医师(正确答案)试用期有执业资质的医师4.主治医师首次查房及诊断应在入院后多长时间内完成？24小时48小时(正确答案)6小时72小时5.首次病程录应该在入院后多长时间内完成？6小时8小时(正确答案)24小时当天6.关于病程记录的时间哪些是正确的？危重1天1次普通3天1次(正确答案)病情稳定5天1次入院前3天每天至少1次(正确答案)7.主任查房的相关规定正确的是？病情危重及时查房(正确答案)每天1次每周1次(正确答案)每天2次告病危必须连续3天查房(正确答案)8.主任首次查房应在患者入院后多长时间内完成？1周(正确答案)24小时48小时72小时9.主任首次查房记录应包括以下哪些内容？查房医师姓名(正确答案)查房医师专业技术职称(正确答案)补充病史及体征(正确答案)讨论分析(正确答案)鉴别诊断诊疗计划(正确答案)诊疗中的注意点(正确答案)疾病诊治新进展(正确答案)10.以下关于交班记录错误的是？同一科室住院医生换班管床不需要交班记录(正确答案)交班记录需写明交班注意事项交班记录必须在交班之前完成交班记录只要记录诊疗情况，不需要写主诉(正确答案)11.关于转出记录以下说法正确的是？我院ICU转外科需要写转出记录不同科室之间转科需要写转出记录(正确答案)转出记录在任何情况都必须在转科前完成转出记录必须包含转科目的及注意事项(正确答案)12.以下关于抢救记录错误的是抢救记录在任何情况下都必须及时记录(正确答案)抢救记录应记录患者病情变化及具体抢救措施抢救记录的时间应记录到分钟抢救记录不需要记录参加抢救医生的职称(正确答案)13.以下关于有创操作记录正确的是？有创操作记录应由操作者书写(正确答案)有创操作记录可以在操作完成后6小时内完成有创操作记录应记录具体的操作过程(正确答案)有创操作记录可以由记录者（助手）签名14.关于会诊时限哪些是正确的？急会诊10分钟到场(正确答案)普通会诊72小时完成普通会诊48小时完成(正确答案)急会诊20分钟到场15.申请会诊科室应完成以下哪些事项？接待陪同会诊医生(正确答案)汇报患者病情及诊疗情况(正确答案)会诊后及时根据会诊意见开具医嘱(正确答案)及时记录会诊意见(正确答案)16.关于术前讨论以下哪些是正确的？术前讨论由经治医师主持，手术者可以不参加术前讨论只需要记录各级医师的讨论意见术前讨论必须包括术前准备情况、手术指征、手术方案及可能出现的意外情况及防范措施(正确答案)术前讨论必须有主持人小结意见(正确答案)17.关于手术安全核查以下错误的是？手术安全核查是指手术医生和手术室护士双方共同参与的核查(正确答案)手术安全核查必须对患者的手术部位、手术方式、手术使用物品清点等内容进行核查手术安全核查需要在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前进行手术输血的核对只需要核对输血量(正确答案)18.关于手术记录以下正确的是？手术记录任何情况下必须由手术者完成手术记录必须有手术者的签名(正确答案)手术记录应当在术后24小时内完成(正确答案)术中出现的情况及处理必须在手术记录中体现(正确答案)19.履行告知义务时应有哪些注意事项？如是患者本人必须具有民事行为能力(正确答案)授权委托人原则上应为其法定代理人(正确答案)签字者只能是患者本人或者授权委托人更换签字人必须重新签署授权委托书(正确答案)授权委托人如果是多人，必须同时签字(正确答案)20.关于病理报告结果记录错误的是？出院后获得的病理报告应及时补记，包括病程记录、病案首页及出院小结(正确答案)病理结果必须完整准确的予以记录病理结果必须在首页体现并对应正确的病理诊断编码出院前未获得的病理结果只需要完成补记即可(正确答案)21.病史中出现书写错误可以采取以下措施？及时重新书写打印(正确答案)直接在错误的地方修改双划线划掉，在邻近地方修改并签名、注明日期(正确答案)让上级医生修改并签名、注明日期(正确答案)直接粘帖、刮、涂，然后修改22.关于病案首页的患者基本项目错误的是？病案首页的基本项目是由住院处负责填写，临床医师不必负责(正确答案)病案首页的项目不可以存在缺项首页的诊断顺序与病案中必须保持一致(正确答案)首页中的输血反应和尸检必须是选项1和2(正确答案)23.关于病危通知正确的是？患者病情危重应在最短时间告知患者方(正确答案)病危通知只需要填写患者的病情诊断病危通知只需要让患者方签字即可病危通知的时间应具体记录到分钟(正确答案)24.关于诊断哪些是正确的？诊断应分主次及严重程度排序书写(正确答案)入院后新发生（发现）的诊断只需要在病程记录中详细记录原因待查的可以以症状代替诊断死亡诊断必须与入院