临床输血中常见问题课件

临床输血实践中常见的一些问题东莞市中心血站刘赴平1东莞市中心血站*临床输血实践中常见的一些问题东莞市中心血站提纲1.引言2.输血实践中常见的一些问题3.未来输血4.结束语2东莞市中心血站*提纲1.引言2.输血实践中常见的一些问题3.未来输血4一、引言成分输血治疗在临床实践中具有不可替代的重要地位，其发展也取得了巨大成果。没有输血的支持，许多手术操作便不会取得进展。但是，自从意识到异体输血可能传播HIV，人们开始寻求新的血液替代品和替代方法以减少对异体血液的暴露。在100多年的现代输血史中，成功和灾难并存。临床医生认识到，在输血实践中必需评估其优点和潜在的伤害（利和弊）。其实，这与其它医学疗法或干预没有区别。3东莞市中心血站*一、引言成分输血治疗在临床实践中具有不可替代的重要地位，其发利与弊利与弊是一对矛盾体（哲学）趋利避害是社会自然现象利和害都来自实践和经验人们在心中始终称量着利和害输血也应评估利和害称在那里？4东莞市中心血站*利与弊利与弊是一对矛盾体（哲学）称在那里？4东莞市中心血站*EBM循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）是一种利用现有的最佳科学证据指导医学实践的方法。临床专业知识最佳研究证据患者的情况5东莞市中心血站*EBM循证医学（evidence-basedmedicin。主要三个方面输血是医学的一部分，我们必须构建循证输血医学（evidence-basedtransfusionmedicine,EBTM），用于指导临床输血文本1

把握输血指征，减少不良反应—安全输血2

提高输血疗效（携氧能力或凝血功能）—科学输血3节约血液资源，减少不必要输血—节约用血。有效安全6东莞市中心血站*。主要三个方面输血是医学的一部分，我们必须构建循证输血医学文问自已要不要输血？什么时候输血？输什么成分血？输多少血？7东莞市中心血站*问自已要不要输血？7东莞市中心血站*Heddle三维金字塔模型患者的愿望和要求临床决策临床转归患者临床状况与环境明确临床问题研究/科学证据社会/卫生保健问题医生的临床知识和经验8东莞市中心血站*Heddle三维金字塔模型患者的愿望临床决策临床转归患者临输血指征输血问题的核心是输血指征的掌握，包括四个要素:接受输血患者的类型;输血的干预和暴露措施;相应对照措施的比较;输血的结局。9东莞市中心血站*输血指征输血问题的核心是输血指征的掌握，包括四个要素:9东莞二、输血实践中常见的一些问题1、临床医生应遵守输血指南与输血法规输血决策不再单由临床医生的个人经验决定，而是要有科学证据的支持。输血指南是循证医学的基础，由政府机构或专业学术组织编制的医疗文件（如临床输血技术规范），目的是规范输血指征，使临床输血更加安全、科学、节约。10东莞市中心血站*二、输血实践中常见的一些问题1、临床医生应遵守输血指南与输临床医生应遵守输血指南与输血法规

输血法规与输血指南最大的区别在于输血法规是国家和行政部门强制执行的一种法律（如献血法），其主要任务是国家强制力控制输血风险，保护血液资源。它兼顾了预防原则和循证医学。11东莞市中心血站*临床医生应遵守输血指南与输血法规输血法规与输血指南最大的区临床医生应遵守输血指南与输血法规临床医生在进行输血决策时要遵守输血指南和输血法规。现行的输血决策是使用的阈值决策法。这可使临床医生更好地掌握输血指征，减少风险、增加受益。12东莞市中心血站*临床医生应遵守输血指南与输血法规临床医生在进行输血决策时要遵红细胞输用指南Hb（g/L）30405060708090100110120130140为什么不输血为什么要输血短期内能恢复氧运输受其它因素干扰在此范围内依患者状况决定是否输血13东莞市中心血站*红细胞输用指南Hb（g/L）304050607082、输血无效时要找原因，不可盲目再输血从安全的角度来讲，输血从来就是“不安全”的治疗措施，输血除了可以传播疾病外，还会引起各种已知和未知的免疫反应，如引起发热、溶血反应，降低人体免疫，诱发肿瘤复发等问题。14东莞市中心血站*2、输血无效时要找原因，不可盲目再输血从安全的角度来讲，输红细胞血型系统非常复杂，我们无法做到同型输注，临床输同型血只是说ABO和Rh两个相对强的抗原系统相同，而其他系统我们没有去检测。输血无效时（输RBC），尤其是血红蛋白先升后降，不要盲目地再次输血，而应查明原因，看是否存在其他系统的抗原抗体反应，产生了血管外溶血。如果盲目再次输血，可导致抗体效价升高而演变成血管内溶血，危及病人生命。15东莞市中心血站*红细胞血型系统非常复杂，我们无法做到同型输注，临床输同型血只3、输血前用药，预防输血反应的问题

发热和荨麻疹是常见的输血反应，前者多由白细胞引起，后者由血浆蛋白过敏引起。临床医生常习惯在输血前用抗组胺药（如非那根）或地塞米松来预防输血反应的发生。16东莞市中心血站*3、输血前用药，预防输血反应的问题发热和荨麻疹去除白细胞和血浆是预防这两种反应的最好方法。实践证明，非那根只能预防轻度的输血反应（如荨麻疹），地塞米松不能预防输血反应的发生。地塞米松常常掩盖了病人机体反应产生的临床症状，使输血反应更严重。17东莞市中心血站*去除白细胞和血浆是预防这两种反应的最好方法。17东莞市中心血如将A或B型血输给B或A型患者，一般输15～30ml即产生相应的临床症状，但如果用了地塞米松，症状被掩盖，200～300ml输完后才产生症状，使病人病情更严重，抢救治疗更困难。地塞米松严禁用于输血反应的预防。当输血反应出现时，采取相应的对症处理18东莞市中心血站*如将A或B型血输给B或A型患者，一般输15～30ml即产生相4、血液的加温问题在外科大抢救尤其是大量输血输液时（输血量达5000～20000ml），我们不能忽略病人的保温，输入液体和血液的加温。低体温35℃可引起血液的凝血功能障碍，引起出血不止和手术伤口的广泛渗血，这种低温凝血功能障碍常被临床医生误认为是DIC或出血性凝血病。增了输血输液量，使病人病情更为复杂，导致组织缺氧和病人死亡。19东莞市中心血站*4、血液的加温问题在外科大抢救尤其是大量输血输液时（输血量达低体温引起凝血功能障碍的原因在35℃以下，血小板出现归巢现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在37~40℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。20东莞市中心血站*低体温引起凝血功能障碍的原因在35℃以下，血小板出现归巢现象输血加温器加温控制在35~38℃21东莞市中心血站*输血加温器加温控制在35~38℃21东莞市中心血站*5、去白浓缩血小板和单采血小板的疗效问题欧洲、美国以及香港已有大量长期的循证医学的证据证明两者临床效果一样，引起的血小板输注无效机率也无统计学差异。血小板的输注无效，大多数由HLA抗原引起，现在由于水平的提高，浓缩血小板中血小板数量可达到甚至高于单采血小板中的血小板数量，而经白细胞滤器过滤后其白细胞污染和单采血小板一样，甚至还要少。浓缩血小板的疗效不如单采血小板的观念已经过时。需反复输注血小板的病人同样可使用去白浓缩血小板。22东莞市中心血站*5、去白浓缩血小板和单采血小板的疗效问题欧洲、美国以及香港已德国法兰克夫血站血小板库（2008）23东莞市中心血站*德国法兰克夫血站血小板库（2008）23东莞市中心血站*6、血小板和冷沉淀的输注问题以病人可耐受的最快速度输注，一定要用盐水冲袋。（快速输注、盐水冲袋）病人出务血时，这样做是为了在短时间内使患者的相应凝血因子达到止血水平，起到治疗作用。这两个产品都有一定的粘附性，尤其是血小板，大量粘附在血袋壁上。如果我们不用盐水冲洗血袋，而大量的血小板又粘附在血小板袋壁上，没有输入病人体内，致输入病人体内的血小板数大大减少（少1/3），降低了疗效，浪费了金钱。24东莞市中心血站*6、血小板和冷沉淀的输注问题以病人可耐受的最快速度输注，一定7、输血不足与过度输血并存一、过度输血一天内给一个病人输注血小板6个治疗量病人血红蛋白120g/L还在输血血浆200ml、qd/bid以一个70kg的病人为例：70kg×75ml＝5250ml≈5000ml1.0×1011/L×5/L＝5.0×1011一个治疗量血小板≈2.5×101125东莞市中心血站*7、输血不足与过度输血并存一、过度输血25东莞市中心血站*7、输血不足与过度输血并存二、输血不足出血量达5000ml的病人输200~400ml血浆病人Hb为40~50g/L,输RBC2~3U成人申请3~4U的血小板以一个70/kg的病人为例：70kg×75ml＝5250ml≈5000ml2U/RBC≈10g/L1U/PC≈2.5×1010FFP15~20ml/kg15(20)×70＝1050(1400)ml一般病人治疗以使其达到：Hb≈90g/L、PC≈50×109/L，出血量3000ml以上的FFP≈1000ml，1500ml以下失血量原则上不输血浆。26东莞市中心血站*7、输血不足与过度输血并存二、输血不足26东莞市中心血站*8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血大家普遍认为，新技术的检测灵敏度高于盐水法，因此直接采用凝聚胺或者微柱凝胶卡技术进行交叉配血，这是极其错误的；每种方法都有各自的优缺点：盐水法对IgM抗体敏感,但无法检测出IgG抗体。凝聚胺对IgM抗体检测有局限，检测不出弱的IgM抗体；结果必需在三分钟内判，否则弱的凝集会消失，出现假阴性结果；微柱凝胶卡技术不能检出弱抗原抗体反应；采用两种或两种以上的方法同时进行检测，可以相互弥补各自的不足，提高检出能力；27东莞市中心血站*8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血大家普遍认为，新技术的检测灵敏红细胞血浆盐水试管法凝聚胺方法AB（n=10）A3B99AxB108A3BB（n=10）92AxB81合计36201、刘景春，车嘉琳，邹文涛，等。三种方法检测弱抗原抗体反应效果分析，细胞与分子免疫学杂志，2008，24（8），836-837。8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血28东莞市中心血站*红细胞血浆盐水试管法凝聚胺方法AB（n=10）A3B99Ax国外的研究结果：Paul等报道97个亚型患者进行交叉配血，采用盐水法87个患者出现预期结果，采用凝聚胺法只有76个出现预期结果。Steane等采用凝聚胺检测A2B细胞与B型血清反应，只有66%出现预期结果。1、PaulD.Mintz,GarthAnderson.LimititaionsofpolybrenetodetectABOincompatibility.VoxSang,1986;51:318-320.2、SteaneEA,SteaneSM,MontgomerySR,etal.Aproposalforcompatibilitytestingincorporatingthemanualhexadimethrinebrominde(Polybrene)test.Transfusion.1985,25:540-544.8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血29东莞市中心血站*国外的研究结果：1、PaulD.Mintz,GarthABO血型抗体引起的输血反应往往比较严重，美国血库协会要求交叉配血试验必须能检出ABO是否相合。红细胞抗原与相应抗体结合是一种动态平衡，红细胞抗原抗体之间的结合强度及红细胞之间的排斥力。当红细胞抗原抗体结合强度弱，凝聚胺法中加入重悬液恢复红细胞表面的负电荷后，红细胞表面非正常负电荷之间排斥力超过抗原抗体亲合力时，抗体依赖的红细胞凝集就被分开，出现假阴性结果。8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血30东莞市中心血站*ABO血型抗体引起的输血反应往往比较严重，美国血库协会要求交IgM抗体凝集红细胞示意图

IgM在盐水介质中产生凝集31东莞市中心血站*IgM抗体凝集红细胞示意图31东莞市中心血站*IgG凝集红细胞示意图

IgG在盐水介质中一般不产生凝集32东莞市中心血站*IgG凝集红细胞示意图32东莞市中心血站*

抗球蛋白抗球蛋白试验33东莞市中心血站*抗球蛋白试红细胞间的距离缩短，IgG产生凝集酶处理、凝聚胺

34东莞市中心血站*红细胞间的距离缩短，IgG产生凝集34东莞市中心血站*8、关注输血引起的不良反应国外非常注重输血不良反应的上报、统计和分析工作，而在我国有些输血反应从未见到报道。这与我们的体制有关，也与我们的医疗水平有关，和我们道德是否也相关呢？临床医生应当关注输血引起的不良反应。一、概念：在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。35东莞市中心血站*8、关注输血引起的不良反应国外非常注重输血不良反应的上报、统

表2403次输血反应分析*

————————————————————

反应类型反应率（%）

————————————————————

发热反应52.1（210/403）过敏反应42.6（172/403）溶血反应4.5（18/403）循环负荷过重0.7（3/403）

—————————————————

*美国芝加哥医疗中心报告36东莞市中心血站*表2403次输血①输血相关性急性肺损伤

(非心源性肺水肿

)一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。37东莞市中心血站*①输血相关性急性肺损伤

(非心源性肺水肿)一、病因37东莞三、症状和体征输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。

如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。四、治疗停止输血并及时作对症处理五、预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者。国外的方法是女性献血者的血浆及制品不用临床。（采出的血应去除血浆，如洗涤红细胞）38东莞市中心血站*三、症状和体征38东莞市中心血站*②输血相关性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏诊率高，疗效差，病死率〉90％。

1987年国外才首次确诊。一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：（一）与受血者免疫状态有关

TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。（二）与输注淋巴细胞数量有关输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。（三）与供受者HLA单倍型基因有关一级亲属间（父母与子女）输血合并TA－GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍。39东莞市中心血站*②输血相关性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－G二、临床表现症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。40东莞市中心血站*二、临床表现40东莞市中心血站*

血液辐照预防TA-GVHD一、原理应用血液辐照仪（器）发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。

TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异己”而排斥。41东莞市中心血站*血液辐照预防TA-GVHD一、原理41东莞市中心血站*二、需要辐照的血液全血、红细胞、血小板、白（粒）细胞、新鲜液体血浆（新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外）。三、适应证严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。

42东莞市中心血站*二、需要辐照的血液42东莞市中心血站*9、输注红细胞的理由出血量大？成年妇女的失血量： 45-12=33（年）33×12=396（次） 396×50=19800（mL）成年妇女的血容量 60（Kg）×75(mL)=4500mL43东莞市中心血站*9、输注红细胞的理由出血量大？43东莞市中心血站*缺氧？ 高原反应、心肺疾病常伴有缺氧贫血导致组织缺氧才是输注红细胞的理由44东莞市中心血站*缺氧？44东莞市中心血站*短期内机体无法代偿的、可引起组织缺氧（特别是重要脏器）的贫血可输红细胞。临床综合判断来决定是否输注红细胞。在病历中应记录下输血的理由。输注红细胞后，应评价和记录下疗效。输注红细胞无效时应追查原因，不要轻意意地再次输血。45东莞市中心血站*短期内机体无法代偿的、可引起组织缺氧（特别是重要脏器）的贫血三、未来输血1、以血红蛋白为基础的氧载体（根据蛋白种类分为）交联血红蛋白牛血红蛋白脂质体包裹血红蛋白马来酸激活的聚乙二醇修饰血红蛋白2、氟碳化合物（perfluorocarbon,PFC)Oxygent和Oxyfluor3、干细胞诱导转化成为红细胞和血小板46东莞市中心血站*三、未来输血1、以血红蛋白为基础的氧载体46东莞市中心血站*一至两年内进行临床研究胚胎干细胞分化成为前体血细胞，再使其变成红细胞47东莞市中心血站*一至两年内进行临床研究胚胎干细胞分化成为前体血细胞，再使其变未来干细胞转化成红细胞、血小板寻找RH（-）O型红细胞、血小板的干细胞；体外扩增培养，诱导分化为RH（-）O型红细胞和血小板。48东莞市中心血站*未来干细胞转化成红细胞、血小板寻找RH（-）O型红细胞、血小干细胞的发展前景非常广阔49东莞市中心血站*干细胞的发展前景非常广阔49东莞市中心血站*四、结束语不论现在还是未来，随着科学技术的不断创新，循征输血医学也将不断完善和发展，问题会不断地被解决，但新的问题又会不断地出现。沉舟侧伴千帆过，病树前头万木春。50东莞市中心血站*四、结束语不论现在还是未来，随着科学技术的不断创新，循征输血谢谢您的聆听51东莞市中心血站*谢谢您的聆听51东莞市中心血站*临床输血实践中常见的一些问题东莞市中心血站刘赴平52东莞市中心血站*临床输血实践中常见的一些问题东莞市中心血站提纲1.引言2.输血实践中常见的一些问题3.未来输血4.结束语53东莞市中心血站*提纲1.引言2.输血实践中常见的一些问题3.未来输血4一、引言成分输血治疗在临床实践中具有不可替代的重要地位，其发展也取得了巨大成果。没有输血的支持，许多手术操作便不会取得进展。但是，自从意识到异体输血可能传播HIV，人们开始寻求新的血液替代品和替代方法以减少对异体血液的暴露。在100多年的现代输血史中，成功和灾难并存。临床医生认识到，在输血实践中必需评估其优点和潜在的伤害（利和弊）。其实，这与其它医学疗法或干预没有区别。54东莞市中心血站*一、引言成分输血治疗在临床实践中具有不可替代的重要地位，其发利与弊利与弊是一对矛盾体（哲学）趋利避害是社会自然现象利和害都来自实践和经验人们在心中始终称量着利和害输血也应评估利和害称在那里？55东莞市中心血站*利与弊利与弊是一对矛盾体（哲学）称在那里？4东莞市中心血站*EBM循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）是一种利用现有的最佳科学证据指导医学实践的方法。临床专业知识最佳研究证据患者的情况56东莞市中心血站*EBM循证医学（evidence-basedmedicin。主要三个方面输血是医学的一部分，我们必须构建循证输血医学（evidence-basedtransfusionmedicine,EBTM），用于指导临床输血文本1

把握输血指征，减少不良反应—安全输血2

提高输血疗效（携氧能力或凝血功能）—科学输血3节约血液资源，减少不必要输血—节约用血。有效安全57东莞市中心血站*。主要三个方面输血是医学的一部分，我们必须构建循证输血医学文问自已要不要输血？什么时候输血？输什么成分血？输多少血？58东莞市中心血站*问自已要不要输血？7东莞市中心血站*Heddle三维金字塔模型患者的愿望和要求临床决策临床转归患者临床状况与环境明确临床问题研究/科学证据社会/卫生保健问题医生的临床知识和经验59东莞市中心血站*Heddle三维金字塔模型患者的愿望临床决策临床转归患者临输血指征输血问题的核心是输血指征的掌握，包括四个要素:接受输血患者的类型;输血的干预和暴露措施;相应对照措施的比较;输血的结局。60东莞市中心血站*输血指征输血问题的核心是输血指征的掌握，包括四个要素:9东莞二、输血实践中常见的一些问题1、临床医生应遵守输血指南与输血法规输血决策不再单由临床医生的个人经验决定，而是要有科学证据的支持。输血指南是循证医学的基础，由政府机构或专业学术组织编制的医疗文件（如临床输血技术规范），目的是规范输血指征，使临床输血更加安全、科学、节约。61东莞市中心血站*二、输血实践中常见的一些问题1、临床医生应遵守输血指南与输临床医生应遵守输血指南与输血法规

输血法规与输血指南最大的区别在于输血法规是国家和行政部门强制执行的一种法律（如献血法），其主要任务是国家强制力控制输血风险，保护血液资源。它兼顾了预防原则和循证医学。62东莞市中心血站*临床医生应遵守输血指南与输血法规输血法规与输血指南最大的区临床医生应遵守输血指南与输血法规临床医生在进行输血决策时要遵守输血指南和输血法规。现行的输血决策是使用的阈值决策法。这可使临床医生更好地掌握输血指征，减少风险、增加受益。63东莞市中心血站*临床医生应遵守输血指南与输血法规临床医生在进行输血决策时要遵红细胞输用指南Hb（g/L）30405060708090100110120130140为什么不输血为什么要输血短期内能恢复氧运输受其它因素干扰在此范围内依患者状况决定是否输血64东莞市中心血站*红细胞输用指南Hb（g/L）304050607082、输血无效时要找原因，不可盲目再输血从安全的角度来讲，输血从来就是“不安全”的治疗措施，输血除了可以传播疾病外，还会引起各种已知和未知的免疫反应，如引起发热、溶血反应，降低人体免疫，诱发肿瘤复发等问题。65东莞市中心血站*2、输血无效时要找原因，不可盲目再输血从安全的角度来讲，输红细胞血型系统非常复杂，我们无法做到同型输注，临床输同型血只是说ABO和Rh两个相对强的抗原系统相同，而其他系统我们没有去检测。输血无效时（输RBC），尤其是血红蛋白先升后降，不要盲目地再次输血，而应查明原因，看是否存在其他系统的抗原抗体反应，产生了血管外溶血。如果盲目再次输血，可导致抗体效价升高而演变成血管内溶血，危及病人生命。66东莞市中心血站*红细胞血型系统非常复杂，我们无法做到同型输注，临床输同型血只3、输血前用药，预防输血反应的问题

发热和荨麻疹是常见的输血反应，前者多由白细胞引起，后者由血浆蛋白过敏引起。临床医生常习惯在输血前用抗组胺药（如非那根）或地塞米松来预防输血反应的发生。67东莞市中心血站*3、输血前用药，预防输血反应的问题发热和荨麻疹去除白细胞和血浆是预防这两种反应的最好方法。实践证明，非那根只能预防轻度的输血反应（如荨麻疹），地塞米松不能预防输血反应的发生。地塞米松常常掩盖了病人机体反应产生的临床症状，使输血反应更严重。68东莞市中心血站*去除白细胞和血浆是预防这两种反应的最好方法。17东莞市中心血如将A或B型血输给B或A型患者，一般输15～30ml即产生相应的临床症状，但如果用了地塞米松，症状被掩盖，200～300ml输完后才产生症状，使病人病情更严重，抢救治疗更困难。地塞米松严禁用于输血反应的预防。当输血反应出现时，采取相应的对症处理69东莞市中心血站*如将A或B型血输给B或A型患者，一般输15～30ml即产生相4、血液的加温问题在外科大抢救尤其是大量输血输液时（输血量达5000～20000ml），我们不能忽略病人的保温，输入液体和血液的加温。低体温35℃可引起血液的凝血功能障碍，引起出血不止和手术伤口的广泛渗血，这种低温凝血功能障碍常被临床医生误认为是DIC或出血性凝血病。增了输血输液量，使病人病情更为复杂，导致组织缺氧和病人死亡。70东莞市中心血站*4、血液的加温问题在外科大抢救尤其是大量输血输液时（输血量达低体温引起凝血功能障碍的原因在35℃以下，血小板出现归巢现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在37~40℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。71东莞市中心血站*低体温引起凝血功能障碍的原因在35℃以下，血小板出现归巢现象输血加温器加温控制在35~38℃72东莞市中心血站*输血加温器加温控制在35~38℃21东莞市中心血站*5、去白浓缩血小板和单采血小板的疗效问题欧洲、美国以及香港已有大量长期的循证医学的证据证明两者临床效果一样，引起的血小板输注无效机率也无统计学差异。血小板的输注无效，大多数由HLA抗原引起，现在由于水平的提高，浓缩血小板中血小板数量可达到甚至高于单采血小板中的血小板数量，而经白细胞滤器过滤后其白细胞污染和单采血小板一样，甚至还要少。浓缩血小板的疗效不如单采血小板的观念已经过时。需反复输注血小板的病人同样可使用去白浓缩血小板。73东莞市中心血站*5、去白浓缩血小板和单采血小板的疗效问题欧洲、美国以及香港已德国法兰克夫血站血小板库（2008）74东莞市中心血站*德国法兰克夫血站血小板库（2008）23东莞市中心血站*6、血小板和冷沉淀的输注问题以病人可耐受的最快速度输注，一定要用盐水冲袋。（快速输注、盐水冲袋）病人出务血时，这样做是为了在短时间内使患者的相应凝血因子达到止血水平，起到治疗作用。这两个产品都有一定的粘附性，尤其是血小板，大量粘附在血袋壁上。如果我们不用盐水冲洗血袋，而大量的血小板又粘附在血小板袋壁上，没有输入病人体内，致输入病人体内的血小板数大大减少（少1/3），降低了疗效，浪费了金钱。75东莞市中心血站*6、血小板和冷沉淀的输注问题以病人可耐受的最快速度输注，一定7、输血不足与过度输血并存一、过度输血一天内给一个病人输注血小板6个治疗量病人血红蛋白120g/L还在输血血浆200ml、qd/bid以一个70kg的病人为例：70kg×75ml＝5250ml≈5000ml1.0×1011/L×5/L＝5.0×1011一个治疗量血小板≈2.5×101176东莞市中心血站*7、输血不足与过度输血并存一、过度输血25东莞市中心血站*7、输血不足与过度输血并存二、输血不足出血量达5000ml的病人输200~400ml血浆病人Hb为40~50g/L,输RBC2~3U成人申请3~4U的血小板以一个70/kg的病人为例：70kg×75ml＝5250ml≈5000ml2U/RBC≈10g/L1U/PC≈2.5×1010FFP15~20ml/kg15(20)×70＝1050(1400)ml一般病人治疗以使其达到：Hb≈90g/L、PC≈50×109/L，出血量3000ml以上的FFP≈1000ml，1500ml以下失血量原则上不输血浆。77东莞市中心血站*7、输血不足与过度输血并存二、输血不足26东莞市中心血站*8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血大家普遍认为，新技术的检测灵敏度高于盐水法，因此直接采用凝聚胺或者微柱凝胶卡技术进行交叉配血，这是极其错误的；每种方法都有各自的优缺点：盐水法对IgM抗体敏感,但无法检测出IgG抗体。凝聚胺对IgM抗体检测有局限，检测不出弱的IgM抗体；结果必需在三分钟内判，否则弱的凝集会消失，出现假阴性结果；微柱凝胶卡技术不能检出弱抗原抗体反应；采用两种或两种以上的方法同时进行检测，可以相互弥补各自的不足，提高检出能力；78东莞市中心血站*8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血大家普遍认为，新技术的检测灵敏红细胞血浆盐水试管法凝聚胺方法AB（n=10）A3B99AxB108A3BB（n=10）92AxB81合计36201、刘景春，车嘉琳，邹文涛，等。三种方法检测弱抗原抗体反应效果分析，细胞与分子免疫学杂志，2008，24（8），836-837。8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血79东莞市中心血站*红细胞血浆盐水试管法凝聚胺方法AB（n=10）A3B99Ax国外的研究结果：Paul等报道97个亚型患者进行交叉配血，采用盐水法87个患者出现预期结果，采用凝聚胺法只有76个出现预期结果。Steane等采用凝聚胺检测A2B细胞与B型血清反应，只有66%出现预期结果。1、PaulD.Mintz,GarthAnderson.LimititaionsofpolybrenetodetectABOincompatibility.VoxSang,1986;51:318-320.2、SteaneEA,SteaneSM,MontgomerySR,etal.Aproposalforcompatibilitytestingincorporatingthemanualhexadimethrinebrominde(Polybrene)test.Transfusion.1985,25:540-544.8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血80东莞市中心血站*国外的研究结果：1、PaulD.Mintz,GarthABO血型抗体引起的输血反应往往比较严重，美国血库协会要求交叉配血试验必须能检出ABO是否相合。红细胞抗原与相应抗体结合是一种动态平衡，红细胞抗原抗体之间的结合强度及红细胞之间的排斥力。当红细胞抗原抗体结合强度弱，凝聚胺法中加入重悬液恢复红细胞表面的负电荷后，红细胞表面非正常负电荷之间排斥力超过抗原抗体亲合力时，抗体依赖的红细胞凝集就被分开，出现假阴性结果。8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血81东莞市中心血站*ABO血型抗体引起的输血反应往往比较严重，美国血库协会要求交IgM抗体凝集红细胞示意图

IgM在盐水介质中产生凝集82东莞市中心血站*IgM抗体凝集红细胞示意图31东莞市中心血站*IgG凝集红细胞示意图

IgG在盐水介质中一般不产生凝集83东莞市中心血站*IgG凝集红细胞示意图32东莞市中心血站*

抗球蛋白抗球蛋白试验84东莞市中心血站*抗球蛋白试红细胞间的距离缩短，IgG产生凝集酶处理、凝聚胺

85东莞市中心血站*红细胞间的距离缩短，IgG产生凝集34东莞市中心血站*8、关注输血引起的不良反应国外非常注重输血不良反应的上报、统计和分析工作，而在我国有些输血反应从未见到报道。这与我们的体制有关，也与我们的医疗水平有关，和我们道德是否也相关呢？临床医生应当关注输血引起的不良反应。一、概念：在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。86东莞市中心血站*8、关注输血引起的不良反应国外非常注重输血不良反应的上报、统

表2403次输血反应分析*

————————————————————

反应类型反应率（%）

————————————————————

发热反应52.1（210/403）过敏反应42.6（172/403）溶血反应4.5（18/403）循环负荷过重0.7（3/403）

—————————————————

*美国芝加哥医疗中心报告87东莞市中心血站*表2403次输血①输血相关性急性肺损伤

(非心源性肺水肿

)一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。88东莞市中心血站*①输血相关性急性肺损伤

(非心源性肺水肿)一、病因37东莞三、症状和体征输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。

如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。四、治疗停止输血并及时作对症处理五、预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者。国外的方法是女性献血者的血浆及制品不用临床。（采出的血应去除血浆，如洗涤红细胞）89东莞市中心血站*三、症状和体征38东莞市中心血站*②输血相关性移植物抗宿主病

（TA—GV