血栓与止血检验的质量控制方案

血栓与止血检验的质量控制温州医学院附属第一医院王明山wywms@126.com一、检测系统的要求二、室内质量控制的方法及要求三、血凝仪之间的比对试验四、参考范围的确定五、标本采集说明六、凝血结果复查规则七、凝血常见异常结果分析一、检测系统的要求血凝仪的试剂、校准品、消耗品配套使用：

使用非配套分析系统的实验室应按照NCCLS-EP9的要求与配套分析系统的结果进行比对，以验证分析系统的有效性。仪器使用前的评价：验证其性能是否能达到制造商的性能要求（制造商规定的性能要求必须满足临床需要）。如：精密度、准确度、携带污染、可报告范围等。批内精密度：实验方案：取正常、异常新鲜血浆或质控，连续重复测定20次，计算CV，SD。要求：CV在1/4CLIA'88范围内。批间精密度：实验方案：连续20天测定同一批号室内质控正常、异常两个水平，分别计算CV、SD。要求：CV在1/3CLIA'88范围内。携带污染率高值样本对低值样本的污染实验方案：取新鲜样本或定值质控，将低值样本置样本架1和3位置，高值样本置于2位置，每个样本分别测定3次，记录结果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。计算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范围内。低值样本对高值样本的污染

将1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上准确度：实验方案：根据本室参加的最近一年卫生部临床检验中心室间质评回报结果，以本室上报测定值(X轴)和本次质评回报的靶值(Y轴)求回归曲线，用医学决定水平代入回归曲线求得相应的预测值，计算医学决定水平和预测值的相对偏差来验证准确度。医学决定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在1/2CLIA‘88的范围内。质控品的选择：制定程序和方法，以评价质控品的质量和适用性。二、室内质量控制的方法及要求质控品的浓度水平：应至少使用2个浓度水平（含正常和异常水平）质控项目：所有检测项目均应开展质控频度：检测当天至少1次室内质量控制质控品均值的确定：20个测定值，至少10天获得（每天上下午各测一次，与上批号交叉）试剂更换新批号或仪器进行重要调整时，应重新确定均值。标准差：采用前一个月或前3个月的平均标准差制造商提供的数据仅供参考室内质量控制失控的判断规则：至少使用13s规则，多种质控规则的使用可提高误差捡出概率。失控报告：描述失控的情况、核查方法、原因分析、纠正措施及纠正效果的评价质控数据的管理：原则上每月统计1次，至少应保存2年。三、血凝仪之间的比对试验条件：同一个系统（仪器、试剂）凝血实验不同系统为什么不能比对？不同仪器的检测原理不同凝血反应为瀑布式，对不同试剂敏感性不一无调节系数（凝血反应没规律性）解决方法：建立各自的参考区间、验证等。血凝凝仪仪之之间间的的比比对对试试验验实验验方方案案：：准备备10份份新新鲜鲜血血浆浆样样本本，，浓浓度度覆覆盖盖生生物物参参考考区区间间，，整整个个实实验验应应在在2h内内完完成成。。在在基基准准仪仪器器和和比比对对仪仪器器上上检检测测这这10份份样样本本，，计计算算比比对对仪仪器器和和基基准准仪仪器器之之间间的的结结果果偏偏差差百百分分比比。。要求求：：以CLIA’’88允允许许范范围围的的1/2作作为为合合格格（以以相相对对稳稳定定的的仪仪器器作作为为基基准准机机））（PT、、APTT:15%，，FIB:20%)四、、参参考考范范围围的的确确定定参考考范范围围不不是是操操作作规规程程或或教教科科书书上上订订出出的的简简单单的的固固定定的的范范围围，，而而是是随随着着仪仪器器、、试试剂剂、、年年龄龄、、性性别别以以及及环环境境等等因因素素而而变变化化的的制定定建建立立参参考考范范围围的的程程序序，，以以确确定定不不同同检检测测系系统统的的参参考考范范围围如：：PT的的INR参参考考范范围围为为0.85～～1.15其秒秒数数的的范范围围，，不不同同批批号号试试剂剂应应根根据据以以下下公公式式计计算算：：INR=实验验秒秒数数对照照秒秒数数ISI正常常对对照照采集集20份份以以上上，，年年龄龄在在18～～55岁岁，，男男女女各各半半，，剔除除服服药药者者、、肝肝肾肾功功能能异异常常及及脂脂浊浊溶溶血血标标本本，，平静静状状态态下下采采血血。。检测测各各管管，，结结果果取取均均值值作作为为正正常常对对照照值值试剂剂更更换换批批号号，，正正常常对对照照均均应应重重新新获获取取厂家家提提供供的的参参考考值值或或参参考考范范围围不能能作作为为正正常常对对照照参考考范范围围的的验验证证：：试验验方方案案：：测定定40份份（（男男女女各各半半））健健康康人员员新新鲜鲜血血样样本本。。要求求：：判断断检检测测结结果果是是否否落落在在本本室室设设定定的参参考考区区间间内内（（95％％以以上上））。。确认认病病人人的的身身份份及及容容器器（（硅硅化化或或塑塑料料））。。多次次反反复复采采血血的的病病人人在在同同一一条条件件下下采采血血。。止血血带带不不要要超超过过5分分钟钟，，强强调调采采血血顺顺利利。。迅速速将将血血液液和和抗抗凝凝剂剂轻轻轻轻的的颠颠倒倒混混匀匀。。五、、标标本本采采集集说说明明各管管采采血血顺顺序序血培培养养→→凝凝血血管管→→血血清清管管→→肝肝素素抗抗凝凝管管→→血血常常规规管管→→血糖糖管管美国国BD公公司司推推荐荐多多管管采采集集顺顺序序凝血血管管总总是是放放第第二二，，当当只只有有一一只只凝凝血血管管时时建建议议先先采采集集一一只只空空管管丢丢掉掉再再采采集集凝凝血血管管。。因为为，，当当针针头头进进入入血血管管前前要要经经过过组组织织，，此此时时组组织织液液易易进进入入针针管管。。血血液液混混入入组组织织液液后后即即刻刻启启动动外外源源凝凝血血途途径径。。真空空管管““死死腔腔””所所致致APTT偏偏差差探探讨讨死腔腔：：是是指指标标本本采采集集后后管管内内尚尚留留有有的的空空间间血小小板板激激活活途途径径：：与与异异物物表表面面接接触触或或死死腔腔中中气气体体尽管管管管壁壁被被硅硅化化，，仍仍有有激激活活血血小小板板的的可可能能血小小板板激激活活后后释释放放：：血血小小板板第第四四因因子子（（PF4)PF4功功能能：：中中和和肝肝素素使监监测测肝肝素素指指标标的的APTT缩缩短短死腔腔在在实实际际工工作作中中存存在在的的常常见见问问题题：：抗凝凝比比例例标本本的的贮贮存存全血血需需在在实实验验室室规规定定的的时时间间内内离离心心并并分分离离血血浆浆；；若标标本本不不能能在在4小小时时内内检检测测，，需需分分离离出出血血浆浆并并转转移移至至洁洁净净干干燥燥的的符符合合要要求求的的试试管管中中加加盖盖保保存存于于2℃℃～～8℃℃。。当天天不不能能检检测测的的样样本本需需在在-20℃℃条条件件下下保保存存，，两两周周内内完完成成检检测测；；-70℃℃条条件件下下的的保保存存期期限限可可达达6个个月月。。抗凝凝剂剂枸橼橼酸酸钠钠，，0.109mol/L抗凝凝剂剂与与血血液液比比例例严格格按按1：：9当Hct增增高高>55%或或<25%时时，，用用如如下下公公式式换换算算：：抗凝凝剂剂的的用用量量（（ml））=0.00185××全全血血量量（（ml））××[100-Hct(%)]特别别要要注注意意的的是是Hct增增高高的的标标本本六、、凝凝血血结结果果复复查查规规则则PT超超过过对对照照3秒秒APTT超超过过对对照照10秒秒FIB低低于于1.5g/L而原原发发病病正正常常者者重新新抽抽血血！！常见见凝凝血血异异常常的的疾疾病病抗凝凝治治疗疗（（口口服服华华发发令令、、高高分分子子肝肝素素））溶栓栓治治疗疗、、肝肝病病、、血血液液病病、、DIC危急急值值的的报报告告目的的：：保证证将将检检验验危危急急值值及及时时报报告告给给临临床床，，以以便便采采取取及及时时、、有有效效的的治治疗疗措措施施，，保保证证患患者者的的医医疗疗安安全全。。血栓栓与与止止血血的的危危急急值值:FIB≤0.8g/LPT≥≥20s3P：：阳阳性性APTT≥≥80sPLT≤≤20x109/L结果果1出血血待待查查PT>120””APTT>180””TT17.1””/17.0””FIB3.12g/LPLT204x109/L分析析：：肝素素？？标本本稀稀释释？？采集集原原因因？？II、、VII、、IX、、X处理理：：联系系临临床床询询问问病病史史检测测凝凝血血因因子子活活性性常见见于于误误食食老老鼠鼠药药七、、凝凝血血常常见见异异常常结结果果分分析析依赖赖维维生生素素K凝凝血血因因子子包括括FII、、VII、、IX、、X，其共共同同特特点点---氨氨基基末末端端含含有有数数量量不不等等的的γ-羧羧基基谷谷氨氨酸酸在肝肝合合成成必必须须依赖赖VK，否否则则无无凝凝血血活活性性VK缺缺乏乏可可导导致致新新生生儿儿出出血血或或获获得得性性成成人人出出血血性性疾疾病病具有有结结合合Ca++的能能力力，，并并借借助助于于Ca++与磷磷脂脂膜膜结结合合，，Ca++起““搭桥桥”作作用用。。γ-羧羧基基谷谷氨氨酸酸Ca++磷脂脂膜膜II、、VIIIX、、XVK凝血血常常见见异异常常结结果果分分析析结果果2PT16.9””/12.5””APTT>180””TT>180””FIB2.17g/L分析析：：标本本被被肝肝素素污污染染静脉脉留留置置管管血透透时时所所采采集集处理理：：联系系临临床床确认认标标本本的的正正确确采采集集建议议重重新新采采血血复复查查肝素素的的抗抗凝凝原原理理：：肝素素+AT→（（构构型型改改变变暴暴露露活活性性中中心心））精氨氨酸酸+IIa、、Xa、、XIIa、、XIa、、IXa(丝丝氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶)（1：：1形形成成复复合合物物））从而而使使这这些些酶酶失失去去活活性性VIIa不不被被AT抑抑制制PT为为外外源源凝凝血血系系统统的的筛筛选选试试验验，，其其启启动动因因子子VIIaAPTT为内内源源凝凝血血系系统统的的筛筛选选试试验验，，其其启启动动因因子子XIIaTT所所用用的的试试剂剂成成份份是是IIa凝血血常常见见异异常常结结果果分分析析结果果3PT11.2””/12.5””APTT20.3””/36.0””TT19.0””/17.0””FIB2.33g/L分析析：：采血血不不顺顺利利部分分凝凝固固抗凝凝剂剂不不足足处理理：：检查查标标本本（抗抗凝凝比比例例、、凝凝块块））重新采采血常见于于：肾肾病、、产科科、多多发伤伤因子X的激激活：：FXFXaVFVa[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此复合合物有有FVa参与与活性增增加30万万倍凝血酶酶的生生成因子V的激激活：：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII凝血常常见异异常结结果分分析结果4PT13.4”/12.5”APTT57.2””/36.0””TT16.8”/17.0”