AHA心肺复苏指南更新及高质量心肺复苏

2017年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南更新

成人基础生命支持和心肺复苏质量2017年11月更新最近成功的心肺复苏傅某某，女，80岁，糖尿病、肺部感染，2017.12.24突发昏迷、心率慢、循环衰竭盛某某，男，84岁，血管性痴呆、高血压，2017.12.5突发昏迷、心率慢、循环衰竭及时且规范的心肺复苏、高级气道建立、深静脉建立，团队配合，后续治疗本组医师随访前言推荐强度与证据等级非医护人员参与实施CPR具体分类未经训练的；经过仅胸部按压的CPR训练；经过胸外按压及通气（人工呼吸）的CPR训练调度员指导实施CPR调度员指导未经培训的施救者进行仅胸外按压的CPR有助于增加心脏骤停患者后期除颤机会，保护患者心脑功能，提高生存率①当需要调度员指导时，对于可疑OHCA成人患者，建议调度员应对求救者提供仅胸外按压的CPR指导（Ⅰ级，证据水平C-LD）；②继续强调呼救者的施救对提高心脏骤停患者的CPR成功率、心脑功能保护的重要作用。旁观者实施CPR无论是否有调度员指导，未经培训的旁观者都应对成人OHCA患者实施仅胸外按压的CPR（Ⅰ级，证据水平C-LD）；仅培训过胸外按压CPR的旁观者，推荐对成人OHCA患者实施仅胸外按压的CPR（Ⅰ级，证据水平C-LD）；培训过胸外按压和人工呼吸的施救者应对成人OHCA患者在持续胸外按压基础上实施人工通气（Ⅱa级，证据水平C-LD）EMS人员实施CPR在建立高级气道支持（声门上气道管理或气管插管）前，推荐EMS人员实施30∶2的CPR（Ⅱa级；证据水平B-R）；或在实施30∶2的CPR循环时，可不中断胸外按压给予通气（Ⅱa级，证据水平B-R）；在建立高级气道支持前，EMS人员也可在持续胸外按压过程中每分钟以10次/min（每6秒1次）人工呼吸（Ⅱb级，证据水平C-LD）；这些更新的建议并不排除2015年的建议，即针对有目击的可除颤OHCA患者，采用综合救治干预措施最大限度避免中断胸外按压（如延迟通气等）（Ⅱb级，证据水平C-LD）心脏骤停后CPR无论何时建立高级气道支持，救护人员应在实施持续不间断胸外按压的情况下，给予每6秒1次的正压通气（10次/min）（Ⅱb，C-LD）在实施持续胸外按压时，可给予10次/min（每6秒1次）的人工呼吸（Ⅱb，C-LD）高质质量量心心肺肺复复苏苏2015版版（美美国））心肺肺复苏苏术CPR概念CardiopulmonaryrususcitationCPR：是心肺肺复苏苏的简简称，，是针针对心心跳、、呼吸吸停止止所采采取的的抢救救措施施，即即用心心脏按按压或或其他他方法法形成成暂时时的人人工循循环并并恢复复心脏脏自主主搏动动和血血液循循环，，用人人工呼呼吸代代替自自主呼呼吸并并恢复复自主主呼吸吸，达达到恢恢复苏苏醒和和挽救救生命命的目目的。。CPR目前的的心肺肺复苏苏技术术仅能能提供供1/3左左右右的的正正常血血供，，高质质量实实施心心肺复复苏至至关重重要省卫校校学员员实习习期间间急救救实习习单位位路人人附二医医生跑跑道上上急救救跑步步者省立医医院护护士急急救路路人附一医医护急急救门门诊病病人时间就就是生生命心跳停停止3秒病病人人感到到头晕晕心跳停停止10-20秒发发生生昏厥厥或抽抽搐心跳停停止60秒瞳瞳孔散散大，，呼吸吸停止止心跳停停止4-6分钟大大脑细细胞可可发生生不可可逆损损害所以必必须在在心跳跳停止止后立立即进进行有有效的的心肺肺苏心跳呼呼吸骤骤停的的类型型室颤：：心脏脏不能能搏血血。心肌电电机械械分离离：心心肌已已无收收缩能能力。。心室室停停搏搏：：心心肌肌完完全全失失去去电电活活动动能能力力，，心心电电图图呈呈一一直直线线。。复苏苏开开始始越越早早，，存存活活率率越越高高4分钟钟内内复复苏苏者者有有一一半半人人被被救救活活4-6分钟钟复复苏苏者者10%的人人可可救救活活超过过6分钟钟复复苏苏者者存存活活率率仅仅4%超过过10分钟钟复复苏苏者者存存活活率率更更低低心肺肺复复苏苏操操作作程程序序1、、评评估估现现场场安安全全2、、判判断断意意识识3、、判判断断呼呼吸吸检检查查脉脉搏搏，，判判断断心心跳跳。。4、、求求救救5、、将将伤伤员员翻翻成成仰仰卧卧姿姿势势，，放放在在坚硬硬的平平面面上上。。6、、胸胸外外心心脏脏按按压压尽尽早早电电除除颤颤7、、打打开开气气道道8、、人人工工呼呼吸吸9、、用用药药事发发地地点点，，先先想想安安全全，，防防止止次次生生扩扩大大判断断现现场场的的安安全全性性,在紧紧急急情情况况下下通通过过实地地感感受受、眼眼睛睛观观察察、、耳耳朵朵听听声声、、鼻鼻子子嗅嗅味味等等来来对对异异常常情情况况做做出出判判断断。。1.确认认现现场场安安全全一呼呼、、一一拍拍、、一一看看一呼呼：：声音音要要大大！！2、判判断断患患者者意意识识二.判判断断意意识识拍打打双双肩肩，，凑凑近近耳耳边边大大声声呼呼唤唤：：“喂！！你你怎怎么么了了？？”如均均无无反反应应，，则则确确定定为为意意识识丧丧失失轻拍拍重重喊喊三、、同同时时评评估估呼呼吸吸和和脉脉搏搏四、、呼呼救救镇定定大声声喊喊叫叫来来人人自己己或或吩吩咐咐他他人人拨拨打打电电话话，，获得得AED（（自自动动体体外外除除颤颤仪仪））告知知科科室室、、楼楼层层、、床床号号来人人呐呐！！救救命命啊啊！！仰卧卧便便于于施施救救右侧侧，，一一拳拳之之隔隔防止止压压伤伤患患者者的的胳胳膊膊！！确定定按按压压位位置置（1）.乳中中线线定定位位法法胸骨骨下下半半部部一岁岁以以下下两两乳乳头头连连线线下下方方按压压的的手手法法要领领：按压压的的手手法法十指指交交叉叉下手手指指上上翘翘身体体直直、、手臂臂直直。。有没没有有呼呼吸吸十指指交交叉叉按压压要要求求按压压部部位位：：胸胸骨骨下下半半部部按压频率率：100～～120次/分分钟按压的深深度：胸胸骨下陷陷5～6cm按压放松松比例：：1:1胸廓充分分回弹按压呼吸吸比30:2（（按压30次吹吹气2次次）尽量不中中断（中中断＜10秒））尽早除颤颤（只要要除颤仪仪准备好好即可））除颤前后后均要CPR按压位置置偏左或或偏右，，会造成成肋骨骨骨折。胸外心脏脏按压常常见错误误:1、按压位置置偏上，，挤压心心脏的效效果不佳佳；位置置偏下，，会造成成剑突骨骨折，刺刺破肝脏脏或顶住住胃部，，引起呕呕吐等并并发症。。胸外心脏脏按压常常见错误误:2、两手掌交交叉，用用力点不不一致，，挤压效效果不佳佳。胸外心脏脏按压常常见错误误:3、放松时掌掌根离开开胸壁，，造成定定位不准准确和冲击式按压，效效果差，，而且容容易导致致骨折。。胸外心脏脏按压常常见错误误:4、手指未翘翘起，也也压在胸胸壁上，，容易导导致骨折折。胸外心脏脏按压常常见错误误:5、按压时肘肘部弯曲曲或按压压无力，，按压深深度不够够4—5厘米，而而达不到到按压效效果。胸外心脏脏按压常常见错误误:6、按压力量量过大，，容易导导致骨折折。胸外心脏脏按压常常见错误误:7、按压用力力不垂直直，导致致按压无无效或骨骨折。胸外心脏脏按压常常见错误误:8、摇摆式按按压，容容易导致致严重并并发症。。胸外心脏脏按压常常见错误误:9、其他错误误未解开衣衣服未放置在在硬板床床或地板板未把床调调整至合合适高度度频率快但但深度不不够抢救者双双肩在病病人胸骨骨正上方方，肘关节节伸直内内收，利利用上身身体重和和肩背的的力量，，垂直向下按压压，用力力要均匀匀，下压压深度：：成人5～6厘米，按压频频率100～～120次/分分。每次按按压掌根不要要离开胸胸壁，但放松要充充分，以利血血液回流流。胸外心脏脏按压正正确做法法:打开气道道开放气道道之前清理口腔腔（将病人人头偏向向一侧）开放气道道方法：：仰头举颏颏法双手抬颌颌法仰头抬颈颈法不要压迫迫病人的的颈前颌颌下软组组织，以以免压迫迫气道。。注意：打开气道道疑似颈椎有损损伤的病人不不适合仰仰头举颏颏法，要要用拉颌法。口对口人人工呼吸吸动作要要点捏鼻子看胸是否否起伏！！人工呼吸吸球囊—活瓣-面罩装置置人工呼呼吸用一指手手将面罩罩置于患患者的脸脸部，用用鼻梁来来做正确确位置的的依据。。EC法：将中中指、无无名指、、小指放放在下颌颌部，用用同一只只手的拇拇指和食食指按在在面罩上上，保持持头部后后仰、下下颌抬高高以保持持气道通通畅，以以及面罩罩密闭，，用另一一只手挤挤压气囊囊，并观观察胸部部以确定定由适当当的通气气。气管插管管后呼吸吸频率10次/分。简易呼吸吸气囊给给氧注意意事项平时检测测（密闭闭性，单单向阀，，进气阀阀）给氧浓度度8-10L/min有氧源时时，挤压压球囊1/2；；无氧源时时，去除除氧气储储气阀和和氧气储储气袋，，挤压球球囊2/3合适的通通气策略略小潮气量量：刚好好看见胸胸廓起伏伏低通气频频率：6-12次/分分人工呼吸吸的常见见错误：：1、时间过长长，气量量过大：：过多气体体会在压压力促使使下流入入胃内，，使胃胀胀气。这这时，会会见到上腹部只只起不伏伏，这是有危险的。胃内内气体过过多，能能将肺压压缩，还还容易使使胃内食食物倒流流入嘴，，引起窒窒息！2、时间过过短，气气量不足足。3、没有打打开气道道直接吹吹气。并发症◆骨折:肋骨、、胸骨、、连枷胸胸或脊柱柱骨折；；◆器官损损伤:心心脏、肺肺、肝或或腹部其其他器官官撕裂伤伤或破裂裂；◆心脏经经心包疝疝形成；；◆心脏压压塞和血血胸或气气胸；◆肺或脑脑脂肪栓栓塞。电除颤常用药物物肾上腺素素用于各种种类型心心脏停搏搏，推荐荐剂量为为0.5～1.0mg，3～～5min重重复应用用一次。。多巴胺、、去甲肾肾上腺素素主要用于于严重低低血压或或心源性性休克，，外周血血管阻力力降低者者。碳酸氢钠钠CPR时时常发生生呼酸和和代酸。。酸中毒毒抑制心心肌收缩缩力、降降低心血血管系统统对儿茶茶酚胺反反应性。。在最初初10min不不主张常常规应用用碳酸氢氢钠。应用指征征：高钾血症症、严重重代酸和和宽QRS波快快速心律律失常、、三环抗抗抑郁药药或可卡卡因过量量。纳洛酮怀疑阿片片类药物物中毒可可以使用用心肺复苏苏有效指指征眼球活动，手手脚抽搐，开开始呻吟等双侧瞳孔缩小小触摸到规律的的颈动脉搏动动，自主呼吸吸逐渐恢复面色转为红润润甲床转为红润润新版《美国心脏学会会CPR和ECC指南》2015年10月15日，新版《美国心脏学会会CPR和ECC（心血管急救救）指南》隆重登场。时时隔5年，AHA（美国心脏学学会)对指南的哪些部分进进行更改？是是否提出了颠颠覆性的观点点？在新的心肺复苏指南中强调如如何做到快速速行动、合理理培训、使用用现代科技及及团队协作来来增加心脏骤骤停患者的生生存几率以下为该指南的14大更新要点：：1.快速反应，团团队协作施救者应同时时进行几个步步骤，如同时时检查呼吸和和脉搏，以缩缩短开始首次次按压的时间间；由多名施救者者形成综合小小组，同时完完成多个步骤骤和评估（分分别由施救者者实施急救反反应系统；胸胸外按压、进进行通气或取取得球囊面罩罩进行人工呼呼吸、设置除除颤器同时进进行）。2.生存链「一分分为二」AHA成人生存链分分为两链：一一链为院内急急救体系，另另一链为院外外急救体系。。院外急救手机时代，充充分利用社会会媒体呼叫施施救者，手机机等现代化电电子设备能够够在院外急救救中发挥重要要作用院内急救院内急救应以以团队形式实实施心肺复苏：早期预警系系统、快速反反应小组（RRT）和紧急医疗疗团队系统（（MET）。3、按压深度变变更首次规定按压压深度的上限限：在胸外按按压时，按压压深度至少5厘米，但应避避免超过6厘米。旧指南仅仅规规定了按压深深度不低于5厘米。新指南南认为，按压压深度不应超超过6厘米，超过此此深度可能会会出现并发症症，但指南也也指出，大多多数胸外按压压不是过深，，而是过浅。。对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始始的儿童)，按压深度胸胸部前后径的的三分之一，，大约相当于于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青青少年即应采采用成人的按按压深度，即即5～6厘米。4、按压的频率率按压频率规定定为100～120次/分。原指南仅仅规规定了每分钟钟按压频率不不少于100次/分，但一项大大样本的注册册研究发现，，如果按压频频率(超过140次/分)过快，按压幅幅度则不足。。指南也指出，，在心肺复苏苏过程中，施施救者应该以以适当的速率率(100至120次/分)和深度进行有有效按压，同同时尽可能减减少胸部按压压中断的次数数和持续时间间。5、离开胸壁为保证每次按按压后使胸廓廓充分回弹，，施救者在按按压间隙，双双手应离开患患者胸壁。原指南仅建议议，每次按压压后，施救者者应让胸廓完完全回弹，以以使心脏在下下次按压前完完全充盈。如如果在两次按按压之间，施施救者依靠在在患者胸壁上上，会妨碍患患者的胸壁会会弹。6、通气无论是否因心心脏病所导致致的心脏骤停停，医护人员员都应提供胸胸外按压和通通气。旧版指南仅指指出，急救人人员和院内专专业救援人员员都可为心骤骤停患者实施施胸外按压和和人工呼吸。。7、除颤10年的指南中，，在AED就绪时，应先先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤。。最新版则提提出：当施救救者可以立即即取得AED时，对于成人人心脏骤停患患者，应尽快快使用除颤器器；若不能立立刻取得AED，应该在他人人前往获取以以及转变AED的时候开始心心肺复苏，在在设备提供后后尽快尝试进进行除颤。8.瘾君子的福音音若患者有疑似似生命危险或或与阿片类药药物相关的紧紧急情况，应应给与纳洛酮酮。瘾君子的的福音！对于于已知或疑似似阿片类药物物成瘾的患者者，如果无反反应且呼吸正正常，但有脉脉搏，可由经经过正规培训训的非专业施施救者和BLS（基础生命支支持）施救救者给与肌肉肉注射或鼻内内给予纳洛酮酮。9、加压素被「「除名」10年版指南认为为一剂静脉/骨内推注的40单位加压素可可替代第一或或第二剂肾上上腺素治疗心心脏骤停。而而新版则指出出，联合使用用加压素和肾肾上腺素，相相比使用标准准剂量的肾上上腺素在治疗疗心脏骤停时时没有优势。。给予加压素素相对使用肾肾上腺素也没没有优势，因因此，加压素素已被新版指指南「除名」」。如果当患者的的心律不适合合电除颤时，，应尽早给予予肾上腺素。。有研究发现，，针对不适合合电除颤的心心律时，及早早给予肾上腺腺素可以增加加存活出院率率和神经功能能完好存活率率。10、及早冠脉造造影新指南建议，，所有疑似心心源性心脏骤骤停患者，无无论是ST段抬高的院外外心脏骤停患患者，还是疑疑似心源性心心脏骤停而没没有心电图ST段抬高的患者者，也无论其其是否昏迷，，都应实施急急诊冠状动脉脉血管造影。。11、及早PCI患者若在急诊诊科出现ST段抬高心肌梗梗死(STEMI)，而医院不能能进行冠脉介介入治疗(PCI)，应立即转移移到PCI中心，而不应应在最初的医医院先立即接接受溶栓治疗疗。（注册研究显显示：在症状状发作3h内内溶栓和介入入治疗效果无无显著差异;在症状发作作3h后介入入治疗效果优优于溶栓治疗疗。所以胸痛痛至就诊时间间小于3h者者，予溶栓后后再转运至能能行PCI的的医院。）如果SEMEI患者不能及时时转诊至能够够进行PCI的医院，可以以先接受溶栓栓治疗，在溶溶栓治疗后最最初的3到6小时内，最多多24小时内，对所所有患