一标本前质量控制二CR的临床意义及应用

一.标本分析前质量控制

二.CRP的临床意义及应用标本分析前的质量控制

全文摘自丛玉隆教授的<<标本分析前质量控制>>

行业发展的要求从医学检验到检验医学的转变，使检验科的工作定位和观念发生了根本变化医疗质量的要求

循征检验医学的兴起，要求实验室技术人员要更加密切结合临床服务理念的改变

医学模式的转变使社会和病人对医疗服务的需求发生新的变化，也为检验工作定位和内容提出了新的要求质量的重要之处质量是科室的生命质量是学科建设的根本质量是科室管理的要素分析前程序pre-examinationprocedures按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。——摘自ISO15189《医学实验室质量与能力的专用要求》，3.10节分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统用于临床诊断与治疗分析测定参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果分析中分析后

通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平

医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求标本运送病人准备建立检验报告解释咨询及建议的机构临床检验科

通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求实验室管理层实验室设施与环境要求量值溯源和校准文件检测项目操作规程方法的选择试剂鉴定及保存仪器的校准及溯源室内质控工作与设备环境人员敬业精神及技术素质室间质控技术管理层

处理投诉管理化文件及记录具有经常与临床信息交流文件及记录保存标本随时复查临床科室或病人投诉发出报告用于临床诊断与治疗结合临床资料分析实验结果分析后质量控制网络传送重复试验符合符合不符合不符合分析前质量控制分析中质量控制临床医师分析测定标本运送病人准备实验结果与以前实验记录垂直分析设备与校准物文件各级人员岗位职责权限及相互关系标本管理体系文件临床检验科检验科质量监督小组标本处理临床检验科全面质量管理系统参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果院长授权建立检验报告解释咨询及建议的机构内部审核管理评审保密制度持续改进文件控制编写质量手册并组织实施专人负责并有文件不符合项的控制制定质量方针目标及服务范围负责检验报告内容格式及确认的标准授权每个人员资格及工作范围建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理继续教育素质培养技术档案上岗考核五S管理有文件(措施)保证不正当压力的影响对检验公证、诚实性外部服务供应管理指定实验室负责人制定并定期评审参考值及危急值制定检验项目实验周期计算机的维护及使用权限制定实验结果不确定度标本的合格及拒收标准与记录纠正措施与程序排除检验因素解释实验室报告实验室咨询机构对报告的补救处理结果的分析医生与病人投诉不符合报告的更改要求与权限团队精神参数内在联系分析科主任授权的报告审核人、临床医生选择最直接最有效最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写分析后质量控制分析测定临床检验科临床检验科全面质量管理系统参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果院长授权处理投诉管理化文件及记录

具有经常与临床信息交流文件及记录保存标本随时复查临床科室或病人投诉发出报告用于临床诊断与治疗结合临床资料分析实验结果网络传送重复试验不符合符合不符合临床医师实验结果与以前实验记录垂直分析检验科质量监督小组排除检验因素解释实验室报告实验室咨询机构对报告的补救处理结果的分析医生与病人投诉报告的更改要求与权限参数内在联系分析科主任授权的报告审核人不符合符合分析前分析中生物学因因素的影影响及其其控制生物属性性年龄人种性别妊娠生物学因因素的影影响及其其控制以上这些些生物学学影响因因素是不不可避免免的，医医生在评评价病人人结果时时，一定定要结合合年龄、、人种、、性别等等生物学学特征。。对于妊娠娠期病人人一定要要考虑其其孕周。。生物学影影响因素素及其控控制起居习惯惯饮食：标标准餐后后，甘油油三脂增增加50%，胆胆红素、、糖增加加15%，丙氨氨酸转移移酶增加加10%，总蛋蛋白、白白蛋白增增加5%运动：剧剧烈运动动后，K+、Na+、、Ca+2尿酸酸、尿素素等指标标增加WBC可可高达1.5××109/L以以上，MPC也也有明显显增加采血时间间要求为了避免免对实验验结果的的误差，，将避免免剧烈活活动，禁禁食12h后采血作作为标准准。昼夜生理理变化分析物峰峰值时时间谷谷值时间间范范围(日日均值的的%)钾14-1623-15-10钠4-612-1660-80铁14-182-450-70磷酸盐2-48-1230-40血红蛋白白6-1822-248-15TSH20-27-135-15T48-1223-310-20生长素21-231-21300-400泌乳素5-710-1280-100醛固酮2-412-1460-80可地松5-821-3180-200生物学影影响因素素及其控控制刺激物和和成瘾性性药物对对一些血血浆检验验指标的的影响刺激物或或药物影影响咖啡因升升高高：血糖、脂脂肪酸血血管紧张张素、儿儿茶酚氨氨烟草成分分升升高：一氧化化碳结合合血红蛋蛋白,硫硫氰酸盐盐,脂肪肪酸、肾肾上腺素素、甘油油、醛固固酮、肾肾上腺皮皮质激素素酒精升升高：乳酸,尿尿酸,乙乙酸,醛醛固酮,肾上腺腺素,去去甲肾上上腺素降低:血糖、、低密度度脂蛋白白-胆固固醇吗啡升升高:淀粉酶,脂肪酶酶,AST,ALT,胆红素素,碱性性磷酸酶酶,胃泌泌素、TSH、、催乳素素降低：胰岛素,去甲肾肾上腺素素,神经经紧张素素,胰多多肽生物属性性因素的的质量控控制刺激物和和成瘾药药物影响响的控制制.医生应嘱嘱咐病人人采血前前切勿喝喝茶或咖咖啡，勿勿吸烟喝喝酒.尽量了了解病人人对刺激激物（烟烟、酒、、茶或咖咖啡）和和成瘾性性药物的的接触史史，供评评价检验验结果时时参考。生物物属属性性因因素素的的质质量量控控制制采血血因因素素的的影影响响及及其其控控制制生物物周周期期的的影影响响线性性时时间间影影响响————年年龄龄周期期性性影影响响：：季季节节循循环环、、月月经经周周期期、、昼昼夜夜节节律律药物物监监测测时时标标本本采采集集原原则则1、、要要了了解解药药物物的的长长期期效效应应：：在在药药物物标标定定采采血血（（通通常常在在药药物物5个个半半衰衰期期左左右右））2、、要要了了解解药药物物的的峰峰值值效效应应：：应应在在药药物物分分布布期期结结束束以以后后监监测测，，通通常常在在药药物物输输液液结结束束1-2h后后采采血血（（除除地地高高辛辛和和毛毛地地黄黄毒毒苷苷要要6-8h后后））采血因素的的质量控制制采血尽可能能在上午7-9时进进行采血前病人人禁食12h（受饮饮食影响的的项目）采血尽可能能安排在其其它检查和和治疗前进进行药物监测时时要根据药药物浓度峰峰值期和标标定期采血血化验单注注明采血时时间采血因素的的影响与控控制采血姿势和和止血带的的影响卧位、坐位位、立位不不同姿势采采集之标本本，检验结结果不同，，正常人立立位血浆总总量比卧位位减少12%左右，，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂类、、蛋白等值值变化。止止血时间过过长会引起起凝血系统统变化，反反复攥拳会会使血钾升升高。采血因素的的影响与控控制采血姿势和和止血带因因素的质量量控制尽量统一采采血姿势尽量使用止止血带在1min内采血，勿勿让患者反反复攥拳运运动当需要重复复使用止血血带时，应应使用另一一手臂。溶血标本项目红红细胞/血血浆溶溶血标本本/正常标标本Cl0.501.05Na0.110.81K22.71.91P0.78-2.64Ca0.100.96ALT6.72.2AST40.03.59LDH180.08.04CK014.08Cr1.631.94UA0.550.5GLU0.820.91BUN0.821.14英国童谣失了一颗铁铁钉丢丢了一一只马蹄丢了一只马马蹄折折了一一匹战马折了一匹战战马损损了一一位将军损了一位将将军输输了一一场战争输了一场战战争亡亡了一一个帝国——标本分分析前每一一个细节的的质量控制制都非常重要要！CRP的临床意义义及应用什么是CRP？CRP(C-Reactiveprotein)于1930年年首次发现现，是一种种能与肺炎炎球菌C多多糖体反应应形成复合合物的急性性时相反应应蛋白多由白细胞胞介素-6（IL-6）等炎炎性分子刺刺激肝脏细细胞合成正常健康人人的CRP值非常低低，90%的正常人人CRP＜＜1.0mg/L在炎症或急急性组织损损伤后，CRP的合合成则在4～6小时时内迅速增增加，36～50小小时达高峰峰，峰值可可为正常值值的100～1000倍，经经积极合理理治疗后，，3～7天天迅速降至至正常CRP的水平变化化特点CRP不受受性别、年年龄、贫血血、高球蛋蛋白血症、、妊娠等因因素的影响响，因而它它优于其它它急性期的的反应物质质hsCRP（超敏CRP）以往CRP的检测基基于免疫透透射比浊和和免疫散射射比浊方法法，检测能能力在3～～5mg/L以上，，因缺乏较较高的灵敏敏性已不足足以预测心心血管事件件的危险近年相继采采用免疫增增强比浊法法等技术大大大提高了了分析的灵灵敏度（检检测低限为为0.005~0.10mg/L），这些方方法所进行行测定的CRP称为为超敏C反反应蛋白（（high-sensitivityC-reactiveprotein，，hsCRP）CRP与hsCRP相同点：CRP和hsCRP在化学本质质上无区别别，是同一一种物质，，只是检测测方法的下下限不同同。不同点：CRP主要要用于细菌菌感染、各各种炎症过过程、组织织坏死与组组织损伤(如外科手手术后)及及其恢复复期的筛检检、监测、、病情评估估与疗效判判断。hsCRP主要用于于诊断和预预测心血管管事件的发发生、发展展。CRP的临床意义义1.鉴别细菌或或病毒感染染的一个首首选指标在鉴别细菌菌或病毒感感染方面，，CRP比白细胞胞计数及分分类计数更更准确，特别是儿童童和老年人人，免疫系系统反应顺顺应性下降降，可能有有感染发生生但临床上上并无发热热、白细胞胞升高等情情况，此时时检测CRP有助于检出出细菌感染染病毒感染时时CRP不不增高，以以此鉴别感感染的性质质，指导临临床治疗，，减少不必必要的抗生生素治疗，，有效防止止抗生素的的滥用建议：血常常规+CRPCRP的临床意义义2.监控病情变变化及术后后感染有研究表明明，术后6小时左右右，CRP开始升高高，如无并发症应在在术后三天天下降直至至正常，如如术后出现现感染，则则CRP长时间不下下降；术前前CRP升升高者，术术后感染率率也远高于于术前CRP不高者者对于烧伤病病人，可检检测CRP以警示是是否发生败败血症，以以便及时应应对治疗术后恢复当手术后伴伴有细菌感感染，高值值CRP会会持续存在在。连续定定量地检测测CRP比比只在某一一个时间点点测定更有有意义。期望值：术后2～3天：250～350mg/l术后5～7天：<30mg/l建议：血常常规+CRP---手术科室推推广应用动态监视病病程白血病病人人并发感染染急性白血病病病人在对对输血或细细胞毒治疗疗的反应过过程中，CRP值不不超过100mg/l，连续续的CRP测定对监监测隐蔽性性细菌感染染和了解抗抗生素疗效效是一项很很有用的筛筛选试验。。肿瘤病人人类似。分界值：感染：>100mg/lCRP的临床意义义3.用于于抗生素疗疗效观察对疑有败血血症的新生生儿，在24～48小时内作作CRP的的动态监测测，可作为为是否停止止抗生素治治疗的可靠靠依据，而而血培养的的时间则需需更长，培培养结果出出来之前无无法排除败败血症对细菌感染染作抗生素素治疗时，，动态检测测CRP是是必要的，，它比临床床体征更早早作出并发发症警报和和治疗效果果的判定，，在粒细胞胞缺乏症或或机体免疫疫状态抑制制时更有临临床意义CRP的临床意义义4.用于于器官移植植器官移植后后，CRP是一个个很有用的的监测指标标。在器官官移植后的的前3d，，CRP升高，，然后开始始下降，如如CRP浓浓度不降降，可怀疑疑存在早期期排异反应应。推荐移移植术前测测量每个患患者的CRP基础础浓度，作作为移植后后确定排异异反应的参参考建议：：CRP——器官官移植植推广广应用用5.肺炎与与支气气管炎炎鉴别肺肺炎和和支气气管炎炎：急急性支支气管管炎多多源于于病毒毒感染染，很很少导导致CRP浓浓度显显著升升高，，减少少对非非细菌菌性急急性支支气管管炎作作抗生生素治治疗上呼吸吸道感感染时时的CRP变化化正常人人普通感感冒急性中中耳炎炎，血血培养养阳性性急性中中耳炎炎，血血培养养阴性性非细菌菌性鼻鼻窦炎炎急性细细菌性性鼻窦窦炎扁桃体体炎咽炎下呼吸吸道感感染时时的CRP变化化病毒性性支气气管炎炎细菌性性支气气管炎炎病毒性性肺炎炎细菌性性肺炎炎支原体体肺炎炎粟粒性性结核核肺结核核细菌性性胸膜膜炎部分病病毒感感染时时的CRP变化化流感病病毒A或或B无无并发发症流感病病毒A或或B并并发发细菌菌感染染巨细胞胞病毒毒感染染单核细细胞增增多症症单核细细胞增增多症症并发发细菌菌感染染CRP在在呼吸吸道感感染中中的变变化例外:一般:下呼吸道感染时CRP水平较上呼吸道感染高细菌性呼吸道感染CRP较病毒性呼吸道感染高CRP水平取决于感染持续时间某些病毒感染时CRP可较高 EB病毒 腺病毒细小病毒CRP在临床床疾病病诊断断中的的应用用5.阑尾炎炎临床上上对急急性阑阑尾炎炎的误误诊率率通常常偏高高，约约15%～25%。阑阑尾穿穿孔患患者CRP常常超过过100mg/L，，未穿穿孔者者CRP轻轻度度增高高，在在20mg/L以以上上。如白细细胞计计数和和CRP浓浓度度均正正常，，则急急性阑阑尾炎炎的可可能性性不大大检测CRP作作为急急性阑阑尾炎炎的辅辅助诊诊断指指标，，有助助于减减少不不必要要的手手术CRP的临床床应用用脑膜炎炎脑脊液液中的的CRP量量要远远远低低于血血清。。细细菌性性脑膜膜炎经经积极极治疗疗后，，CRP在在几天天内迅迅速下下降，，CRP对对治疗疗的反反应要要优于于其它它辅助助检查查CRP———神经内内科应应用CRP的临床床应用用尿路感感染CRP浓浓度大大于100～140mg/L提提示存存在细细菌性性肾盂盂肾炎炎无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎CRP浓度的的解释释在儿科科感染染疾病病时1.<10mg/L(应用用于感感染疾疾病时时的分分界值值)：：如不是是新生生儿（（新生生儿感感染分分界值值为2mg/L），，病程程大于于6-12小时时，可可基本本排除除细菌菌感染染或细细菌已已被清清除2.>25mg/L：细菌感感染3.浓浓度下下降：：治疗疗有效效，病病情好好转hsCRP的临床应应用hsCRP可用用于监测测他汀类类药物的的疗效最为理想想的他汀汀类药物物治疗效效果被认认为是同同时将LDL-C和hsCRP分别别降至700mg/L和2mg/L以下，，因而这这种“双双重目标标”的治治疗概念念已经被被引入心心血管疾疾病的临临床实践践中hsCRP的临床应应用对健康人人群首发发心血管管事件的的预测把hsCRP纳纳入常规规的胆固固醇筛查查:1、提高对对心血管管风险预预测的水水平，而而不再单单独依赖赖于LDL-C的预测2、hsCRP浓浓度的升升高可以以筛选出出胆固醇醇水平正正常，但但未来心心血管病病事件的的高风险险无症状状者超敏C反反应蛋白白对心血血管疾病病危险性性评估也也极具提提示作用用。超敏CRP＜1.0mg/L，心血血管危险险性评估估为低危危险性；；

当超超敏CRP在1.0-3.0mg/L时，，心血管管危险性性评估为为中度危危险性，，建议给给予抗炎炎治疗；；

而当当超敏CRP＞＞3.0mg/L时时，心血血管疾病病危险性性评估为为高危险险性，建建议给予予抗炎与与抗栓同同时治疗疗当冠心病病患者血血清中hsCRP浓浓度每增增加一个个标准差差时，发发生非致致命性心心肌梗死死的相对对危险增增加45%hsCRP可可作为冠冠心病患患者病情情恶化及及发生心心梗危险险的独立立预报因因子，提提示可利利用hsCRP来区区分高危危险和低低危险患患者2.冠冠心病患患者再发发心血管管事件的的预测hsCRP的临床应应用123401234安慰剂hsCRP四四个水平平浓度3.监测药物物疗效hsCRP升高（>2.1mg/L）的的健康男男子，服服用阿司司匹林可可使未来来心梗危危险降低低60%心肌梗死死相对发生生率阿司匹林林hsCRP的临床应应用hsCRP用于他汀汀类药物物治疗安慰剂瑞舒伐他汀心血管疾疾病的相相对发生生率RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-2207.血脂正常常而hsCRP升升高患者者早期使使用他汀汀类药物物治疗可可显著降降低心血血管事件件的发生生率研究报道道患者在在入院时时hsCRP浓浓度>5mg/L，，则任何何原因导导致的死死亡率均均升高50％至至330％不等等如入院时时患者hsCRP浓度度>10mg/L，，死亡危危险性成成倍增加加4.预测所有有因素的的死亡率率作为一项项独一无无二的死死亡危险险性分选选标志物物，hsCRP应在患患者入院院时进行行常规检检测，并并根据检检测结果果来分选选出需要要特别监监护的高高危患者者MarsikCetal.