资料汇编版中国重症肌无力诊断与治疗专家识解读

《中国重症肌无力诊断和治疗专家共识》

（讨论稿）解读莫雪安广西医科大学神经病学研究所广西医科大学第一附属医院神经内科制定方法与原则李柱一教授执笔中华医学会神经病学分会神经免疫组和中国免疫学会神经免疫学分会共同讨论制定《共识》的内容与形式定义临床表现和分类辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后定义重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。

定义病因自身免疫被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）遗传性（先天性肌无力综合征）药源性（D-青霉胺等）定义平均发病率约为7.40/百万人/年（女性7.14，男性7.66）患病率约为1/5,000。定义40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7）40-50岁之间男女发病率相当50岁之后，男性发病率略高于女性（男:女为3:2）临床表现和分类

临床表现

某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解临床表现和分类

临床表现眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最为常见的首发症状，瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容咀嚼肌受累可致咀嚼困难咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等少见的症状、体征1962年Bcumer等发现MG患者血清中存在抗心肌抗体伴心肌损害者都是病情较重的患者一般无心脏不适的症状，随MG症状的好转而心脏损害的表现好转有心跳骤停而猝死的病例MG的心脏损害主要表现①心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大，T波低平、倒置、ST段压低或抬高等②心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等少见的症状状、体征MG患者脑电图图异常1-2%患者有锥体体束征认知功能和和记忆功能能损害者甚甚至可高达达70%可有视、听听、体感感诱发电位位不同程度度异常，以以视觉诱发发电位的异异常率最高高(达68%)表明MG患者可伴有有中枢神经经系统损害害少见的症状状、体征波动性视物物模糊、瞳瞳孔一侧或或双侧扩大大以吞咽困难难为唯一症症状味觉减退伴尿潴留伴周围神经经病变伴手足血管管舒缩功能能和皮肤营营养障碍伴胃轻瘫、、血压不稳稳定伴耳鸣和听听力下降临床表现和和分类改良Osserman分型Ⅰ型：眼肌肌型ⅡA型：轻轻度全身型型ⅡB型：中中度全身型型Ⅲ型：重度度激进型Ⅳ型：迟发发重度型Ⅴ型：肌萎萎缩型辅助检查药理实验甲基硫酸新新斯的明试试验电生理检查查①低频重复复电刺激（（RNS））②单纤维肌肌电图（SFEMG）辅助检查血清学检查查①乙酰胆碱碱受体（AChR））抗体②抗骨骼肌肌特异性受受体酪氨酸酸激酶（抗-MuSK）抗体③抗横纹肌肌抗体抗titin抗体抗RyR抗抗体等辅助检查胸腺影像学学检查约15%左左右伴有胸胸腺瘤MG合并胸腺瘤发生率的系系统评价纳入评价MG合并胸胸腺瘤发生生率的人口口学研究、、连续住院院记录研究究、手术记记录研究->检索索Medline和Embase数数据库（（1960年-2010年））->纳入49篇英英文文献献Meta-disc1.4软软件、随随机效应应模型进进行数据据合成->I2评价异质质性->χ2评价组间间异质性性随机效应应模型探探讨合并并胸腺瘤瘤的风险险因素（（OR值值）->性别别、MGFA临临床分级级、AChR抗抗体检测测结果、、发病年年龄方法法自身免疫疫性疾病病–胸腺瘤–AChR抗体––治疗疗–病病程预后后MG合并并胸腺瘤瘤的发生生率结果2.1：MG合并并胸腺瘤发生率(21%)远高高于普通人群群发生率(3.2/1,000,000)1deJongWKetal.EurJCancer.2008Jan;44(1):123-30.各类研究究胸腺瘤瘤的发生生率自身免疫疫性疾病病–胸腺瘤–AChR抗体––治疗疗–病病程预后后人口学研研究连续住院院记录研研究手术记录录研究25%(0.24-0.26)结果2.2：MG合并并胸腺瘤发生率在手术术记录研究显显著高于其他他研究->提示发生生率因为纳入入手术记录研研究比重较大大，结果可能能稍被高估MG合并胸腺腺瘤特定亚型型的发生率自身免疫性疾疾病–胸腺瘤–AChR抗体体–治疗––病程预后后结果2.3：：MG合并胸腺腺瘤以非侵袭性多见(P<0.001)MG合并胸腺腺瘤的风险因素分析自身免疫性疾疾病–胸腺瘤–AChR抗体体–治疗––病程预后后OR(95%CI）男性1.78(1.38-2.31)发病年龄≥40岁5.74(4.00-8.22)全身型（临床分型）1.69(0.80-3.59)

P<0.0001P<0.00001结果2.4：：男性及迟发型（发病病年龄≥40岁）MG患者更易易合并胸腺瘤瘤辅助检查关于肌疲劳试试验诊断与鉴别诊诊断诊断（1）临床特特征肌无力症状晨晨轻暮重，持持续活动后加加重，经休息息后缓解（2）药理学学特征新斯的明试验验阳性（3）电生理理学特征低频重复频率率刺激可使波波幅衰竭50%以上。单单纤维肌电图图测定的“颤颤抖”增宽。。（4）血清学学特征：可检测到AChR抗体，，或抗-MuSK抗体诊断与鉴别诊诊断诊断临床可可能典型的的临床床特征征、同同时具具备药药理学学特征征和/或电电生理理学特特征，，并排排除其其他可可能疾疾病临床确确诊在临床床可能能的基基础上上，同同时具具备血血清学学特征征诊断与与鉴别别诊断断眼肌型型鉴别别诊断断Miller-Fisher综合合征属于Guillain-Barré综综合征征变异异型表现现急急性性眼眼外外肌肌麻麻痹痹，，共共济济失失调调和和腱腱反反射射消消失失可有有周周围围神神经经传传导导速速度度减减慢慢脑脊脊液液蛋蛋白白-细细胞胞分分离离现现象象诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断眼肌肌型型鉴鉴别别诊诊断断慢性性进进行行性性眼眼外外肌肌麻麻痹痹（（CPEO））属于于线线粒粒体体脑脑肌肌病病表现现双双侧侧无无波波动动性性眼眼睑睑下下垂垂，，可可伴伴有有近近端端肢肢体体无无力力可有有肌肌源源性性损损害害，，部部分分可可伴伴周周围围神神经经传传导导速速度度减减慢慢血乳乳酸酸轻轻度度增增高高，，肌肌肉肉活活检检和和基基因因检检测测有有助助于于诊诊断断诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断眼肌肌型型鉴鉴别别诊诊断断眼咽咽型型肌肌营营养养不不良良（（OPMD））属于于进进行行性性肌肌营营养养不不良良症症可伴伴无无波波动动性性的的睑睑下下垂垂，，斜斜视视明明显显但但无无复复视视可有有肌肌源源性性损损害害肌酶轻度度增高，，肌肉活活检和基基因检测测有助于于诊断诊断与鉴鉴别诊断断眼肌型鉴鉴别诊断断眶内占位位病变眶内肿瘤瘤、脓肿肿或炎性性假瘤等等眼外肌麻麻痹，可可伴有结结膜充血血、眼球球突出、、眼睑水水肿眼眶MRI、CT或超超声检查查有助于于诊断诊断与鉴鉴别诊断断眼肌型鉴鉴别诊断断脑干病变变如滑车、、外展和和部分动动眼神经经麻痹、、核间性性眼肌麻麻痹、一一个半综综合征等等眼外肌麻麻痹，可可伴有相相应的中中枢神经经系统症症状和体体征脑干诱发发电位可可有异常常头颅MRI检查查有助于于诊断诊断与鉴鉴别诊断断眼肌型鉴鉴别诊断断Graves眼眼病属于自身身免疫性性甲状腺腺病限制性眼眼外肌无无力不伴伴眼睑下下垂，可可有眼睑睑退缩症症状眼眶CT显示眼眼外肌肿肿胀，甲甲状腺功功能亢进进或减退退诊断与鉴鉴别诊断断全身型鉴鉴别诊断断Guillain-Barré综合合征免疫介导导的急性性炎性周周围神经经病弛缓性肢肢体肌肉肉无力，，腱反射射减低或或消失，，无病理理反射运动神经经传导潜潜伏期延延长、速速度减慢慢、传导导阻滞、、异常波波形离散散等脑脊液蛋蛋白细胞胞分离现现象诊断与鉴鉴别诊断断全身型鉴鉴别诊断断慢性炎性性脱髓鞘鞘性多发发性神经经病（CIDP）免疫介导的慢慢性运动感觉觉周围神经病病弛缓性肢体肌肌肉无力，套套式感觉减退退，腱反射减减低或消失，，无病理反射射运动、感觉神神经传导速度度减慢、传导导阻滞、异常常波形离散等等脑脊液蛋白细细胞分离现象象诊断与鉴别诊诊断全身型鉴别诊诊断Lambert-Eaton综合征征免疫介导的累累及神经肌肉肉接头突触前前膜电压依赖赖性钙通道的的疾病肢体近端无力力、易疲劳，，患肌短暂用用力后肌力有有所增强，持持续收缩后又又成病态疲劳劳新斯的明试验验部分有阳性性反应低频重复电刺刺激使波幅减减低，高频重重复电刺激可可使波幅增高高多继发于小细细胞肺癌，也也可并发于其其它恶性肿瘤瘤诊断与鉴别诊诊断全身型鉴别诊诊断进行性脊肌萎萎缩（PSMA）属于运动神经经元病的亚型型弛缓性肢体肌肌肉无力和萎萎缩、肌束震震颤、腱反射射减低或消失失，无病理反反射呈神经源性性损害，可可有明显的的纤颤电位位、运动单单位减少和和巨大电位位可有肌酶轻轻度增高，，肌活检为为神经源性性损害诊断与鉴别别诊断全身型鉴别别诊断进行性肌营营养不良症症（PMD）原发于肌肉肉组织的遗遗传病进行性加重重的弛缓性性肢体肌肉肉无力和萎萎缩，腱反反射减低或或消失，无无病理反射射呈肌源性损损害肌酶升高、、肌肉活检检和基因检检测有助于于诊断诊断与鉴别别诊断全身型鉴别别诊断多发发性性肌肌炎炎多种种原原因因导导致致的的骨骨骼骼肌肌间间质质性性炎炎性性病病变变进行行性性加加重重的的弛弛缓缓性性肢肢体体肌肌肉肉无无力力和和疼疼痛痛，，无无病病理理反反射射呈肌肌源源性性损损害害肌酶酶显显著著升升高高、、肌肌肉肉活活检检有有助助于于诊诊断断诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断全身身型型鉴鉴别别诊诊断断肉毒中毒肉毒杆菌毒素素累及神经肌肌肉接头突触触前膜所致病前有进食污污染食品病史史，眼外肌麻麻痹、瞳孔扩扩大和对光反反射迟钝，吞吞咽、构音、、咀嚼无力，，肢体对称性性弛缓性瘫痪痪，可累及呼呼吸肌新斯的明试验验部分有阳性性反应低频重复电刺刺激无明显递递减，高频重重复电刺激可可使波幅增高高或无反应，，取决于中毒毒程度对食物进行肉肉毒杆菌分离离肌毒素鉴定定诊断与鉴别诊诊断全身型鉴别诊诊断有机磷中毒（（中间期肌无无力综合征IMS）有机磷磷类化化合物物抑制制乙酰酰胆碱碱酯酶酶所致致疾病病病前有有明确确的毒毒物接接触史史，可出现现胆碱碱能危危象，，吞咽、、构音音、咀咀嚼无无力，，肢体体弛缓缓性瘫瘫痪，，可累累及呼呼吸肌肌，腱腱反射射减低低或消消失新斯的的明试试验部部分有有阳性性反应应高频重重复电电刺激激可出出现类类重症症肌无无力样样波幅幅递减减现象象多于有有机磷磷类化化合物物急性性中毒毒后1-7天出出现诊断与与鉴别别诊断断全身型型鉴别别诊断断蛇咬伤伤神经毒毒素作作用于于神经经肌肉肉接头头突触触前膜膜，产产生肉肉毒杆杆菌毒毒素样样作用用，或或作用用于神神经肌肌肉接接头突突触后后膜，，产生生箭毒毒样作作用病前有明明确的蛇蛇咬伤史史，可出出现吞咽咽、构音音、咀嚼嚼无力，，肢体弛弛缓性瘫瘫痪，可可累及呼呼吸肌新斯的明明试验部部分有阳阳性反应应重复频率率刺激可可出现类类肉毒中中毒或类类重症肌肌无力样样改变通过齿痕痕早期判判断，通通过血清清学检测测早期确确诊治疗措施施的证据据等级Ⅰ类多个随机机对照Meta分分析系统评价价，多个或或1个样本量足足够的随机对对照试验验高质量Ⅱ类至少1个质量较高高的随机对照试验验Ⅲ类未随机分组，但但设计良良好的对照试验，或或设计良良好的队队列研究究，或病病例对照照研究Ⅳ类基于D级级证据据和专家家共识无对照的系列病病例分析析或专家家意见推荐强度度A级基于A级级证据和和专家高高度一致致的共识识较确定，，多数可可用B级基于B级级证据和和专家共共识不太确定定，个体体化选择择C级基于C级级证据和和专家共共识更不确定定，慎重重选择D级基于D级级证据据和专家家共识最不确定定，非常常慎重选选择治疗（1）胆胆碱酯酶酶抑制剂剂治疗溴化吡啶啶斯地明明是最常常用的胆胆碱酯酶酶抑制剂剂，用于于改善临临床症状状，是所所有类型型重症肌肌无力的的一线用用药，特特别是新新近诊断断患者的的初始治治疗，并并可作为为单药长长期治疗疗轻型患患者（C级推荐荐，Ⅲ类类证据））使用剂量量应个体体化不宜单独独长期使使用，一一般应配配合其他他免疫抑抑制剂或或/和免免疫调节节剂联合合治疗。。治疗（2）免免疫抑制制和调节节药物治治疗①糖皮皮质激素素口服糖皮皮质激素素，强的的松等是是一线选选择药物物，可以以使70-80%的患患者得到到缓解或或显著改改善（D级推荐荐，Ⅳ类类证据））联合使用用双磷酸酸盐类药药物或抗抗酸药物物可以降降低骨质质疏松、、胃肠道道并发症症（Ⅳ类类证据））用法：口服服强的松可可从0.5-1mg/kg/d晨顿服服开始，视视病情变化化情况调整整。如病情情稳定并趋趋好转，可可维持4-16周后后逐渐减量量，每2-4周减5-10mg，至20mg后后每4-8周减5mg，直至至隔日服用用最低有效效剂量。治疗（2）免疫疫抑制和调调节药物治治疗如病情危重重，可使用用糖皮质激激素冲击，，期间须严严密观察病病情变化，，因糖皮质质激素可使使肌无力症症状在4-10天内内一过性加加重并有可可能促发肌肌无力危象象。甲基强强的松龙使使用方法为为1000mg/天天，连续静静脉注射3天，然后后改为500mg静静滴2天，，或者地塞塞米松10-20mg/天，，连续静脉脉注射1周周后改为强强的松1mg/kg/d晨顿顿服。症状状缓解后，，维持4-16周后后逐渐减量量，每2-4周减5-10mg，至20mg后后每4-8周减5mg，直至至隔日服用用最低有效效剂量治疗（2）免疫疫抑制和调调节药物治治疗②硫唑嘌呤呤硫唑嘌呤与与糖皮质激激素联合使使用比单用用糖皮质激激素效果更更好（A级级推荐，ⅠⅠ类证据））单独使用硫硫唑嘌呤时时虽有免疫疫抑制作用用但不及糖糖皮质激素素（Ⅲ类证证据）。多多于使用后后4-12个月起效效，6-24个月后后达到最大大疗效用法：儿童童1-3mg/kg/d，成成人2-4mg/kg/d分分2-3次次口服，可可长期使用用。治疗（2）免疫疫抑制和调调节药物治治疗③甲氨蝶呤呤主要用于一一线免疫抑抑制药物无无效的患者者，但目前前缺乏在重重症肌无力力患者中使使用的证据据用法：20-50mg静脉滴滴注，每4天1次，，连用2-4周治疗（2）免疫疫抑制和调调节药物治治疗④环磷酰胺胺主要用于糖糖皮质激素素与硫唑嘌嘌呤、甲氨氨蝶呤、霉霉酚酸酯或或环孢菌素素联合使用用不能耐受受或无效的的患者。与糖皮质激激素联合使使用可以显显著改善肌肌无力症状状，并减少少糖皮质激激素使用剂剂量（B级级推荐，ⅡⅡ类证据））治疗（2）免疫疫抑制和调调节药物治治疗④环磷酰胺胺用法：成人人1000mg静脉脉滴注每5天1次，，200mg静脉滴滴注每周2-3次，，或100mg/d口服，直直至总量10g；儿儿童3-5mg/kg/d（（不大于100mg）分2次次口服，好好转后减量量，用2mg/kg/d维维持（不大大于50mg）。治疗（2）免疫疫抑制和调调节药物治治疗⑤环孢菌素素：主要用于硫硫唑嘌呤不不能耐受或或无效的患患者可以显著改改善肌无力力症状，并并降低血中中乙酰胆碱碱受体抗体体的浓度（（B级推荐荐，Ⅱ类证证据）用法：6mg/kg/d口服服12个月月。治疗（2）免疫疫抑制和调调节药物治治疗⑥霉酚酸酯酯可以试用于于硫唑嘌呤呤不能耐受受或无效的的患者，但但其在重症症肌无力患患者中的治治疗作用未未经明确证证实（B级级推荐，ⅡⅡ类证据））治疗（2）免疫疫抑制和调调节药物治治疗⑦FK506病例报道和和小的开放放性研究表表明可以改改善临床症症状，试用用于临床症症状控制不不好，特别别是RyR抗体阳性性患者（C级推荐，，Ⅲ类证据据）治疗（2）免疫疫抑制和调调节药物治治疗⑧针对白细细胞抗原的的抗体治疗疗病例报道使使用针对不不同淋巴细细胞亚群的的单克隆抗抗体，如抗抗CD20抗体和抗抗CD4抗抗体，可以以改善难治治性重症肌肌无力患者者的症状（（Ⅳ类证据据）治疗（3）静脉脉注射用丙丙种球蛋白白使用适应症症与血浆交交换相同，，主要用于于病情急性性进展患者者、胸腺切切除术前准准备、以及及作为辅助助用药。与与血浆交换换疗效相同同但副作用用更小（A级推荐，，Ⅰ类证据据）在稳定的中中、重度患患者中重复复使用并不不能增加疗疗效或减少少糖皮质激激素的使用用量（Ⅰ类类证据）多于使用后后10-15天起效效，作用可可持续约60天或更更长用法：400mg/kg/d，连续静静脉注射5天治疗（4）血浆浆交换适用于短期期治疗，主主要用于病病情急性进进展患者、、肌无力危危象患者、、肌无力患患者胸腺切切除术前和和围手术期期处理、以以及免疫抑抑制治疗初初始阶段（（B级推荐荐，Ⅳ类证证据）长期重复使使用不能增增加远期疗疗效（B级级推荐，ⅠⅠ类证据））。通常1周内起效效，持续1-3个月月用法法：：第第1周周隔隔日日1次次，，共共3次次，，其其后后每每周周1次次。。每每次次健健康康人人血血浆浆1500ml和和706代代血血浆浆500ml注意意：：用用丙丙种种球球蛋蛋白白后后3周周内内不不进进行行血血浆浆交交换换治疗疗（5））胸胸腺腺摘摘除除手手术术治治疗疗确诊诊胸胸腺腺瘤瘤患患者者应应行行胸胸腺腺摘摘除除手手术术，，而而不不考考虑虑重重症症肌肌无无力力的的严严重重程程度度，，早早期期手手术术治治疗疗可可以以降降低低肿肿瘤瘤扩扩散散的的风风险险（（A级级推推荐荐））不伴伴有有胸胸腺腺瘤瘤的的MG患患者者，，轻轻型型者者（（Osserman分分型型ⅠⅠ-ⅡⅡ））不不能能从从手手术术中中获获益益，，而而相相对对较较重重患患者者（（Osserman分分型型ⅡⅡb-ⅣⅣ））特特别别是是全全身身型型合合并并乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体抗抗体体阳阳性性的的重重症症肌肌无无力力患患者者则则可可能能在在手手术术后后临临床床症症状状得得到到改改善善或或缓缓解解（（B级级推推荐荐，，ⅡⅡ类类证证据据））MuSK抗体体阳性的MG患者，胸腺腺摘除手术对对肌无力的疗疗效不佳；而而对于乙酰胆胆碱受体抗体体和MuSK抗体均为阴阴性的全身型型重症肌无力力患者，也应应早期行胸腺腺摘除手术治治疗。未成年年重症肌无力力患者胸腺摘摘除手术仍存存在争议。治疗（6）放射治治疗①胸腺放射射治疗作用机制与胸胸腺摘除相似似，但其疗效效并不肯定，，并可能造成成胸腺邻近组组织损伤，副副作用较大，，国际上已弃弃用，国内仍仍有部分单位位用②全身放射射治疗适用于严重耐耐药而行胸腺腺摘除的重症症肌无力患者者，照射量0.1Gy，，每周3次，，总量1.8-2.3Gy。治疗方方法的的选择择确诊为为MG的患患者，，应给给予乙乙酰胆胆碱酯酯酶抑抑制剂剂治疗疗合并有有胸腺腺瘤应应行胸胸腺摘摘除手手术乙酰胆胆碱受受体抗抗体阳阳性且且对乙乙酰胆胆碱酯酯酶抑抑制剂剂治疗疗不敏敏感的的全身身型患患者，，也可可考虑虑在发发病1年内内行胸胸腺摘摘除手手术症状进进行性性加重重的重重症肌肌无力力患者者，应应使用用免疫疫抑制制剂，，推荐荐联合合使用用强的的松和和硫唑唑嘌呤呤，并并加用用双磷磷酸盐盐类药药物或或抗酸酸药物物降低低骨质质疏松松、胃胃肠道道并发发症；；对于于这一一方案案无效效或不不能耐耐受的的患者者，可可以使使用其其他推推荐的的免疫疫抑制制剂。。单纯眼眼肌型型重症症肌无无力的的药物物选择择病初可可使用用胆碱碱酯酶酶抑制制剂治治疗，，剂量量应个个体化化如果疗疗效不不佳可可考虑虑联合合应用用糖皮皮质激激素或或甲基基强的的松龙龙冲击击治疗疗近年来来回顾顾性研研究表表明，，口服服糖皮皮质激激素，，如强强的松松等，，治疗疗新发发的单单纯眼眼肌型型重症症肌无无力患患者，，相比比于单单纯使使用抗抗胆碱碱酯酶酶药物物或没没有治治疗者者，可可以明明显改改善眼眼部症症状，，并有有效地地预防防向全全身型型重症症肌无无力转转化，，但目目前仍仍然缺缺乏前前瞻性性随机机对照照的研研究结结果全身型型重症症肌无无力的的药物物选择择只用胆胆碱酯酯酶抑抑制剂剂不足足以完完全改改善症症状，，需要要在应应用胆胆碱酯酯酶抑抑制剂剂的基基础上上，联联合使使用糖糖皮质质激素素、硫硫唑嘌嘌呤、、环磷磷酰胺胺、甲甲氨蝶蝶呤或或环孢孢菌素素等免免疫抑抑制剂剂治疗疗部分分全全身身型型患患者者需需要要甲甲基基强强的的松松龙龙冲冲击击治治疗疗其中部分分患者在在冲击过过程中病病情出现现一过性性加重，，甚至需需行气管管插管或或气管切切开，因因此在治治疗过程程中要严严密观察察病情变变化经甲基强强的松龙龙冲击治治疗后疗疗效仍欠欠佳者，，考虑大大剂量丙丙种球蛋蛋白冲击击治疗重症肌无无力危象象的治疗疗呼吸肌功功能受累累导致严严重呼吸吸困难状状态，危危及生命命，应予予以积极极抢救治治疗严密监测测动脉血血气分析析中血氧氧饱和度度和二氧氧化碳分分压情况况，并判判断是肌肌无力危危象还是是胆碱能能危象如为肌无无力危象象，应酌酌情适量量增加胆胆碱酯酶酶抑制剂剂剂量，，直到安安全剂量量范围内内肌无力力症状改改善满意意为止；；如不能能获得满满意疗效效时考虑虑甲基强强的松龙龙冲击；；部分患患者还可可考虑同同时应用用血浆交交换或大大剂量丙丙种球蛋蛋白冲击击如为胆碱碱能危象象，应尽尽快减少少或者停停用胆碱碱酯酶抑抑制剂，，一般5-7天天后再次次使用，，从小剂剂量开始始逐渐加加量，并并可酌情情使用阿阿托品重症肌无无力危象象的治疗疗经以上药药物治疗疗后仍有有肌无力力危象或或胆碱能能危象，，动脉血血气分析析血氧饱饱和度和和二氧化化碳分压压无明显显改善的的患者，，应积极极行人工工辅助呼呼吸，包包括气管管插管和和气管切切开、正正压呼吸吸肌无力危危象或胆胆碱能危危象患者者在药物物治疗期期间，同同时应用用无创正正压呼吸吸，取得得满意疗疗效，可可使部分分患者避避免气管管插管或或者气管管切开。。气管插插管或气气管切开开后人工工辅助呼呼吸的MG患者者为尽快快改善呼呼吸肌无无力可继继续使用用药物治治疗同时加强护护理，定时时雾化、拍拍背、吸痰痰，防治肺肺部感染特殊人群的的MG患者者药物选择择老年MG患患者多数伴有胸胸腺瘤，少少数伴有胸胸腺增生在药物治疗疗时应注意意患者是否否有骨质疏疏松、糖尿尿病、高血血压、动脉脉粥样硬化化及心动过过缓等情况况用糖皮质激激素可加重重糖尿病和和高血压病病情用大剂量丙丙种球蛋白白可能改变变患者血液液动力学，，影响心脑脑血液循环环、注意防防止血栓形形成胆碱酯酶抑抑制剂可致致心定过缓缓或原有的的心动过缓缓加重特殊人群的的MG患者者药物选择择育龄和妊娠娠MG患者者育龄期MG患者怀孕孕后对症状状有何影响响目前尚无无明确定论论部分育龄期期MG患者者怀孕后症症状缓解，，也有报道道怀孕后MG症状加加重MG患者怀怀孕期间仍仍需继续使使用胆碱酯酯酶抑制剂剂、糖皮质质激素及免免疫抑制剂剂等药物，，这些药物物有可能会会影响胚胎胎的正常发发育特殊人群的的MG患者者药物选择择婴幼儿MG患者约25%的的单纯眼肌肌型重症肌肌无力患儿儿经过适当当治疗后可可完全治愈愈，无需长长期服药单纯眼肌型型重症肌无无力患儿一一般单独使使用胆碱酯酯酶抑制剂剂可以控制制症状若疗效不满满意时可考考虑短期使使用糖皮质质激素因考考虑虑对对血血象象及及骨骨髓髓的的抑抑制制作作用用，，通通常常不不主主张张使使用用免免疫疫抑抑制制剂剂婴幼幼儿儿MG患患者者一一般般不不考考虑虑行行胸胸腺腺摘摘除除手手术术特殊殊人人群群的的MG患患者者药药物物选选择择暂时时性性新新生生儿儿MG患患者者是由由重重症症肌肌无无力力母母亲亲所所产产新新生生儿儿发发生生的的重重症症肌肌无无力力，，因因母母体体内内乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体抗抗体体经经母母婴婴垂垂直直传传播播致致病病患儿出生生后数小小时到数数天内出出现重症症肌无力力症状，，其临床床表现和和电生理理检查与与一般重重症肌无无力相同同疾病具有有自限性性，病程程中须严严密监测测，一般般无需特特殊处理理如症状严严重可用用胆碱酯酯酶抑制制剂治疗疗，必要要时可进进行血浆浆交换治治疗等特殊人群群的MG患者药药物选择择先天性MG患者者由非MG母亲所所生孩子子患有MG，较较为罕见见，约占占重症肌肌无力患患者1%，多有有家族史史，呈常常染色体体隐性遗遗传2岁以前前起病，，进行性性加重。。包括家家族性婴婴儿MG、先天天性终板板乙酰胆胆碱脂酶酶抑制剂剂缺乏、、先天性性终板乙乙酰胆碱碱受体缺缺乏和慢慢通道综综合症处理原则则与一般般重症肌肌无力患患者相同同特殊人群群的MG患者药药物选择择MG患者者合并胸胸腺瘤或或胸瘤增增生合并胸腺腺瘤的MG患者者应早期期行胸腺腺摘除治治疗合并胸腺腺增生的的MG患患者应根根据临床床分型和和相关检检查判断断是否选选择胸腺腺摘除治治疗术前应做做好充分分的内科科治疗准准备，要要求MG临床症症状相对对稳定，，以免诱诱发肌无无力危象象维持原有有胆碱酯酯酶抑制制剂使用用剂量，，尽量不不用或少少用糖皮皮质激素素，以免免伤口感感染和不不易愈合合病情较重重无法手手术或长长期使用用免疫抑抑制药物物且不能能减量患患者，术术前可先先作血浆浆交换或或大剂量量丙种球球蛋白冲冲击治疗疗特殊人群群的MG患者药药物选择择MG患者者合并其其他疾病病重症肌无无力患者者可以合合并Graves病、、多发性性肌炎、、多发性性硬化、、干燥综综合症、、周期性性麻痹、、Hashimoto病、类类风湿性性关节炎、系统性性红斑狼狼疮、Guillain-Barré综合合征、再再生障碍碍性贫血血等疾病病部分患者者还可能能累及心心肌，表表现为心心电图异异常、心心律失常常等因此在积积极治疗疗重症肌肌无力的的同时，，还要兼兼顾可能能合并的的其他疾疾病纳入评价价MG合合并自身身免疫性性疾病发发生率的的人口学学研究、、连续病病例系列列研究、、住院记记录研究究->检检索Medline和Embase数数据库库（1960年年-2010年年）->纳入入27篇英英文文文献拟定自自身免免疫性性疾病病谱提提取数数据（（34种疾疾病））[1-3]Meta-disc1.4软软件、、随机机效应应模型型进行行数据据合成成->I2评价异异质性性->χ2评价组组间异异质性性随机效效应模模型探探讨合合并自自身免免疫性性疾病病的风风险因因素（（OR值））->性性别、、MGFA临床床分级级、AChR抗抗体检检测结结果MG合并自身免免疫性性疾病病发生率率的系系统评评价方法法Zhi-FengMao,Long-XiuYang,Xue-AnMo,Frequencyofautoimmunediseasesinmyastheniagravis:asystematicreview.Neuroepidemiology.InternationaljournalofNeuroscience,2011,121:121-129MG合并自自身免免疫性性疾病病的发发生率率人口学学研究究连续病病例系系列研研究所有研研究住院记记录研研究13%（（95%CI12%-14%））普通人人群自自身免免疫性性疾病病发生率率（5%-9%）[1,2]结果1.1：MG合合并自身免免疫性性疾病病发生率率似乎乎高于于普通人人群发生率率CooperGSetal.AutoimmunRev.20032:119-125.2.CooperGSetal.JAutoimmun.200933:197-207.MG合并各种自自身免疫性性疾病的发发生率结果1.2：MG合并自自身免疫性性疾病中以以自身免疫性性甲状腺疾疾病（Grave病6%；Hashimoto病病3%））最常见；；其次是类类风湿性关关节炎3%；占2%的是脱发发、多发性性硬化、牛牛皮癣、类类肉瘤病、、系统性红红斑狼疮、、1型糖糖尿病OR(95%CI）女性2.53(1.53-4.17)乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性3.68(1.52-8.89)发病年龄<50岁0.56(0.16-1.95)

发病年龄<35岁

0.16(0.02-1.38)

全身型（临床分型）1.26(0.21-7.67)

P=0.0003P=0.004MG合并自身免免疫性疾病病的风险因因素分析结论1.3：女性及血清AChR抗体阳阳性MG患者更更易合并自自身免疫性性疾病特殊人群的的MG患者者药物选择择AChR抗抗体阴性MG患者一般而言，，乙酰胆碱碱受体抗体体阴性的全全身型重症症肌无力患患者，特别别是抗骨骼骼肌特异性性受体酪氨氨酸激酶（（抗-MuSK）抗抗体阳性者者，胆碱酯酯酶抑制剂剂、糖皮质质激素、其其他免疫抑抑制剂及胸胸腺摘除疗疗效较差，，目前尚无无特殊治疗疗方法，血血浆交换可可短期缓解解肌无力症症状自身免疫性性疾病––胸腺瘤瘤–AChR抗抗体–治疗–病程预后后纳入MG治治疗的系统统评价或Meta分分析/未评评价过的随随机对照试试验（RCT）->检索Medline和Embase数据库库（1960年-2010年年）->纳入9篇英文文文献证据评价->牛津循循证医学中中心证据水水平标准->GRADE证证据等级标标准四、重症肌肌无力的循循证治疗方法MG各种治治疗证据等等级（GRADE））糖皮质激素素硫唑嘌呤环孢素霉酚酸酯他克莫司环磷酰胺胸腺切除术术血浆置换丙种球蛋白白弱强结果4.1：MG多数治治疗尚缺乏乏足够高质质量随机对对照试验（（RCT））治疗MG有有效的证据据级别普遍遍不高*有限的证证据显示，，免疫抑制制剂（激素素、环磷酰酰胺、环孢孢素、他克克莫司）、、血浆置换、、丙种球蛋蛋白治疗MG有效*胸腺切除除术治疗MG有效证证据级别较较低（尚无无RCT））禁用慎用药药物激素类药物物慎用：糖皮质激素素和甲状腺腺素可暂时时加重MG症状，使使用时须密密切观察，，必要时需需相应调节节胆碱酯酶酶抑制剂的的剂量禁用的抗感感染药物：：链霉素、双双氢链霉素素、卡那霉霉素、庆大大霉素、新新霉素、紫紫霉素、妥妥布霉素、、杆菌肽、、多粘菌素素、四环素素、氨苄青青霉素、红红霉素等药物治疗中中的注意事事项禁用的心血血管药物包包括：利多卡因、、奎尼丁、、心得安、、心律平、、异搏定等等禁用的抗癫癫痫药物包包括：苯妥英钠、、乙琥胺等等。禁用的抗精精神病药物物包括：氯丙嗪、地地西泮、氯氯硝西泮等等。禁用的麻醉醉药物包括括：吗啡、度冷冷丁等。其他禁用的的药物包括括：青霉胺、氯氯喹等其他注意事事项禁用肥皂水水灌肠注意休息、、保暖避免劳累累、受凉凉、感冒冒、情绪绪波动等等预后眼肌型MG患者者中10-20%可以以自愈，，20-30%始终局局限于眼眼外肌，，而在其其余的50-70%中中，绝大大多数（（>85%）可可能在起起病3年年内逐渐渐累及延延髓和肢肢体肌肉肉，发展展成为全全身型重重症肌无无力三分之二二的患者者在发病病1年内内疾病严严重程度度达到高高峰20%的的患者在在发病1年内出出现MG危象9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。23:14:2923:14:2923:1412/25/202211:14:29PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。12月月-2223:14:2923:14Dec-2225-Dec-2212、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。23:14:2923:14:2923:14Sunday,December25,202213、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。12月-2212月-2223:14:2923:14:29December25,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。25十十二月202211:14:29下下午23:14:2912月-2215、比不不了得得就不不比