财政学（第二版） 钟晓敏课件 07-3

财政学第七讲（3）公共支出：医疗卫生

2016年春财政学第七讲－32医疗卫生服务的层次医疗卫生服务的层次——公共卫生服务：包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，接近于纯粹的公共产品或外部性很强的准公共产品；应由政府向全体社会成员免费提供。医疗服务：特指医院所提供的服务，一般是对各种疾病的医治，属于私人产品。谁来提供？财政学第七讲－33医疗卫生服务的层次医疗服务的两个层次——基本医疗服务：针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。以政府投入为主。政府必须向每个公民提供公共卫生和基本医疗服务，目的是保证每个人获得公平的起点（为控制浪费，个人需少量付费）。非基本医疗服务：为基本医疗服务包以外的医疗卫生服务，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。财政学第七讲－34谁来生产医疗卫生服务？由于医疗卫生服务的特殊性，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。因而，医疗卫生服务的主体必须是公立机构或非营利机构。从国际经验来看，其他国家特别是发达市场经济国家都不以营利性机构作为医疗卫生服务主体。财政学第七讲－35谁来生产医疗卫生服务？从服务主体的构成看，大致有两种类型——1、以政府直接创办的公立机构作为医疗服务主体。如英国、瑞典、日本。经费——在以英国为代表的福利国家，医疗服务机构的经费几乎全部来自于政府的公共卫生预算；而在一些实施社会保险制度的国家中，医疗机构的经费则主要分别来自政府拨款和准税形式的医疗保险费。2、以公立医院和非营利医院共同作为服务主体。如德国、美国。经费——公立医院：政府拨款和医疗保险费。非营利机构：以服务收入为主（来自医疗保险），政府援助为辅。非营利机构的盈余需用于事业再发展，而不得进行分配。财政学第七讲－36谁来提供医疗卫生服务？1、以英国为代表的福利国家主要是通过一般性财政预算确保医疗服务机构的运转。2、以德国为代表的国家，其医疗服务体系的运转费用则主要来自社会医疗保险收入。3、美国的市场化程度比较高，除政府投入外，医疗服务机构的收入更多来自商业医疗保险。财政学第七讲－37回到中国医疗卫生服务的主体应该是公立机构为主，非营利机构为辅。后者作为非政府、非企业组织，有着政府机构和营利性市场主体所不具有的优点，如机制灵活等等，但也有其非常突出的弱点——较之与营利性市场主体，由于缺乏足够的经济激励，所以其运行效率相对更低一些；较之与政府机构，其筹资能力明显不足，也没有强大的法定责任约束。此外，民间经济力量的强弱、公众对社会事业的参与意识以及法律和文化传统等因素对非营利组织的发展也都有着重要影响。财政学第七讲－38财政学第七讲－39公共卫生支出公共卫生支出是公共部门用于提供医疗卫生服务方面的支出。统计年鉴中的一些指标：卫生总费用——反映全国当年用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额，用筹资来源法测算。政府预算卫生支出——指各级政府用于卫生事业的财政预算拨款。社会卫生支出——指政府预算外的卫生资金投入，主要表现为社会医疗保险。居民个人卫生支出——指城乡居民用自己可支配的经济收入支付的各项医疗卫生费用和医疗保险费用。据此，公共卫生支出大致包括政府预算卫生支出和社会卫生支出。财政学第七讲－310公共卫生支出财政学第七讲－311国际比较财政学第七讲－3122006年数据分析1、卫生总费用占GDP的比重低。2006年占GDP比重仅4.81％。2、结构不合理。个人支付比例高达50％。3、公共预算用于医疗卫生的支出占财政支出的比例低，仅4.4％。4、城乡构成不合理。城市6581.3亿元，占66.9%，农村3262.0元，占33.1%。城市人均卫生费用1145.1元，农村人均卫生费用442.4元。财政学第七讲－313城镇医疗保险情况城镇职工基本医疗保险情况——1998年建立城镇职工基本医疗保险制度1993～2006年数据城镇居民基本医疗保险情况——2007年起，开展城镇居民基本医疗保险试点针对城镇非从业人员财政学第七讲－314新型农村合作医疗保险情况2003年建立新型农村合作医疗制度，并开始试点截止到2005年底，全国已有678个新型农村合作医疗试点县(市、区)，覆盖人口2.36亿人，共有1.79亿农民参加了合作医疗，参合率为75.7%。全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民1.22亿次,补偿资金支出61.75亿元。截止到2006年底，全国已有1451个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，覆盖人口为5.08亿人，4.10亿农民参加了合作医疗，参合率为80.7%。2006年全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民2.72亿人次，补偿资金支出合计为155.81亿元。财政学第七讲－315新型农村合作医疗保险情况截止到2007年底，全国已有2451个县(区、市)开展了新型农村合作医疗，参合农民7.3亿人，参合率为86.2%。2007年全国新农合基金支出346.6亿元，补偿支出受益4.5亿人次。截止到2008年底，全国已有2729个县(区、市)开展了新型农村合作医疗。参合农民8.14亿人，参合率为91.5%。2008年全国新农合基金支出662.0亿元，补偿支出受益5.85亿人次。财政学第七讲－316中国的医疗卫生体制改革：历史与展望国务院发展研究中心课题组（2005）：改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。30年医改历程财政学第七讲－317计划经济时期的基本经验1、医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理。——形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。——在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。——各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。财政学第七讲－318计划经济时期的基本经验2、医疗卫生工作的干预重点选择合理——突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。——基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。财政学第七讲－319计划经济时期的基本经验3、形成了广覆盖的医疗费用保障机制——在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；——按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也能够报销部分费用。——在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。——通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。财政学第七讲－320计划经济时期的基本经验4、存在的问题——医疗卫生服务的总体技术水平较低——地区之间，城乡之间，医疗服务体系发展和医疗保障水平上存在较大差距——过分严格的计划管理影响了医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性——城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题——农村合作医疗制度则存在互济功能不足财政学第七讲－321计划经济时期的基本经验尽管存在着一些问题，但总体而言，成就是巨大的。计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用财政学第七讲－322改革开放以来的变化1、在医疗卫生服务体制方面：——医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；——公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；——不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；——医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标财政学第七讲－323改革开放以来的变化2、在医疗保障体制方面：——随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解。2003年以来开始探索新型农村合作医疗制度（2005年参合人数1.79亿）；——城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度遇到很大困难。1998年确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工基本医疗保险体制（2005年参保人数1.38亿）；财政学第七讲－324改革开放以来的变化3、在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。4、在药品生产与流通体制方面，药品生产和流通走向全面市场化。财政学第七讲－325老医改的基本走向改革开放以来至2005年，医疗卫生改革的基本走向是商业化，市场化：1、在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式：——各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。——包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。——在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。——各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。财政学第七讲－326老医改的基本走向2、在需求方面，由于城乡医保覆盖范围小，导致多数人看病需要自费，形成看病难，看病贵问题。财政学第七讲－327老医改的消极后果1、在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。财政学第七讲－328老医改的消极后果2、在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。财政学第七讲－329问题的根源问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。

1、公共卫生服务属于公共产品或准公共产品，由市场提供数量不足。2、基本医疗服务虽然属于私人产品，但它涉及人的基本需求和公平问题，因而它具有可及性，也是它必须能够及时满足每一位患者的需要。——而商业化、市场化的服务方式必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。财政学第七讲－330问题的根源3、医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。——在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。——在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。财政学第七讲－331问题的根源4、药品消费具有明显的信息不对称。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。国际经验：①通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；②切断医院、医生收入与药品销售收入间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行：——政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。——医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。导致医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品以及药品滥用。财政学第七讲－3322005年，医改变奏2005年3月，国务院发展研究中心《中国发展评论》增刊第1期发表了名为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告，明确指出——医改基本不成功。2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话，指出——“市场化非医改方向”2006年9月，医改协调小组成立，由国家发改委牵头，卫生部、财政部等11部委组成。全面启动拟定新医改方案。财政学第七讲－333新医改的目标和思路十七大报告——建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。……要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。完善重大疾病防控体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。……全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。

财政学第七讲－334对基本医疗卫生服务的界定2008年全国卫生工作会议——“基本医疗卫生服务”包括两大部分：一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。二是基本医疗，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。财政学第七讲－335资金筹资来源——要强化政府责任和投入，确