卫生事业管理学 刘毅课件第04章 健康保障制度

健康保障制度第四章健康保障制度概述01健康保障制度基本模式02国外部分国家健康保障制度04中国健康保障制度03本章内容

最近20多年的卫生总费用数据显示，中国卫生总费用筹集主要包括三个方面，即政府卫生支出、社会卫生支出（含社会医疗保障支出）及个人卫生支出。随着我国卫生体制改革的不断深入，卫生总费用中社会医疗保障支出和个人支出发生了很大变化。社会医疗保障支出从1990年的248.79亿元上升到2012年的6888.41亿元，但由于政府投入的增多，其所占比例有所下降。个人支出占卫生总费用的比例变化较大，1995年为58.98%，达到近年最高，后持续下降，2006年降至49.31%，2009年降至37.46%，2013年为33.88%。个人支出比例的不断下降说明个人疾病经济负担减轻，这些变化与中国的卫生体制改革及医疗保障制度的不断发展和完善密切相关。

引例

如何评价中国个人医疗费用支出占卫生总费用的比例变化？

试分析中国健康保障制度如何影响居民的健康水平？

引例讨论题本章知识结构图

一、健康保障制度含义健康保障制度一个国家或地区为提供各项健康保障服务所采取的综合性政策和措施，内容将涉及医疗服务、医疗保险、公共卫生服务、护理服务、康复服务等多个领域，是政府对卫生事业实行公共管理的实现方式。医疗保障制度国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施各种制度的总和。第一节健康保障制度概述二、医疗保障制度基本要素三、健康保健制度分类1.根据医疗保健费用支付方式进行分类：自费医疗型、集资医疗型和免费医疗型。2.综合居民参保筹资情况和医疗费用的补偿机制两个方面进行分类：自费医疗模式、强制公共保险模型和商业医疗保险模式。概念：亦称政府医疗保险、全民保健制度，是指由政府直接举办的医疗保险事业，政府主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。目前采用这种模式的国家有英国、澳大利亚、加拿大、俄罗斯、新西兰、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、西班牙、葡萄牙、冰岛、爱尔兰等。一、国家医疗保健制度模式第二节健康保障制度基本模式

一、国家医疗保健制度模式特征1.保险基金主要来自税收；2.政府卫生部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配与提供；3.卫生资源的配置具有较高的计划性；4.本国全体居民享受免费或低收费医疗卫生服务，公平性和福利性好。存在的主要问题1.卫生资源的配置效率较低；2.医疗机构的服务提供效率也较低；3.居民对医疗服务的需求不能够完全得到满足；4.供需双方都缺乏费用意识，存在着不必要的医疗支出。概念：国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保险形式，是社会保险系统的一个子系统，保险基金一般由雇主和雇员共同筹集。代表性的国家有德国、法国、意大利、日本、阿根廷、奥地利、比利时和卢森堡等。二、社会医疗保险模式第二节健康保障制度基本模式

二、社会医疗保险模式特征1.保险资金的筹集可以得到法律的保证；2.保险金由医疗保险机构统一筹集、管理与使用；3.以支定收，以收定付，基本平衡，属于现收现付制；4.各国提供医疗服务内容各不相同；5.通过增加个人的费用意识来约束医疗服务的需方；6.通过对医疗服务提供者采取不同的支付方式，来调节医疗服务提供者的行为。存在的主要问题1.缺少对供方与需方行为有力度的制约措施；2.“以支定筹，以收定支”的基金筹措与偿付方法，导致医疗保险基金收与支的循环上升；3.人口老龄化导致社会负担将会逐渐加重，现收现付财务模式不能解决医疗费用负担的代际转移问题。概念：商业保险公司承办的一种医疗保险形式，其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并自愿交纳相应的医疗保险费。采用商业医疗保险为主要模式的国家以美国为代表。三、商业医疗保险模式第二节健康保障制度基本模式

三、商业医疗保险模式特征1.自愿参保，共同分担经济损失；2.保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系；3.有两种主要的保障形式：提供免费或低收费服务以及对垫付的医疗费用进行经济补偿；4.医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务；5.医疗保险机构多以营利为目的。存在的主要问题1.多数商业保险机构是以营利为目的，因而在设计保险方案时更多从市场利润的角度出发，而一些有利于被保险人健康但利润不高或不能够盈利的服务往往不作为保险项目；2.从营利的角度出发，往往对投保人进行风险选择，因而体弱多病者和老年人常常被保险机构排除在外，或需要支付较高的保险费率。概念：筹集医疗保险基金的形式既不是强制性地纳税或缴纳医疗保险费，也不是自愿购买医疗保险，而是依据法律规定通过储蓄形式强制性地筹集医疗经费的一种医疗保险形式。实行储蓄医疗保险模式的代表国家为新加坡。四、储蓄医疗保险模式第二节健康保障制度基本模式

四、储蓄医疗保险模式特征1.以储蓄为基础，个人的费用意识和责任感强，避免对医疗服务的过度利用；2.采取“纵向”积累的方法，能够解决老龄人口筹集医疗费用的问题，避免出现医疗费用的代际转移问题存在的主要问题1.基金主要来自个人工作中强制储蓄，账户金额与个人收入水平密切相关，保险基金抗风险能力有较大差别，不利于社会资源公平分配

；2.保险基金可能面临经济下滑或通货膨胀而带来的贬值风险，从而带来基金抗风险能力的降低。概念：医疗费用由个人负担，没有费用分担机制。世界上没有一个国家的医疗保障制度是单一的自费医疗模式，但这种制度在每个国家却都有不同程度的存在，目前在非洲的一些经济水平低下的国家中存在着以自费医疗为主的健康保健模式。。五、自费医疗保险模式第二节健康保障制度基本模式

五、自费医疗保险模式特征1.医生与病人之间是一种纯粹的商品交换关系；2.医疗服务机构多为营利性；3.医疗卫生服务高度市场化，满足各种不同层次的需求。存在的主要问题1.贫富差距严重影响居民对卫生服务的利用；2.

健康公平性较差；3.容易造成卫生资源的过度利用和浪费现象，降低资源利用效率。1.计划经济时期：一、发展历程2.两江试点：3.1998-2002年：4.新医改以来：第三节中国的健康保障制度1.城镇职工基本医疗保险制度：二、我国基本医疗保险制度的主要政策2.城镇居民基本医疗保险制度：3.新型农村合作医疗制度：第三节中国的健康保障制度1.统筹层次较低：三、存在主要问题2.保障水平有待提高：3.健康保健服务有待加强：4.

其他问题：第三节中国的健康保障制度1.正确认识和处理政府与市场在医疗保障制度中的作用：四、改革措施2.健全我国的医疗救助制度：3.完善我国农村医疗保障体系：4.在我国医疗保障制度中适当引入市场机制：第三节中国的健康保障制度简介：英国医疗保险体系以国民医疗保险制度为主体，国家税收是主要资金来源的，也存在商业医疗保险，但规模不大，在英国医疗保险体系中仅起补充作用一、英国健康保健体系第四节国外部分国家健康保障制度

一、英国医疗保险体系特点1.资金筹集主要通过国家税收，政府根据各地区人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，为全体居民提供免费或价格低廉的医疗卫生服务；2.卫生服务系统基本上为国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力资源的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理；3.社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分，全科医生GP扮演着“守门人”的角色，为居民提供费用较低且较方便的综合性卫生服务，也称全科服务；4.专科医生的报酬主要由国家卫生服务中按月薪支付，全科医生的服务报酬由人头费、行医补贴、定额目标费用和少量有偿服务费用组成。

存在问题主要是国家健康保障模式存在的问题改革举措1.在国家卫生服务体系中引入市场机制，实现购买者与提供者分离，以合同形式建立关系。2.建立医疗质量评价制度，质量评估结果与报酬挂钩；引进、利用国外先进医疗、护理和管理技术；与国际医保公司联合签约等。3.适当提高病人自付金额，增强国民的费用意识，减少医疗卫生资源的浪费。一、英国医疗保险体系简介：德国实行的是一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度，这种强制性的社会健康保险制度覆盖了德国90%以上的人口，加之商业保险的作用，德国整个健康保险制度为其99.8%的人口提供了医疗保障。其医疗保险由三部分组成：法定的社会医疗保险、私人医疗保险和其它保险中的医疗保险。二、德国健康保健体系第四节国外部分国家健康保障制度

二、德国医疗保险体系特点1.多元化保险构成体系；2.筹资：法定医疗保险主要由参保人和雇主按照收入的一定比例筹集医疗保险基金，并确定了计缴保费的收入上限。参保人交纳保费的多少取决于其经济能力，而与参保人的性别、年龄及健康状况无关；3.提供服务及付费：社会保险组织同医疗服务的提供者签订合同，后者按照合同中的规定为参保人提供医疗服务；4.管理：各医疗保险组织由职工和雇主代表所组成的委员会实行自主管理，并具有独立法人资格，调整保费标准、增设服务项目等均由该委员会来决定；5.费用控制：社会医疗保险引进了私人医疗保险所采取的保费返还制度，一年内没有或极少利用医疗服务者，可以从保险组织得到一个月的返还保费。

存在问题1.对预防保健重视不够；2.第三方付费方式及保障范围过宽，医疗费用上涨过快；3.政府不负责对医疗质量的监督检查。改革举措1.增强市场竞争；2.政府干预性加强；3.协会调控性淡化；4.控制医疗费用上涨。二、德国医疗保险体系简介：美国健康保障体系是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体，医疗保险既有雇主提供的私人医疗保险（商业医疗保险），又有政府提供的公共医疗保险（社会医疗保险），是准市场医疗制度。总的来说，美国的医疗保险体制分为“三大部分、三个层次”。三、美国健康保健体系第四节国外部分国家健康保障制度

三、美国医疗保险体系特点1.以私人保险为主；2.没有全国统一的基本法定医疗保险：医疗保险作为一种福利待遇和隐性工资，提供与否和多寡，是劳动力市场上雇主、雇员双方洽谈的主要条件之一，向来被看成是雇主雇佣员工的条件；3.没有覆盖全部人群的基本医疗保险。

三、美国医疗保险体系存在问题1.没有覆盖全民的医疗保险；2.医疗费用高，效率低下；3.公平性差；4.管理型医疗组织或保险公司的负效应。改革举措1.应加强政府干预，建立普遍的医疗保障制度；2.加强管理型医疗保险模式建设与发展，合理控制医疗费用上涨。成功之处1.政府对弱势群体就医的费用予以补偿；2.美国医疗机构服务整体化、人性化；3.保险机构在医疗保险运营管理过程中起到了举足轻重的作用。简介：形成了按“职域保险”和“地域保险”两大类划分的完整的医疗保险体系，“健康保险”和“国民健康保险”是日本医疗保险体系的两大支柱。健康保险有两种形式：政府管理的健康保险和社区管理的健康保险。政府管理的健康保险的对象是中小企业劳动者，社区管理的健康保险则是以大企业职员为被保险人，而国民健康保险的保险对象则是非从业人员及自营业者，包括农民、退休人员及个体营业者，收入水平最低，依赖国库补助，其保险费收入在基金构成中较低。四、日本健康保健体系第四节国外部分国家健康保障制度

特点1.保险基金负担多元化；2.保险范围广泛；3.管理层次清。四、日本健康保健体系

四、日本医疗保险体系存在问题1.不同体制之间存在支付水平上的差异，从而使被保险人带上了等级属性；2.各体制相互独立且具有排他性，不利于政府加强宏观管理和财政费用的控制；3.医疗保险总水平亟待提高，但财源问题难以解决。改革举措1.通过多种途径控制医疗费用的增长，提高卫生服务的公平性；2.解决医疗保险一体化和医疗纵向合理化以及确定财政的合理负担。简介：新加坡是储蓄医疗保险模式的代表。新加坡的医疗保健体制是以个人责任为基础，政府分担部分费用，它强调病人应该支付部分医疗费用，且享受医疗服务的水平越高，支付的医疗费用也越多。这样可以避免医疗服务的费用因完全由政府、保险机构或雇主负担而导致对医疗服务的需求难以控制及由此而带来的巨大浪费。新加坡的医疗保险制度包含三个层次，即全民保健储蓄计划、