结直肠癌-课件

结直肠癌结直肠癌1全球大肠癌发病状况全球2002年结直肠癌

发病

102.3万死亡 52.9万现患 280万死亡/发病比：

51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌全球大肠癌发病状况全球2002年结直肠癌2美国大肠癌发病状况美国2008年：

新发病例148,810

死亡病例49,960

常见肿瘤第三位

肿瘤致死第三位

死亡/发病比33.6%局部侵犯远处转移区域侵犯不同分期相应的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%区域侵犯远处转移19%39%36%局部侵犯

诊断分期资料来源：Jemal.CACancerJClin.

2008；58:71.美国大肠癌发病状况美国2008年：局部侵犯远处转移区域侵犯不3中国大肠癌发病状况每年10万以上患者死于结直肠癌万(人数)年份*杨玲等.中国卫生统计，2005；22(4)：218-231中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位

死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位结直肠死亡/发病比：57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加中国大肠癌发病状况每年10万以上患者死于结直肠癌万(人数4病因饮食习惯（高脂高蛋白）癌前病变环境因素（日本人中国人移居欧美上升）遗传因素（家族性结直肠癌）其他因素（曾患结直肠癌风险高，妇科肿瘤接受放疗上升）病因饮食习惯（高脂高蛋白）5结直肠癌的高危因素>50岁高脂,高蛋白,高热量,少纤维素饮食肥胖结肠溃疡病,Crohn病,息肉家族结直肠癌病史家族性腺瘤病(FAP)结直肠癌的高危因素>50岁6癌前病变家族性肠息肉病结肠腺瘤溃疡性结肠炎结肠血吸虫病肉芽肿癌前病变家族性肠息肉病7大肠癌变过程（90%）正常上皮→增生上皮→腺瘤→

癌肿病理大肠癌变过程（90%）病理8形态学分类隆起型右半结肠多见腔内生长瘤体大易出血坏死。肿瘤生长慢、浸润性小、预后较好形态学分类隆起型9形态学分类浸润型左半结肠多见沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄。肿瘤发展快、易致肠梗阻、恶性度高、预后差形态学分类浸润型10形态学分类溃疡型直肠多见肠壁深层浸润性生长恶性度较高形态学分类溃疡型11病理--细胞学腺癌－最常见粘液癌－恶性程度较高类癌－低度恶性未分化癌－恶性程度最高鳞癌－罕见病理--细胞学腺癌－最常见12转移途径直接浸润（最基本途径，三个方向）沿肠壁上下纵形扩散一般限在5~8cm沿肠壁周经水平方向环行浸润一般直肠1/4周需6个月侵润一圈历时2年沿肠壁深层浸润从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜最后穿透肠壁侵入邻近器官。转移途径直接浸润（最基本途径，三个方向）13转移途径直肠癌淋巴转移向上：直肠旁肠系膜下淋巴结侧方：前面直肠阴道隔或前列腺后面直肠后骶前淋巴结两旁直肠中动脉髂内淋巴结向下：肛提肌以下坐骨直肠窝脂肪组织两侧腹股沟淋巴结转移途径直肠癌淋巴转移14转移途径血行播散结直肠静脉回流至门静脉肝为常见远处转移途径门静脉系进入体循环可转移至肺、骨、脑转移途径血行播散15转移途径种植转移从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分吻合口种植转移途径种植转移16病理分期Dukes分期DukesA、B、C、DTNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ病理分期Dukes分期17Dukes分期A期----病变局限在肠壁A0—病变局限在粘膜层A1—病变侵及粘膜下层A2—病变侵及肠壁肌层B期----肿瘤穿透肠壁全层及肠壁外纤维脂肪组织或邻近器官但尚能整块切除者C期----引流淋巴受累，不论肠壁深度C1—肿瘤附近淋巴结受累C2—肠系膜血管根部淋巴结受累D期----器官远处转移Dukes分期A期----病变局限在肠壁18TNM分期（T）T0－无原发肿瘤证据（肉眼无法看到的）Tis－原位癌T1－肿瘤浸润粘膜下层T2－肿瘤浸润肌层T3－肿瘤穿透浆膜T4－肿瘤浸润邻近脏器或腹腔已穿孔TX－原发不能明确TNM分期（T）T0－无原发肿瘤证据（肉眼无法看到的）19TNM分期（N）N0－无区域淋巴结转移N1－1~3枚区域淋巴结转移N2－>4枚区域淋巴结转移NX－区域淋巴结转移不能明确TNM分期（N）N0－无区域淋巴结转移20

TNM分期（M）M0－无远处转移M1－有远处转移MX－不能明确有无远处转移TNM分期（M）M0－无远处转移21临床表现绝大多数的结直肠癌是无症状的！右半结肠癌（肿块型）－中毒症状为主左半结肠癌（浸润型）－梗阻症状为主直肠癌（溃疡型）－便血症状为主临床表现绝大多数的结直肠癌是无症状的！22临床表现右半结肠CA常为原因不明的严重贫血乏力、发热、消化不良持续性腹部不适体检60%~70%右侧腹部包块大便隐血阳性临床表现右半结肠CA23临床表现左半结肠CA排便习惯改变间隙性便秘和便频粘液血便腹痛临床表现左半结肠CA24左、右半结肠癌的比较左、右半结肠癌的比较25临床表现直肠癌早期无症状鲜血便、粘液血便、与大便不混排便不尽感、排便习惯改变临床表现直肠癌26早期诊断早期诊断提高疗效关键识别并警觉早期可疑症状便血或粘液血便排便习惯改变排便不尽感或排便频繁沿结肠部位的不适沿结肠部位的肿块原因不明的出血、消瘦或发热早期诊断早期诊断提高疗效关键27诊断方法直肠指检可发现3/4直肠癌，应为常规检查粪便隐血内镜肛门镜结肠镜检查电子（纤维）全结肠镜气钡双重对比造影大便隐血试验肿瘤指标CEA其他－－CT、MRI、腔内超声、PET诊断方法直肠指检28辅助检查X线检查

钡灌肠检查；

病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。

纤维结肠镜检查

纤维结肠镜：长120-180公分;可以弯曲;可以观察全结肠;能作电切，电凝及活检;可发现早期病变。

B型超声、CT扫描等

均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。

CEA测定

60%结肠癌患者高于正常

特异性不高

用于术后判断预后和复发。

辅助检查X线检查

钡灌肠检查；

病变征象最初可出现肠壁僵29治疗原则：以手术切除为主的综合治疗手术是唯一能达到根治的手段治疗原则：以手术切除为主的综合治疗30临床决策可切除，无梗阻根治性切除术+区域淋巴结清扫术后辅助治疗无远处转移的结肠癌可切除，有梗阻(术前未行肠道准备)局部无法切除或临床上不能耐受手术改道术或支架置入术或结肠切除术加改道术或加区域淋巴结清扫术一期结肠切除术二期结肠切除术加区域淋巴结清扫多学科讨论--转化治疗或综合治疗临床决策可切除，无梗阻根治性切除术+区域淋巴结清扫术后辅助治31

32化疗径路全身静脉化疗区域性化疗药物5－氟脲嘧（5-FU）、四氢叶酸钙（CF）希罗达、奥沙利铂、开普托等化疗径路33改良短程术前放疗方案（2周）根据中国国情量身定制由中国抗癌协会推荐总剂量：30Gy，分10次完成生物有效剂量：36Gy技术参数：10MV线性加速器，三野照射改良短程术前放疗方案（2周）根据中国国情量身定制34靶向治疗

血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）

贝伐单抗是一种重组抗VEGF单克隆抗体*925例晚期结直肠癌患者 缓解率

中位生存

P依立替康（CPT-11）+四氢叶酸钙（CF）+5FU

35%

15.6月

<0.01依立替康+CF+5FU+贝伐单抗

45%

20.3月<0.012004年FDA批准作为一线药物与5FU联合治疗转移性结直肠癌*NEnglJMed,2004,350:2335-2342靶向治疗血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR35术后随访手段癌胚抗原（CEA）结肠镜腹部超声计算机断层扫描经直肠超声术后随访手段36

1.定期进行体格检查，积极治疗和治疗直肠的各种慢性炎症及癌前病变，如结肠息肉、腺癌、溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病等；注意饮食及个人卫生，预防和治疗血吸虫病；多进新鲜蔬菜、水果等高纤维、高维生素饮食，减少食物中的脂肪摄入量。2.行永久性结肠造口病人，告知其在出院后2-3个月内应每1-2周扩张造口一次，若发现腹痛腹胀、排便困难等造口狭窄征象应及时到医院就诊。3.根据病人情况调节饮食，行人工结肠造口者需注意控制过多粗纤维食物及过稀、可致胀气的食物。4.参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。避免自我封闭，尽可能融入正常的生活、工作和社交活动中。有条件者，可参加造口病人协会，学习、交流彼此的经验和体会，使病人重拾自信。5.向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品。6.每3-6个月定期门诊复查、行化、放疗的病人，要定期检查血常规，当出现血细胞和血小板计数减少时，应及时暂停化、放疗。

37结直肠癌--课件38结直肠癌结直肠癌39全球大肠癌发病状况全球2002年结直肠癌

发病

102.3万死亡 52.9万现患 280万死亡/发病比：

51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌全球大肠癌发病状况全球2002年结直肠癌40美国大肠癌发病状况美国2008年：

新发病例148,810

死亡病例49,960

常见肿瘤第三位

肿瘤致死第三位

死亡/发病比33.6%局部侵犯远处转移区域侵犯不同分期相应的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%区域侵犯远处转移19%39%36%局部侵犯

诊断分期资料来源：Jemal.CACancerJClin.

2008；58:71.美国大肠癌发病状况美国2008年：局部侵犯远处转移区域侵犯不41中国大肠癌发病状况每年10万以上患者死于结直肠癌万(人数)年份*杨玲等.中国卫生统计，2005；22(4)：218-231中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位

死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位结直肠死亡/发病比：57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加中国大肠癌发病状况每年10万以上患者死于结直肠癌万(人数42病因饮食习惯（高脂高蛋白）癌前病变环境因素（日本人中国人移居欧美上升）遗传因素（家族性结直肠癌）其他因素（曾患结直肠癌风险高，妇科肿瘤接受放疗上升）病因饮食习惯（高脂高蛋白）43结直肠癌的高危因素>50岁高脂,高蛋白,高热量,少纤维素饮食肥胖结肠溃疡病,Crohn病,息肉家族结直肠癌病史家族性腺瘤病(FAP)结直肠癌的高危因素>50岁44癌前病变家族性肠息肉病结肠腺瘤溃疡性结肠炎结肠血吸虫病肉芽肿癌前病变家族性肠息肉病45大肠癌变过程（90%）正常上皮→增生上皮→腺瘤→

癌肿病理大肠癌变过程（90%）病理46形态学分类隆起型右半结肠多见腔内生长瘤体大易出血坏死。肿瘤生长慢、浸润性小、预后较好形态学分类隆起型47形态学分类浸润型左半结肠多见沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄。肿瘤发展快、易致肠梗阻、恶性度高、预后差形态学分类浸润型48形态学分类溃疡型直肠多见肠壁深层浸润性生长恶性度较高形态学分类溃疡型49病理--细胞学腺癌－最常见粘液癌－恶性程度较高类癌－低度恶性未分化癌－恶性程度最高鳞癌－罕见病理--细胞学腺癌－最常见50转移途径直接浸润（最基本途径，三个方向）沿肠壁上下纵形扩散一般限在5~8cm沿肠壁周经水平方向环行浸润一般直肠1/4周需6个月侵润一圈历时2年沿肠壁深层浸润从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜最后穿透肠壁侵入邻近器官。转移途径直接浸润（最基本途径，三个方向）51转移途径直肠癌淋巴转移向上：直肠旁肠系膜下淋巴结侧方：前面直肠阴道隔或前列腺后面直肠后骶前淋巴结两旁直肠中动脉髂内淋巴结向下：肛提肌以下坐骨直肠窝脂肪组织两侧腹股沟淋巴结转移途径直肠癌淋巴转移52转移途径血行播散结直肠静脉回流至门静脉肝为常见远处转移途径门静脉系进入体循环可转移至肺、骨、脑转移途径血行播散53转移途径种植转移从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分吻合口种植转移途径种植转移54病理分期Dukes分期DukesA、B、C、DTNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ病理分期Dukes分期55Dukes分期A期----病变局限在肠壁A0—病变局限在粘膜层A1—病变侵及粘膜下层A2—病变侵及肠壁肌层B期----肿瘤穿透肠壁全层及肠壁外纤维脂肪组织或邻近器官但尚能整块切除者C期----引流淋巴受累，不论肠壁深度C1—肿瘤附近淋巴结受累C2—肠系膜血管根部淋巴结受累D期----器官远处转移Dukes分期A期----病变局限在肠壁56TNM分期（T）T0－无原发肿瘤证据（肉眼无法看到的）Tis－原位癌T1－肿瘤浸润粘膜下层T2－肿瘤浸润肌层T3－肿瘤穿透浆膜T4－肿瘤浸润邻近脏器或腹腔已穿孔TX－原发不能明确TNM分期（T）T0－无原发肿瘤证据（肉眼无法看到的）57TNM分期（N）N0－无区域淋巴结转移N1－1~3枚区域淋巴结转移N2－>4枚区域淋巴结转移NX－区域淋巴结转移不能明确TNM分期（N）N0－无区域淋巴结转移58

TNM分期（M）M0－无远处转移M1－有远处转移MX－不能明确有无远处转移TNM分期（M）M0－无远处转移59临床表现绝大多数的结直肠癌是无症状的！右半结肠癌（肿块型）－中毒症状为主左半结肠癌（浸润型）－梗阻症状为主直肠癌（溃疡型）－便血症状为主临床表现绝大多数的结直肠癌是无症状的！60临床表现右半结肠CA常为原因不明的严重贫血乏力、发热、消化不良持续性腹部不适体检60%~70%右侧腹部包块大便隐血阳性临床表现右半结肠CA61临床表现左半结肠CA排便习惯改变间隙性便秘和便频粘液血便腹痛临床表现左半结肠CA62左、右半结肠癌的比较左、右半结肠癌的比较63临床表现直肠癌早期无症状鲜血便、粘液血便、与大便不混排便不尽感、排便习惯改变临床表现直肠癌64早期诊断早期诊断提高疗效关键识别并警觉早期可疑症状便血或粘液血便排便习惯改变排便不尽感或排便频繁沿结肠部位的不适沿结肠部位的肿块原因不明的出血、消瘦或发热早期诊断早期诊断提高疗效关键65诊断方法直肠指检可发现3/4直肠癌，应为常规检查粪便隐血内镜肛门镜结肠镜检查电子（纤维）全结肠镜气钡双重对比造影大便隐血试验肿瘤指标CEA其他－－CT、MRI、腔内超声、PET诊断方法直肠指检66辅助检查X线检查

钡灌肠检查；

病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。

纤维结肠镜检查

纤维结肠镜：长120-180公分;可以弯曲;可以观察全结肠;能作电切，电凝及活检;可发现早期病变。

B型超声、CT扫描等

均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。

CEA测定

60%结肠癌患者高于正常

特异性不高

用于术后判断预后和复发。

辅助检查X线检查

钡灌肠检查；

病变征象最初可出现肠壁僵67治疗原则：以手术切除为主的综合治疗手术是唯一能达到根治的手段治疗原则：以手术切除为主的综合治疗68临床决策可切除，无梗阻根治性切除术+区域淋巴结清扫术后辅助治疗无远处转移的结肠癌可切除，有梗阻(术前未行肠道准备)局部无法切除或临床上不能耐受手术改道术或支架置入术或结肠切除术加改道术或加区域淋巴结清扫术一期结肠切除术二期结肠切除术加区域淋巴结清扫多学科讨论--转化治疗或综合治疗临床决策可切除，无梗阻根治性切除术+区域淋巴结清扫术后辅助治69

70化疗径路全身静脉化疗区域性化疗药物5－氟脲嘧（5-FU）、四氢叶酸钙（CF）希罗达、奥沙利铂、开普托等