卫生经济评价-复旦大学附属中山医院课件

循证医学与临床经济评价陈世耀复旦大学循证医学中心循证医学与临床经济评价陈世耀1临床医师与病人：临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有效，生命质量，医疗费用。临床医师与病人：临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断2卫生资源是有限的：美国： 年代 卫生投资 占国民生产总值 1950年 100亿 3.8％ 1980年 2550亿 8.7% 1990年 >10%卫生资源是有限的：美国：3医疗保健的需求不断增加：人口老年化；医疗技术的高科技化；新药的不断出现；高级仪器设备投入使用；病人对医疗保健期望值的提高。医疗保健的需求不断增加：人口老年化；4卫生经济学研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资源。卫生经济学研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资5什么是卫生经济学？卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生事业的经济规律及应用的科学。什么是卫生经济学？卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫6问题1：肝癌的普查方式选择AFP＋B超？AFP＋CT？AFP＋血管造影？问题1：肝癌的普查方式选择7问题2：壶腹部肿瘤的诊断：B超？CT？MR？ERCP？问题2：壶腹部肿瘤的诊断：8问题3：肝硬化食管静脉曲张的预防和治疗选择药物？内镜？手术？联合治疗？问题3：肝硬化食管静脉曲张的预防和治疗选择9问题4：十二指肠球部溃疡治疗方案的选择制酸治疗：H2受体拮抗剂？ 质子泵抑制剂？ 抗Hp治疗：质子泵抑制剂+抗生素?铋剂+抗生素?问题4：十二指肠球部溃疡治疗方案的选择10问题5终末期肾病(尿毒症)的治疗：长期血液透析？腹膜透析？肾移植？问题5终末期肾病(尿毒症)的治疗：11问题6晚期恶性肿瘤的处理：积极支持治疗？对症治疗，减轻痛苦？问题6晚期恶性肿瘤的处理：12您的决定!!临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。您的决定!!临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临13临床经济学：临床经济学是临床医师应用经济学的原理评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医师作出决策。临床经济学：临床经济学是临床医师应用经济学的原理评价临床诊断14资料1善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有效率为90％善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一疗程花费在2700元以上资料1善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有效率为90％善得定治15资料2干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAg阴转在40%左右干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费20000元资料2干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAg阴转在40%左右干16资料3H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周愈合率80％质子泵抑制剂治疗球溃疡4周愈合率98％H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周花费150元质子泵抑制剂治疗球部溃疡4周500元资料3H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周愈合率80％H2受体拮抗剂17临床经济学的目的：阅读有关卫生经济,临床经济学的论文指导临床实践中合理选择各种诊疗措施在临床实践中对不断出现的新的诊疗措施进行科学的评价临床经济学的目的：阅读有关卫生经济,临床经济学的论文18临床经济学评价方法 是否同时费用和效果 否 是是否两种 否 检查费用 费用效果描述或两种以 检查效果 上措施比 描述性研究 部分评价较 是 部分评价 完整评价 疗效分析 最小费用分析 费用分析 费用-效果分析 费用-效用分析 费用-效益分析临床经济学评价方法 是否同时费用和效果19临床经济评价方法(1)最小成本分析假定不同医疗措施的效果是相同的，测定这些医疗措施的费用，选择最经济、费用最小的措施。临床经济评价方法(1)最小成本分析20例、骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较

住院治疗 早期出院 节余 直接成本 2401 1971 430 间接成本 380 300 80 总成本 2781 2271 510例、骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较 住院21临床经济评价方法(2)成本-效果分析(CEA)分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本所得到的效果或每获得一个效果所需投入的费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比较选择时有相同的评价单位。临床经济评价方法(2)成本-效果分析(CEA)22效果的表示中间结果：症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙型肝炎e抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。健康结果：病残天数、生命年延长、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生命年、预防的病例数、失去的健康日。效果的表示中间结果：23成本-效果比(Cost/Effectiveness) 成本 效果(挽回的生命年)措施1 3000 2措施2 6000 3措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000成本-效果比(Cost/Effectiveness) 成本24增量分析两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相应效果增加的多少以及是否值得。增量分析两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例25例： 成本 效果(挽回的生命年)措施1 3000 2措施2 6000 3措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000C/E =(6000-3000)/(3-2) =3000 /挽回1个生命年例： 成本 效果(挽回的生命年)26成本-效果分析的局限性仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施比较没有考虑生命质量成本-效果分析的局限性仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施比27临床经济评价方法(3)成本－效用分析(CUA)由于每个病人所延长的生命年的生命质量不同。就需要对延长的生命年进行调节。CUA以健康日或校正生命年为单位。临床经济评价方法(3)成本－效用分析(CUA)28生命质量(Qualityoflife)生理功能：运动、自我保健、日常活动心理功能：压抑、愤怒、忧虑社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐认知功能：记忆、警觉和判断一般健康：健康、感觉、生活满意度生命质量(Qualityoflife)生理功能：运动、自29效用值资料健康状况 效用值健康 1高血压治疗副作用 0.95-0.99肾移植 0.84中度心绞痛 0.70家庭透析 0.54-0.64严重心绞痛 0.50抑郁 0.45死亡 0失去知觉 <0.00效用值资料健康状况 效用值30效用值测定标准概率法：在一种风险选择(最好和最坏的)和确定选择间做出判定时间交换法：好的健康但活得短、目前的健康状况但活得长些等级尺度法(0-10等分)效用值测定标准概率法：在一种风险选择(最好和最坏的)和确定选31临床经济评价方法(4)成本－效益分析(CBA)在比较完全不同的医疗措施时，由于所得到的结果也截然不同，因而无法比较。这时需要将结果也换算成货币单位再进行比较。临床经济评价方法(4)成本－效益分析(CBA)32例：尿路感染的处理方法A:SMZ预防； B:无预防用药,感染时治疗疗效:A:0.15次/年/人； B:3次/年/人费用:预防85元/年/人； 治疗:126元/人次人均费用：A：85＋126×0.15=104元B：126×3=378元净效益：B－A=274元例：尿路感染的处理方法33成本及其测定成本的定义：是处理疾病过程中所需的人力，物力和土地资源的价值成本的计算：是站在一定的立场上的：病人,政府或社会,医疗服务提供者,医疗费用支付者成本及其测定成本的定义：34成本组成直接成本直接医疗成本； 直接非医疗成本间接成本与病残有关的成本； 与死亡有关的成本无形费用成本组成直接成本35临床经济学评价的标准是否比较了2种医疗措施的成本和结果，阐明问题的角度是什么？是否详细描述具体的方案？结果测定的信度是否包括所有相关的成本和效果成本效果测定单位资料来源的可行性时间纠正增量分析和敏感性分析临床经济学评价的标准是否比较了2种医疗措施的成本和结果，阐明36如何应用经济评价结果解决临床问题提出临床问题；55岁男性，上消化道出血急诊胃镜证实为食管静脉曲张破裂出血，内镜下硬化治疗后血止。目前肝功能ChildB级，超声及AFP排除肝癌，无腹水及肝性脑病。如何选择预防再出血？文献检索；内镜治疗：年再出血率40-50%。TIPS治疗：年再出血率<20%；肝性脑病20%;再狭窄。评价与应用如何应用经济评价结果解决临床问题提出临床问题；37文献检索关键词：Prevent、Recurrentesophagealvaricealbleeding,cost-effectivenessRusso：TIPS治疗优于内镜治疗Meddi：TIPS治疗与内镜治疗成本效果相似文献检索关键词：Prevent、Recurrentesop38结果是否正确(1)：是否提供了完整的经济分析；Russo采用决策分析模型方法，同时评价了TIPS治疗与内镜治疗预防首次静脉曲张出血后一年内再出血同时评价了再出血与所花费的成本是站在何人的立场上进行评价；站在费用支付者角度结果是否正确(1)：是否提供了完整的经济分析；39结果是否正确(2)：是否比较了所有相关的临床措施；没有考虑其他临床措施，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在轻度－中度肝功能损害，Child分级在A－B，其余为ChildC结果是否正确(2)：是否比较了所有相关的临床措施；40结果是否正确(3)：成本和效果的测量是否正确；估计的成本和效果是否来源于干预人群。临床结果来源：随机对照临床试验，一系列临床试验系统综述，Meta分析，Russo采用第二种资料。Russo考虑了直接成本，采用1996年两家医院的收费标准保证临床试验结果与实际临床工作尽可能相似病人对措施的依从性，如内镜治疗(没有考虑)；治疗措施的成功率(Russo没有考虑)随访与随访时间(一年)临床结果以再出血为依据，没有考虑生命质量结果是否正确(3)：成本和效果的测量是否正确；41结果是否正确：成本和效果资料是否进行增量分析；是是否进行了敏感性分析；是估计的成本和效果是否来源于干预人群。病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在轻度－中度肝功能损害，Child分级在A－B，其余为ChildC结果是否正确：成本和效果资料是否进行增量分析；42结果是什么(1)：增量成本和效果是多少措施 出血次 死亡数 肝性脑病次 总成本 增量成本效果硬化剂 0.39 0.24 0.17 $23459 套扎 0.32 0.21 0.17 $23111TIPS 0.07 0.20 0.26 $26257 TIPSvs.硬化剂 ＄8803TIPSvs.套扎 ＄12660 /减少1次出血结果是什么(1)：增量成本和效果是多少43结果是什么(2)：各亚组增量成本和效果有无不同年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组Russo没有进行亚组分析，但说明了亚组组成病例结果是什么(2)：各亚组增量成本和效果有无不同44结果是什么(3-1)：允许变化的不确定值是多少不同人群，不同时间，不同地点结果是什么(3-1)：允许变化的不确定值是多少45结果是什么(3-2)：允许变化的不确定值是多少不同人群，不同时间，不同地点结果是什么(3-2)：允许变化的不确定值是多少46结果是否能用于临床实践(1)：成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处是否大于危害，是否超过成本；增量比＄12000/一次再出血/年阈值：<＄25000结果是否能用于临床实践(1)：成本效果的增量比如何帮你做出决47结果是否能用于临床实践(2)：病人是否有预期的相似的临床结果；人群是否相同临床处理是否相似依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率结果是否能用于临床实践(2)：病人是否有预期的相似的临床结果48结果是否能用于临床实践(3)：病人的成本是否与文献中的相似成本的组成，成本的来源，每一项目的费用结果是否能用于临床实践(3)：病人的成本是否与文献中的相似49结果是否正确：是否提供了完整的经济分析；是站在何人的立场上进行评价；是否比较了所有相关的临床措施；成本和效果的测量是否正确；成本和效果资料是否进行增量分析；是否进行了敏感性分析；估计的成本和效果是否来源于干预人群。结果是否正确：是否提供了完整的经济分析；50结果是什么：增量成本和效果是多少各亚组增量成本和效果有无不同年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组允许变化的不确定值是多少不同人群，不同时间，不同地点结果是什么：增量成本和效果是多少51结果是否能用于临床实践：成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处是否大于危害，是否超过成本；病人是否有预期的相似的临床结果；人群是否相同临床处理是否相似依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率病人的成本是否与文献中的相似成本的组成，成本的来源，每一项目的费用结果是否能用于临床实践：成本效果的增量比如何帮你做出决定，即52谨慎地应用临床经济分析结果：国内研究较少，药品及医疗收费的变化较大；国外文献报告与国内存在很大差别；收费项目的明显差别资料的病例人群与国内有一定差别；疾病的不同病因，耐药性，依从性，技术差别国内外人们对生命价值的取向不同。谨慎地应用临床经济分析结果：国内研究较少，药品及医疗收费的变53THANKYOUTHANKYOU54循证医学与临床经济评价陈世耀复旦大学循证医学中心循证医学与临床经济评价陈世耀55临床医师与病人：临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有效，生命质量，医疗费用。临床医师与病人：临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断56卫生资源是有限的：美国： 年代 卫生投资 占国民生产总值 1950年 100亿 3.8％ 1980年 2550亿 8.7% 1990年 >10%卫生资源是有限的：美国：57医疗保健的需求不断增加：人口老年化；医疗技术的高科技化；新药的不断出现；高级仪器设备投入使用；病人对医疗保健期望值的提高。医疗保健的需求不断增加：人口老年化；58卫生经济学研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资源。卫生经济学研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资59什么是卫生经济学？卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生事业的经济规律及应用的科学。什么是卫生经济学？卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫60问题1：肝癌的普查方式选择AFP＋B超？AFP＋CT？AFP＋血管造影？问题1：肝癌的普查方式选择61问题2：壶腹部肿瘤的诊断：B超？CT？MR？ERCP？问题2：壶腹部肿瘤的诊断：62问题3：肝硬化食管静脉曲张的预防和治疗选择药物？内镜？手术？联合治疗？问题3：肝硬化食管静脉曲张的预防和治疗选择63问题4：十二指肠球部溃疡治疗方案的选择制酸治疗：H2受体拮抗剂？ 质子泵抑制剂？ 抗Hp治疗：质子泵抑制剂+抗生素?铋剂+抗生素?问题4：十二指肠球部溃疡治疗方案的选择64问题5终末期肾病(尿毒症)的治疗：长期血液透析？腹膜透析？肾移植？问题5终末期肾病(尿毒症)的治疗：65问题6晚期恶性肿瘤的处理：积极支持治疗？对症治疗，减轻痛苦？问题6晚期恶性肿瘤的处理：66您的决定!!临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。您的决定!!临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临67临床经济学：临床经济学是临床医师应用经济学的原理评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医师作出决策。临床经济学：临床经济学是临床医师应用经济学的原理评价临床诊断68资料1善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有效率为90％善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一疗程花费在2700元以上资料1善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有效率为90％善得定治69资料2干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAg阴转在40%左右干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费20000元资料2干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAg阴转在40%左右干70资料3H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周愈合率80％质子泵抑制剂治疗球溃疡4周愈合率98％H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周花费150元质子泵抑制剂治疗球部溃疡4周500元资料3H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周愈合率80％H2受体拮抗剂71临床经济学的目的：阅读有关卫生经济,临床经济学的论文指导临床实践中合理选择各种诊疗措施在临床实践中对不断出现的新的诊疗措施进行科学的评价临床经济学的目的：阅读有关卫生经济,临床经济学的论文72临床经济学评价方法 是否同时费用和效果 否 是是否两种 否 检查费用 费用效果描述或两种以 检查效果 上措施比 描述性研究 部分评价较 是 部分评价 完整评价 疗效分析 最小费用分析 费用分析 费用-效果分析 费用-效用分析 费用-效益分析临床经济学评价方法 是否同时费用和效果73临床经济评价方法(1)最小成本分析假定不同医疗措施的效果是相同的，测定这些医疗措施的费用，选择最经济、费用最小的措施。临床经济评价方法(1)最小成本分析74例、骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较

住院治疗 早期出院 节余 直接成本 2401 1971 430 间接成本 380 300 80 总成本 2781 2271 510例、骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较 住院75临床经济评价方法(2)成本-效果分析(CEA)分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本所得到的效果或每获得一个效果所需投入的费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比较选择时有相同的评价单位。临床经济评价方法(2)成本-效果分析(CEA)76效果的表示中间结果：症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙型肝炎e抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。健康结果：病残天数、生命年延长、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生命年、预防的病例数、失去的健康日。效果的表示中间结果：77成本-效果比(Cost/Effectiveness) 成本 效果(挽回的生命年)措施1 3000 2措施2 6000 3措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000成本-效果比(Cost/Effectiveness) 成本78增量分析两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相应效果增加的多少以及是否值得。增量分析两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例79例： 成本 效果(挽回的生命年)措施1 3000 2措施2 6000 3措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000C/E =(6000-3000)/(3-2) =3000 /挽回1个生命年例： 成本 效果(挽回的生命年)80成本-效果分析的局限性仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施比较没有考虑生命质量成本-效果分析的局限性仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施比81临床经济评价方法(3)成本－效用分析(CUA)由于每个病人所延长的生命年的生命质量不同。就需要对延长的生命年进行调节。CUA以健康日或校正生命年为单位。临床经济评价方法(3)成本－效用分析(CUA)82生命质量(Qualityoflife)生理功能：运动、自我保健、日常活动心理功能：压抑、愤怒、忧虑社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐认知功能：记忆、警觉和判断一般健康：健康、感觉、生活满意度生命质量(Qualityoflife)生理功能：运动、自83效用值资料健康状况 效用值健康 1高血压治疗副作用 0.95-0.99肾移植 0.84中度心绞痛 0.70家庭透析 0.54-0.64严重心绞痛 0.50抑郁 0.45死亡 0失去知觉 <0.00效用值资料健康状况 效用值84效用值测定标准概率法：在一种风险选择(最好和最坏的)和确定选择间做出判定时间交换法：好的健康但活得短、目前的健康状况但活得长些等级尺度法(0-10等分)效用值测定标准概率法：在一种风险选择(最好和最坏的)和确定选85临床经济评价方法(4)成本－效益分析(CBA)在比较完全不同的医疗措施时，由于所得到的结果也截然不同，因而无法比较。这时需要将结果也换算成货币单位再进行比较。临床经济评价方法(4)成本－效益分析(CBA)86例：尿路感染的处理方法A:SMZ预防； B:无预防用药,感染时治疗疗效:A:0.15次/年/人； B:3次/年/人费用:预防85元/年/人； 治疗:126元/人次人均费用：A：85＋126×0.15=104元B：126×3=378元净效益：B－A=274元例：尿路感染的处理方法87成本及其测定成本的定义：是处理疾病过程中所需的人力，物力和土地资源的价值成本的计算：是站在一定的立场上的：病人,政府或社会,医疗服务提供者,医疗费用支付者成本及其测定成本的定义：88成本组成直接成本直接医疗成本； 直接非医疗成本间接成本与病残有关的成本； 与死亡有关的成本无形费用成本组成直接成本89临床经济学评价的标准是否比较了2种医疗措施的成本和结果，阐明问题的角度是什么？是否详细描述具体的方案？结果测定的信度是否包括所有相关的成本和效果成本效果测定单位资料来源的可行性时间纠正增量分析和敏感性分析临床经济学评价的标准是否比较了2种医疗措施的成本和结果，阐明90如何应用经济评价结果解决临床问题提出临床问题；55岁男性，上消化道出血急诊胃镜证实为食管静脉曲张破裂出血，内镜下硬化治疗后血止。目前肝功能ChildB级，超声及AFP排除肝癌，无腹水及肝性脑病。如何选择预防再出血？文献检索；内镜治疗：年再出血率40-50%。TIPS治疗：年再出血率<20%；肝性脑病20%;再狭窄。评价与应用如何应用经济评价结果解决临床问题提出临床问题；91文献检索关键词：Prevent、Recurrentesophagealvaricealbleeding,cost-effectivenessRusso：TIPS治疗优于内镜治疗Meddi：TIPS治疗与内镜治疗成本效果相似文献检索关键词：Prevent、Recurrentesop92结果是否正确(1)：是否提供了完整的经济分析；Russo采用决策分析模型方法，同时评价了TIPS治疗与内镜治疗预防首次静脉曲张出血后一年内再出血同时评价了再出血与所花费的成本是站在何人的立场上进行评价；站在费用支付者角度结果是否正确(1)：是否提供了完整的经济分析；93结果是否正确(2)：是否比较了所有相关的临床措施；没有考虑其他临床措施，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在轻度－中度肝功能损害，Child分级在A－B，其余为ChildC结果是否正确(2)：是否比较了所有相关的临床措施；94结果是否正确(3)：成本和效果的测量是否正确；估计的成本和效果是否来源于干预人群。临床结果来源：随机对照临床试验，一系列临床试验系统综述，Meta分析，Russo采用第二种资料。Russo考虑了直接成本，采用1996年两家医院的收费标准保证临床试验结果与实际临床工作尽可能相似病人对措施的依从性，如内镜治疗(没有考虑)；治疗措施的成功率(Russo没有考虑)随访与随访时间(一年)临床结果以再出血为依据，没有考虑生命质量结果是否正确(3)：成本和效果的测量是否正确；95结果是否正确：成本和效果资料是否进行增量分析；是是否进行了敏感性分析；是估计的成本和效果是否来源于干预人群。病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70％病人存在轻度－中度肝功能损害，Child分级在A－B，其余为ChildC结果是否正确：成本和效果资料是否进行增量分析；96结果是什么(1)：增量成本和效果是多少措施 出血次 死亡数 肝性脑病次 总成本 增量成本效果硬化剂 0.39 0.24 0.17 $23459 套扎 0.32 0.21 0.17 $23111TIPS 0.07 0.20 0.26 $26