AMI的现代治疗课件

AMI的病理生理冠脉斑块破裂血小板聚集、血栓形成

冠状动脉急性闭塞心肌坏死恶性心律失常（如Vf）泵衰竭（心衰和休克）

心肌缺血、ReMI；心功能低下、心衰心律失常、猝死死亡AMI的病理生理冠脉斑块破裂血小板聚过去30年AMI治疗已取得巨大进展CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、ACEI和抗血小板制剂），30天病死率：从CCU前期的30％CCU期的15％

再灌注时期的5％过去30年AMI治疗已取得巨大进展AMI现代治疗的目标

降低死亡率，提高生存率实现“真正的”康复，而非“症状性”康复恢复正常的工作和生活AMI现代治疗的目标AMI现代治疗的原则和措施持续心电监测，及时发现和处理致命性心律失常迅速使闭塞的IRCA再通、恢复心肌再灌注降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定阻止心室重构和扩大，防止心衰发生出院前的“彻底”检查和治疗－CAA、PTCA、CABGAMI现代治疗的原则和措施再灌注治疗（Reperfusiontherapy）

－－是AMI现代治疗的首要措施使IRCA再通、挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；方法：溶栓治疗急诊PTCA＋支架植入。再灌注治疗（Reperfusiontherap溶栓治疗优点：方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；国内已普及和推广；再通率可达60-80％。溶栓治疗溶栓剂和再通率(TIMIII、III级)U.K(8.5攻关）60％S.K60％r.S.K（r.S.K方案）70％？r-tPA(GUSTO，TUCC）80％～85％溶栓剂和再通率(TIMIII、III级)新型溶栓剂r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（Pro-UK）或称：重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)新型溶栓剂t-PA及其缺失变异体的结构特点t-PA及其缺失变异体的结构特点新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60’再通率高（80%对60%）60’TIMIIII级血流率高（50-55%对40-45％）90’再通率与rt-PA相当（80-85%）出血并发症与rt-PA相当国产制剂：葡激酶，高院长正在组织做大规模临床试验(十五攻关)n-PA(凯松)，正在做二期临床试验新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60’再通率高（80%对6溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMIII/III级血流率60－80％TIMIIII级血流率40－50％禁忌症－适合溶栓者仅50％左右出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血1%溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMIII/III级血流率6急诊PTCA＋支架

(与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约90％；TIMIIII级血流率高达85％；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。急诊PTCA＋支架

(与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约9急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver10项荟萃分析)直接PTCAvs(n=1348)溶栓治疗(n=1377)P值病死率：30天4.4%6.6%0.026月5.1%7.5%0.039ReMI30天2.9%5.3%0.0026月4.2%8.4%0.0001两者30天7.2%(40%)11.9%0.0016月9.6%(37%)15.2%0.0001脑卒中30天0.66%1.88%0.01颅内出血30天0.07%1.09%0.001直接PTCA优于溶栓治疗！！！急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver10项荟萃分析急诊PTCA＋支架植入与PTCA对比Zwolle研究(n=227):原发支架植入vs(n=112)直接PTCA(n=115)P值病死率2%3%>0.05ReMI1%7%0.036TVR4%17%0.0016无事件存活95%80%0.012急诊PTCA＋支架植入与PTCA对比Zwolle研究(n=STENT－PAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架vsPTCAP值6月TVR7.5%17%0.001死亡、TVR、脑卒中联合终点12.4%21%0.01CADILLAC研究(n=2655)支架vs支架＋ReoprovsPTCA6月主要不良事件10.9%10.8%20%可见，AMI原发支架植入又优于PTCA！！STENT－PAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架

急诊PTCA＋支架的缺点时间延搁需要一定条件设备和一组专业人员难以普及到基层医院费用高急诊PTCA＋支架的缺点小剂量溶栓＋PTCA联合疗法溶栓和PTCA的优势互补，使再通率>90%,TIMIIII级血流率>80％PACT研究60min造影开通率tPA50mg60％Placebo34％

TIMIIII级血流率挽救性PTCA77％直接PTCA79％Speed研究：62％(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%小剂量溶栓＋PTCA联合疗法溶栓和PTCA的优势互补，使再通

从冠脉再通到心肌再灌注

IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血心肌、保护MI区功能，降低病死率IRCA再通达TIMIIII级血流，也不一定达到完全再灌注

IIb/IIIa受体阻滞剂：－改善溶栓治疗的再灌注TIMIIII级血流率(TIMI14,SPEED)－改善AMI介入时的再灌注(EPIC、PAPPORT和Neumann)从冠脉再通到心肌再灌注TIMI14tPA50mg(15mgIV+35mgivgtt60’)+Reopro+低剂量肝素组(60u/kg+7u/kg/hr)VS.tPA100mg单用－60、90’TIMIIII级血流：72％对43％（P<0.0009)和77％对62％（P=0.01)tPA+Reopro+极低剂量肝素（30u/kg+4u/kg/hr)－60、90’TIMIIII级血流：68％和69％也优于上述tPA单用TIMI14tPA50mg(15mgIV+35mgivSPEED：评价Reopro

+r-PA的溶栓疗效Reopro:0.25mg/kgIV+0.125mg/kg/min12hr，最大量10mg/minr-PA:在Reopro用后5’内开始，单次或分两次（间隔30’）注射结果：Repro+r-PA5+5u+肝素60u/kg和40u/kg组

60、90’TIMIIII级血流分别为51％和61％，均显著高于r-PA10+10u组的47％（P均<0.05)SPEED：评价Reopro

+r-PA的溶栓疗效ReoprIIb/IIIa受体阻滞剂能改善AMI介入时的再灌注EPIC研究发现：急诊PTCA＋ReoproAMI患者(3%)：30天：死亡、ReMI、RePTCA或CABG者83％(4.5%对26.1%，P=0.06)6月：缺血事件91％(4.5%对47.8%，P=0.002)PAPPORT研究(n=483)PTCA＋ReoproPTCA+placeboP值7天死亡、ReMI、TVR1.4%70%4.7%0.04730天死亡、ReMI、TVR

48%60天死亡、ReMI、TVR35%IIb/IIIa受体阻滞剂能改善AMI介入时的再灌注PTCANeumann等发现：AMI时支架植入(n=200)时，合用Reopro能够：

•增加或改善心肌灌注(14天时冠脉峰值血流，是对照的两倍)•保护心功能(14天时LVEF62.2%对55.9%，P=0.003)•改善AMI患者预后(30天死亡、ReMI、TVR，

53％)Neumann等发现：冠脉联合介入治疗(FacilitatedPCI)小剂量溶拴＋介入＋IIb/IIIa阻滞剂联合的三联治疗三者优势互补，可达到早期和最终的再灌注是新近提出的AMI再灌注治疗的新疗法和新策略TIMI14和SPEED研究已显出其优势冠脉联合介入治疗(FacilitatedPCI)SPEED(早期PCIvs非PCI)早期PCI的成功率达88％(n=323)30天主要心血管事件发生率低(死亡：3.4%vs3.7%，P>0.05ReMI：1.2%vs4.9%，P<0.05急诊TVR：1.6%vs9.3%，P<0.05)临床成功率(30天无心脏事件)高，94.4%对83.8%，P<0.001TIMIII-III级血流：66%(PCI前)98%(P<0.001)90min时TIMIIII级血流86%SPEED(早期PCIvs非PCI)TIMI14ST段迅速回落率(心肌灌注指标)高：(49％对8％，P=0.002)(57%对1％，P=0.04，PCI前TIMIIII级血流)(57%对24％，P=0.006，PCI对非PCI)

提示：联合PCI能提高心肌再灌注，在已达到TIMIIII级血流者中也不例外TIMI14联合PCI

进一步病死率？需大规模临床试验证实：GUSTO－5FINESSE(FacilitatedInterventionwithEnhancedReperfusionSpeedtoStopEvents)联合PCIAMI的现代治疗课件药物治疗硝酸酯-受体阻滞剂ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药：必须用无禁忌症者均必须使用药物治疗无禁忌症者均必须使用梗塞恢复期（出院前）治疗冠脉＋左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗PTCA＋支架植入CABG或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗(必须)梗塞恢复期（出院前）治疗冠脉＋左室造影（应当做，或必须做）左室＋冠脉造影必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据－冠脉狭窄60%，服药，降脂治疗－冠脉狭窄>70％，PTCA＋支架植入－左主干病变、多支病变（至少一支为100％，估计PTCA难以成功）－CABG－室壁瘤－手术切除心室减容左室＋冠脉造影必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗冠脉血运重建(Revascularization)术患者得益－IRCA：AP、ReMI风险MI区功能恢复，预防心室重构和心衰闭塞病变成功率高达80％－非IRCA：消除隐患，降低ReMI产生心源性休克的风险－大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重构和心衰冠脉血运重建(Revascularization)术患者得益否则，患者有如下风险：－IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，ReMI－IRCA闭塞：梗塞区功能降低左室重构心脏扩大和心衰产生－非IRCA狭窄或闭塞ReMI、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成－LM：有猝死可能－大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生否则，患者有如下风险：

为了AMI患者彻底康复、减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的风险，出院前应当行：

PTCA＋支架植入CABG提示血运重建治疗为了AMI患者彻底康复、减少心肌缺血和Re-谢谢大家！谢谢大家！AMI的现代治疗课件AMI的病理生理冠脉斑块破裂血小板聚集、血栓形成

冠状动脉急性闭塞心肌坏死恶性心律失常（如Vf）泵衰竭（心衰和休克）

心肌缺血、ReMI；心功能低下、心衰心律失常、猝死死亡AMI的病理生理冠脉斑块破裂血小板聚过去30年AMI治疗已取得巨大进展CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、ACEI和抗血小板制剂），30天病死率：从CCU前期的30％CCU期的15％

再灌注时期的5％过去30年AMI治疗已取得巨大进展AMI现代治疗的目标

降低死亡率，提高生存率实现“真正的”康复，而非“症状性”康复恢复正常的工作和生活AMI现代治疗的目标AMI现代治疗的原则和措施持续心电监测，及时发现和处理致命性心律失常迅速使闭塞的IRCA再通、恢复心肌再灌注降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定阻止心室重构和扩大，防止心衰发生出院前的“彻底”检查和治疗－CAA、PTCA、CABGAMI现代治疗的原则和措施再灌注治疗（Reperfusiontherapy）

－－是AMI现代治疗的首要措施使IRCA再通、挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；方法：溶栓治疗急诊PTCA＋支架植入。再灌注治疗（Reperfusiontherap溶栓治疗优点：方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；国内已普及和推广；再通率可达60-80％。溶栓治疗溶栓剂和再通率(TIMIII、III级)U.K(8.5攻关）60％S.K60％r.S.K（r.S.K方案）70％？r-tPA(GUSTO，TUCC）80％～85％溶栓剂和再通率(TIMIII、III级)新型溶栓剂r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（Pro-UK）或称：重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)新型溶栓剂t-PA及其缺失变异体的结构特点t-PA及其缺失变异体的结构特点新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60’再通率高（80%对60%）60’TIMIIII级血流率高（50-55%对40-45％）90’再通率与rt-PA相当（80-85%）出血并发症与rt-PA相当国产制剂：葡激酶，高院长正在组织做大规模临床试验(十五攻关)n-PA(凯松)，正在做二期临床试验新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60’再通率高（80%对6溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMIII/III级血流率60－80％TIMIIII级血流率40－50％禁忌症－适合溶栓者仅50％左右出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血1%溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMIII/III级血流率6急诊PTCA＋支架

(与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约90％；TIMIIII级血流率高达85％；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。急诊PTCA＋支架

(与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约9急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver10项荟萃分析)直接PTCAvs(n=1348)溶栓治疗(n=1377)P值病死率：30天4.4%6.6%0.026月5.1%7.5%0.039ReMI30天2.9%5.3%0.0026月4.2%8.4%0.0001两者30天7.2%(40%)11.9%0.0016月9.6%(37%)15.2%0.0001脑卒中30天0.66%1.88%0.01颅内出血30天0.07%1.09%0.001直接PTCA优于溶栓治疗！！！急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver10项荟萃分析急诊PTCA＋支架植入与PTCA对比Zwolle研究(n=227):原发支架植入vs(n=112)直接PTCA(n=115)P值病死率2%3%>0.05ReMI1%7%0.036TVR4%17%0.0016无事件存活95%80%0.012急诊PTCA＋支架植入与PTCA对比Zwolle研究(n=STENT－PAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架vsPTCAP值6月TVR7.5%17%0.001死亡、TVR、脑卒中联合终点12.4%21%0.01CADILLAC研究(n=2655)支架vs支架＋ReoprovsPTCA6月主要不良事件10.9%10.8%20%可见，AMI原发支架植入又优于PTCA！！STENT－PAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架

急诊PTCA＋支架的缺点时间延搁需要一定条件设备和一组专业人员难以普及到基层医院费用高急诊PTCA＋支架的缺点小剂量溶栓＋PTCA联合疗法溶栓和PTCA的优势互补，使再通率>90%,TIMIIII级血流率>80％PACT研究60min造影开通率tPA50mg60％Placebo34％

TIMIIII级血流率挽救性PTCA77％直接PTCA79％Speed研究：62％(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%小剂量溶栓＋PTCA联合疗法溶栓和PTCA的优势互补，使再通

从冠脉再通到心肌再灌注

IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血心肌、保护MI区功能，降低病死率IRCA再通达TIMIIII级血流，也不一定达到完全再灌注

IIb/IIIa受体阻滞剂：－改善溶栓治疗的再灌注TIMIIII级血流率(TIMI14,SPEED)－改善AMI介入时的再灌注(EPIC、PAPPORT和Neumann)从冠脉再通到心肌再灌注TIMI14tPA50mg(15mgIV+35mgivgtt60’)+Reopro+低剂量肝素组(60u/kg+7u/kg/hr)VS.tPA100mg单用－60、90’TIMIIII级血流：72％对43％（P<0.0009)和77％对62％（P=0.01)tPA+Reopro+极低剂量肝素（30u/kg+4u/kg/hr)－60、90’TIMIIII级血流：68％和69％也优于上述tPA单用TIMI14tPA50mg(15mgIV+35mgivSPEED：评价Reopro

+r-PA的溶栓疗效Reopro:0.25mg/kgIV+0.125mg/kg/min12hr，最大量10mg/minr-PA:在Reopro用后5’内开始，单次或分两次（间隔30’）注射结果：Repro+r-PA5+5u+肝素60u/kg和40u/kg组

60、90’TIMIIII级血流分别为51％和61％，均显著高于r-PA10+10u组的47％（P均<0.05)SPEED：评价Reopro

+r-PA的溶栓疗效ReoprIIb/IIIa受体阻滞剂能改善AMI介入时的再灌注EPIC研究发现：急诊PTCA＋ReoproAMI患者(3%)：30天：死亡、ReMI、RePTCA或CABG者83％(4.5%对26.1%，P=0.06)6月：缺血事件91％(4.5%对47.8%，P=0.002)PAPPORT研究(n=483)PTCA＋ReoproPTCA+placeboP值7天死亡、ReMI、TVR1.4%70%4.7%0.04730天死亡、ReMI、TVR

48%60天死亡、ReMI、TVR35%IIb/IIIa受体阻滞剂能改善AMI介入时的再灌注PTCANeumann等发现：AMI时支架植入(n=200)时，合用Reopro能够：

•增加或改善心肌灌注(14天时冠脉峰值血流，是对照的两倍)•保护心功能(14天时LVEF62.2%对55.9%，P=0.003)•改善AMI患者预后(30天死亡、ReMI、TVR，

53％)Neumann等发现：冠脉联合介入治疗(FacilitatedPCI)小剂量溶拴＋介入＋IIb/IIIa阻滞剂联合的三联治疗三者优势互补，可达到早期和最终的再灌注是新近提出的AMI再灌注治疗的新疗法和新策略TIMI14和SPEED研究已显出其优势冠脉联合介入治疗(FacilitatedPCI)SPEED(早期PCIvs非PCI)早期PCI的成功率达88％(n=323)30天主要心血管事件发生率低(死亡：3.4%vs3.7%，P>0.05ReMI：1.2%vs4.9%，P<0.05急诊TVR：1.6%vs9.3%，P<0.05)临床成功率(30天无心脏事件)高，94.4%对83.8%，P<0.001TIMIII-III级血流：66%(PCI前)98%(P<0.001)90min时TIMIIII级血流86%SPEED(早期PCIvs非PCI)TIMI14ST段迅速回落率(心肌灌注指标)高：(49％对8％，P=