D根本原因WHY与鱼骨图

8D根本原因分析——5WHY与鱼骨图2023/1/4一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、8D中5WHY与鱼骨图的应用脑力激荡、（头脑风暴）因果图（鱼骨图）柏拉图时间线（甘特图）流程图是/不是矩阵Is/Isnot共性分析5WHY故障树分析假设检验回归分析试验设计决策矩阵SPC防错法控制计划Controlplan佩恩特图能力矩阵5W2H直方图趋势图故障检测分类FDC相关分析（散点图）风险评估FMEA7钻石法样本大小和功效层别法1、8D使用工具简介一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、8D中5WHY与鱼骨图的应用1、5WHY分析法介绍千万别忽视第一步1.1由来5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号之后问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2问题的冰山性一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素它是：WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现象现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）

治本对策

（永久）1.35WHY分析法的要点①

了解情况抓住形势问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根源问题发生在哪块？“去看”问题基本经由调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么？1（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4为什么？5对策流程标准化/教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？在开始5WHY前,先理清问题,掌握现状.1.45WHY漏斗为什么？答案：为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面原因十分接近真相的原因真正原因5WHY分析法的运用②5WHY分析法的运用①原因原因直接原因异常现象异常发生真正原因WWWW为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。①③②⑤④真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？1.55WHY分析法的运用找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强1.65WHY分析法的优点2使用““5WHY””注意事事项千万别别忽视视第一一步要向有有关人人员清清晰陈陈述所所发生生的问问题和和相关关信息息,做到让让所有有相关关人员员都了了解要要分析析问题题是什什么，，即使使是不不熟悉悉该类类问题题的人人员。。2.1对问题题的描描述——事实、、全面面、具具体、、确认所所描述述的状状态为为事实实，而而非推推断、、猜测测尽可能能分享享所有有已知知的相相关信信息可以的的话，，使用用数据据进行行说明明避免涉及了了对策策假定臆臆测的的原因因模糊眼见为为实,耳听为为虚现场现物现实亲自到到现场场。亲自看看实物物、接接触实实物。。亲自去去了解解现实情情况。。2.2三个现现场要要素每个为为什么么的问问题和和答案案间必必须有有必然然关系系。观光缆缆车的的玻璃璃窗由由于水水蒸气气变得得模糊糊里面乘乘了六六个人人观光缆缆车的的玻璃璃窗由由于水水蒸气气变得得模糊糊观光缆缆车内内外有有温差差观光缆缆车内内空气气湿度度升高了了（水水份饱饱和度度）两个为为什么么间必必须紧紧密相相关，，不要要跳步步2.3注意层层和层层间的的相关关性素素若问题题的答答案有有一个个以上上的原原因，，则应应找出出每个个原因因的根根源。。问题直接原原因直接原原因原因原因原因根本原原因原因根本原原因原因原因根本原原因2.3找出每每个原原因的的根源源CCCCCCCCCCCCCCC异常的的发生生(原因/后果关关系系)直接原原因原因x原因xx原因xxx根本原原因为什么么?为什么么?为什么么?为什么么?为什么么?CC(原因/后果关关系系)(原因/后果关系系)(原因/后果关系系)(原因/后果关系系)“因此”测试2.4推导的同时时进行验证证原则：找到到根本原因因五个为什么么问问五五次为什么么52.5不仅仅是5次要天真一些些要绝对的客客观找原因，非非找借口、、理由根据数据、、事实，而而非猜测、、假设做到三现，，在现场通通过现物掌掌握现实不要认为答答案是显而而易见的如果你自己己不完全熟熟悉过程，，就组建一一个多功能能的工作组组来完成分分析若问题的答答案有一个个以上的原原因，则应应找出每个个原因的根根源。2.55WHY总的指导方方针3“5WHY”案例说明千万别忽视视第一步问题：“今天上班迟迟到了10分钟”3.1案例1：迟到今天上班迟迟到了10分钟起床比平时时晚了15分钟为什么闹钟钟闹不醒你你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的的太熟呢？？出门比平时时晚15分钟为什么起床床会晚?睡的太熟了了,没听到为什么会迟迟到？没有被闹钟钟闹醒为什么昨天天失眠呢？？昨天下午喝喝了咖啡3.1案例1：迟到对策:换个时间如如何?换种饮料如如何?3.1案例1：迟到美国华盛顿顿广场的杰杰弗逊纪念念馆大厦，，1943年建立，之后因年久久失修，表表面斑驳陈陈旧，政府府非常担心心，派专家家调查原因因。3.2案例2：为什么杰杰弗逊纪念念馆大厦墙墙壁受腐蚀蚀1）为什么么大厦表面面班驳陈旧旧？最先认为的的原因是酸酸雨，进一一步实验发发现酸雨的的作用没有有如此明显显（不是根根本原因））专家发现，，冲洗墙壁壁所用的清清洁剂对建建筑物有腐腐蚀作用，，该大厦墙墙壁每年被被冲洗的次次数大大多多余其他建建筑，腐蚀蚀自然更加加严重。2.）为什什么经常清清洗呢？因为大厦被被大量的燕燕粪弄得很很脏。3.）为什什么会有那那么多的燕燕粪呢？因为燕子喜喜欢聚集到到这里，3.2案例2：为什么杰杰弗逊纪念念馆大厦墙墙壁受腐蚀蚀4.）为什什么燕子以以喜欢聚集集到这里？？是因为建筑筑物上有它它喜欢吃的的蜘蛛？5.）为什什么会有蜘蜘蛛？蜘蛛爱在这这里安巢，，是因为墙墙上有大量量它爱吃的的飞虫6.）为什什么墙上飞飞虫繁殖得得这样快？？因为傍晚时时尘埃在从从窗外射进进来的强光光作用下，，形成了刺刺激飞虫生生长的温床床。解决问题的的结论是：：拉上窗帘帘。杰弗逊大厦厦至今完好好无损。3.2案例2：为什么杰杰弗逊纪念念馆大厦墙墙壁受腐蚀蚀试思考：除除了拉上窗窗帘，还有有没有其它它的解决办办法呢：1.）使用用没有腐蚀蚀性的清洁洁剂2.）捕杀杀燕子3.）杀死死蜘蛛4.）杀死死房间内的的昆虫以上都可视视为有效的的改进措施施，但是““灯光——拉上窗帘”最根本原原因和有效效改进措施施。3.2案例2：为什么杰杰弗逊纪念念馆大厦墙墙壁受腐蚀蚀5why的分析不是是随意进行行的，必须是朝解解决问题的的方向进行行分析（主主要原因）），如果脱离离了这个方方向，5why就可能会走走上死胡同同。例如：一个个人摔了一一跤，分析析原因：1、为什么摔跤跤？---因为地面滑滑2、为什么地地面滑？---因为地面有有水3、为什么有有水？---因为喝水水水洒了4、为什么水水洒了？--因为纸水杯杯掉地了5、为什么纸纸水杯掉地地了？--因为没有杯杯托6、为什么没没有杯托？？--因为总务小小妹休息了了没拿出来来7、为什么总总务小妹休休息了？--因为总务小小妹感冒了了8、为什么总总务小妹感感冒了？……如果按照这这样的方法法进行分析析的话，你你会发现离离主题越来来越远，要要想分析出出真正原因因，几乎是是不可能了了，到头来来只能是无无头案。3.3案例2：一个错误误使用5why的案例：摔摔了一跤上述分析错错在何处？？找原因要找找可控的原原因，基于于组织内部部，要找内内部的原因因，而不能能去找不可可控的（比比如顾客的的原因）。。1.为什么滑倒倒了因为没看到到地上有水水2.为什么没看看到地上有有水仰头走路，，没有防范范意识3、为什么仰仰头走路，，没有防范范意识？....思维方式的的差异，有有些喜欢找找借口，这这些借口就就是那些不不可控的原原因。1、问到第二二个W时，可以采采取纠正措措施了，将将水清除。。2、第一个至至第四个W的潜在因子子都存在摔摔跤者“大大意摔跤””，如果他他走路小心心点，既使使地面滑、、既使地面面有水，只只要他小心心一点，他他完全可以以一步跨过过或者绕道道走。3、第第五五个个W的回回答答存存在在逻逻辑辑错错误误。。A、纸纸杯杯掉掉地地上上一一定定是是因因为为没没有有杯杯托托吗吗？？B、没没有有杯杯托托一一定定会会导导致致纸纸杯杯掉掉地地上上吗吗？？3.3案例例2：一一个个错错误误使使用用5why的案案例例：：摔摔了了一一跤跤次数为什么原因即时的解决方案1换鞋区臭气醺天鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，把臭气排走2为什么鞋子臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚3为什么袜子和脚臭员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗员工每天不洗脚鼓励员工穿棉袜教育员工每天洗脚4为什么员工穿丝袜为什么员工每天不洗脚没有理解棉袜的好处没有良好的个人习惯教育员工，告之穿棉袜的好处培养员工良好的个人习惯5为什么员工没有理解棉袜的好处为什么员工在公司里没有养成良好的卫生习惯没有实践过，无切身体验，棉袜比丝袜贵公司没有强有力的机制监督指导员工

新入入员员工工发发6双棉棉袜袜，，收收取取半半价价每双双袜袜子子颜颜色色不不同同，，每每天天统统一一穿穿一种种颜颜色色每天天洗洗脚脚换换袜袜子子，，宿宿监监监监督督员员工工周日日全全体体员员工工将将工工鞋鞋带带回回家家清清洗洗3.4案例例4：换换鞋鞋区区臭臭味味对对策策好的的分析析Why螺栓栓松了螺栓栓的的直徑徑變變更更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系紧扭力太少加強系紧螺栓對策不好好的的分析析現象设备盖子落掉了设备盖子落掉了×3.5““5Why””原因因追追究究例例子子-1沒有清掃現象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強清掃制定清掃規劃設備備構構造造改改變變不容易清掃不容易摘下機器外殼沒有清掃規劃不好好的的例例子子好的的例例子子×3.5““5Why””原因因追追究究例例子子-2Why3訂單增加現象CleanRoom（无尘室）內的灰尘量規定以上Why1发生灰尘原因是设备來的设备的稼動很多Why2工作量很多這樣樣原原因因的的話話，公司司的的經營營就不不要要进进行行了了×××3.5““5Why””原因因追追究究例例子子-3現象

小朋友在商场受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.貼警示語或標示商场固定玻璃门没有保护处理×××3.5““5Why””原因因追追究究例例子子-431一、、8D使用用工工具具简简介介二、、5Why分析析方方法法培培训训三、、鱼鱼骨骨图图分分析析方方法法培培训训四、、8D中5WHY与鱼鱼骨骨图图的的应应用用鱼骨骨图图分分析析方方法法培培训训鱼骨骨图图案案例例特性性分分析析鱼骨骨图图分分析析法法的的步步骤骤三种种类类型型、、基基本本结结构构鱼骨骨图图的的定定义义、、用用法法万事事皆皆有有因因:问题题无无时时无无刻刻不不在在我我们们周周围围。。问题题是是我我们们的的朋朋友友，，但但是是它它是是大大多多数数人人不不愿愿意意碰碰到到的的朋朋友友。。我们们需需要要秉秉持持着着找找朋朋友友的的态态度度来来找找出出问问题题，，及及其其发发生生的的原原因因。。鱼骨骨图图可可以以教教我我们们如如何何正正确确找找出出产产生生问问题题的的真真正正原原因因。。鱼骨骨图图分分析析方方法法培培训训鱼骨骨图图分分析析方方法法培培训训鱼骨骨图图的的定定义义:1953年年，，日日本本管管理理大大师师石川川馨馨先生生所所提提出出的的一一种种把把握握结结果果（（特特性性））与与原原因因（（影影响响特特性性的的要要因因））的的极极方方便便而而有有效效的的方方法法，，故名名““石石川川图图””。因其其形形状状很很像像鱼鱼骨骨，，是是一一种种发发现现问问题题““根根本本原原因因””的的方方法法，，是是一一种种透透过过现现象象看看本本质质的的分分析析方方法法，，也既既称称为为““鱼鱼骨骨图图””或或者者““鱼鱼刺刺图图””。问题题的的特特性性总总是是受受到到一一些些因因素素的的影影响响，，我我们们通通过过头头脑脑风风暴暴法法找找出出这这些些因因素素，，并并将将它它们们与与特特性性值值一一起起，，按按相相互互关关联联性性整整理理而而成成的的层层次次分分明明、、条条理理清清楚楚，，并并标标出出重重要要因因素素的的图图形形就叫叫““特特性性要要因因图图””、、““因因果果图图””。头脑脑风风暴暴法法（BrainStorming——BS））：：一一种种通通过过集集思思广广益益、、发发挥挥团团体体智智慧慧，，从从各各种种不不同同角角度度找找出出问问题题所所有有原原因因或或构构成成要要素素的的会会议议方方法法。。BS有有四四大大原原则则：：严严禁禁批批评评、、自自由由奔奔放放、、多多多多益益善善、、搭搭便便车车。。鱼骨骨图图分分析析方方法法培培训训鱼骨骨图图的的用用法法:鱼骨骨图图是是一一个个非非定定量量的的工工具具，，可可以以帮帮助助我我们们找找出出引引起起问问题题潜潜在在的的根根本本原原因因。。它使使我我们们问问自自己己：：问问题题为为什什么么会会发发生生？？使使项项目目小小组组聚聚焦焦于于问问题题的的原原因因，，而而不不是是问问题题的的症症状状。。能够够集集中中于于问问题题的的实实质质内内容容，，而而不不是是问问题题的的历历史史或或不不同同的的个个人人观观点点。。以团团队队努努力力，，聚聚集集并并攻攻克克复复杂杂难难题题。。辨识识导导致致问问题题或或情情况况的的所所有有原原因因，，并并从从中中找找到到根根本本原原因因。。分析析导导致致问问题题的的各各原原因因之之间间相相互互的的关关系系。。采取取补补救救措措施施，，正正确确行行动动。。鱼骨骨图图分分析析方方法法培培训训鱼骨骨图图的的三三种种类类型型各要要素素与与特特性性值值间间不不存存在在原原因因关关系系，，而而是是结结构构构构成成团团系系。。鱼头头在在右右，，特特性性值值通通常常以以““为为什什么么………””来写写。。整理理问问题题型型原因因型型对策策型型鱼头头在在左左，，特特性性值值通通常常以以““如如何何提提高高/改善……”来写。要因：召开头头脑风暴研讨讨会，在最初初的草案阶段段，对于鱼骨骨图的大骨通通常采用6M（5M1E）方法。测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图分析方方法培训6M方法常规规图：问题/特性/结果人测环法机料中间原因鱼骨图分析方方法培训头脑风暴研讨讨会时，让所有成员员表达心声，，应尽可能多多而全地找出出所有可能原原因，而不仅仅限于自己能能完全掌控或或正在执行的的内容。对人人的原因，宜宜从行动而非非思想态度面面着手分析。。目标集中，追追求设想数量量，越多越好好。主张独立思考考，各抒己见见。鼓励巧妙地利利用和改善他他人的设想。。禁止批评和评评论，提倡自自由发言，任任意思考，知知无不言，言言无不尽。与会人员一律律平等，各种种设想全部记记录。不强调个人成成绩，以小组组的整体利益益为重，创造造民主环境。。不阻碍个人新新观点的产生生，激发个人人追求更多更更好的主意。。鱼骨图分析方方法培训鱼骨图分析方方法培训绘制时，重点点应放在为什什么会有这样样的原因，并并依照5W1H的方法。。1.WHAT做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？鱼骨图的基本本结构:３２１４５６７○○○○○鱼骨图分析方方法培训鱼骨图分析法法的步骤:①决定问题的的特性。简单的说特性性就是“工作作的结果”，，首先，对团队成员讲讲解会议目的的，然后，认认清、阐明需需要解决的问问题，并就此此达成一致意意见。１鱼骨图分析方方法培训特性②特性和主骨骨。特性写在右端端，用四方框框圈起来。主骨用粗线画画，加箭头标标志。鱼骨图分析方方法培训１２特性主骨③大骨和要因因。大骨上分类书写3～6个要因，用用四方框圈起起来。鱼骨图分析方方法培训３要点：绘图时时，应保证大大骨与主骨成成60度夹角角，中骨与主主骨平行。④中骨、小骨骨、孙骨。中骨「事实」。（不从事实开始始的话，要做做出对策的要要因的真实味味就淡了。）小骨要围绕「为什么会那样样？」来写。孙骨要更进一步来来追查「为什么会那样样？」来写。鱼骨图分析方方法培训孙骨曾孙骨中骨大骨小骨４⑤记入中骨、、小骨、孙骨骨的“要点””。要因记入[没有对策的的反馈｣。例：「没有照明」「没有盖子」「没有报警」「「没有干劲」「学习不足」「注注意不足」反复寻找为什什么，摸索探探询的话比较较好要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好好。例：「软管→软管长」「涂料→涂料飞溅」现地现物前要要围绕事实系系统的整理要要因。鱼骨图分析方方法培训⑥深究要因。。考虑对特性影影响的大小和和对策的可能能性，深究要要因(不一定定是最后的要要因)。追查要因的时时候，要由全全员讨论决定定。将深究的要因因称为｢主要因」，用〇标记。「主要因」是对策的内容容可以用眼和和数据确认的的。决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「「和有效对策有有关的要因」中解析，按顺顺序用〇标记标注Ｎｏ．。鱼骨图分析方方法培训６⑦记入关联事事项。在制成的鱼骨骨图下栏标注注名称。标注制图日期期。标注制图人姓姓名。鱼骨图分析方方法培训「……」的特性要因图名称2010年11月25日***、***、***制图日期及制图人事实推定推定推定推定长度不不良是是为什什么刹车导导管长长度不不良特性：例1尺寸混混乱是是为什什么工件不不固定定是为为什么么夹紧力力不够够是为为什么么气压过过低是是为什什么机械・设备备夹具夹夹紧力力不够够工件不不固定定汽缸气气压过过低切断的的尺寸寸混乱乱中骨【【事实实】所以所以所以所以所以切断尺尺寸混混乱工件不不固定定夹具夹夹紧力力不够够汽缸气气压过过低从汽缸缸漏气气汽缸漏漏气鱼骨图图分析析方法法培训训事实推定推定推定推定花费时时间是是为什什么搬运空空箱较较费时时间特性：：例2分离是是为什什么不能放放是为为什么么大是为为什么么多是为为什么么设备放空箱箱架子子尺寸寸大不能放放到作作业工工程内内从工程程下来来的空空箱多多放空箱箱的架架子和和工程程分离离中骨【【事实实】所以所以所以所以所以放空箱箱的架架子和和工程程分离离不能放放到作作业工工程内内放空箱箱架子子尺寸寸大从工程程下来来的空空箱比比较多多需要箱箱子的的组装装零件件种类类多需要箱箱子组组装的的零件件种类类较多多鱼骨图图分析析方法法培训训事实推定推定推定推定流向后后工程程是为为什么么毛刺流流向后后工程程特性：例3不知道道是为为什么么没有时时间是是为什什么竭尽全全力是是为什什么不适应应是为为什么么支援作作业者者竭尽全全力完成计计划台台数没有检检查毛毛刺的的时间间作业不不适应应不知道道是不不良品品，所所以放放任自自流中骨【【事实实】所以所以所以所以所以不知道道是不不良品品，所所以放放任自自流没有检检查毛毛刺的的时间间竭尽全全力完成计计划台台数作业不不适应应训练时时间短短训练时时间短短鱼骨图图分析析方法法培训训事实推定推定推定推定不活泼泼是为为什么么改善活活动不不活泼泼特性：例4件数少少是为为什么么不能发发现是是为什什么不了解解作业业是为为什么么不教授授是为为什么么临时工工不了解解前后后工程程不能发发现职职场的的问题题点提案件件数少少中骨【【事实实】没有作作业训训练计计划所以所以所以所以所以改善提提案件件数少少不能发发现问问题点点不了解解前后后工程程只教授授自工工程作作业没有作作业训训练计计划只教授授自工工程作作业鱼骨图图分析析方法法培训训事实推定推定推定推定不良过过多是是为什什么区别针针安装不不良多多特性：例5为什么么开了了为什打打的方方法不不好为什么么身体体倾斜斜为什么么反手手拉设设备方法反手拉拉设备区别针针开了中骨【【事实实】皮坐椅椅上有有褶皱皱所以所以所以所以所以区别针针开了枪的打打点方方法不不好打时身身体倾倾斜反手拉拉设备皮坐椅椅上有褶皱皱枪的打