肠内营养配方的选择课件

肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择

临床营养（肠内营养）的发展史肠内营养的剂型和配方分类肠内营养配方的选择问题与展望主要内容临床营养（肠内营养）的发展史肠内营养的剂型和配方分类肠内临床营养肠内营养胃肠道有功能、能耐受肠内营养、EN物质的吸收足够身体需求。肠内+肠外营养肠外营养胃肠道无功能，不耐受肠内营养。胃肠道有功能、不完全耐受肠内营养、肠内营养位置的吸收不能满足身体需要。临床营养的发展史临床营养肠内营养胃肠道有功能、能耐受肠内营养、EN物质的吸收临床营养肠内营养天然食物肠外营养配方途径中心静脉（PICC)周围静脉（软针）途径配方口服，鼻饲，造瘘要属型、非要属型、疾病特异型、组件型糖类脂肪蛋白质维生素矿物质水临床营养肠内营养天然食物肠外营养配方途径中心静脉（PICC)临床营养（PN/EN)研究的开拓者60年代初曾宪九教授开创PUMCH的体液及N研究重水D2O测定人总体积研究（曾宪九，蒋朱明，费立民等1965年发表论文）血浆容量及红细胞容量（费立民，蒋朱明，曾宪九等1964-1966年发表论）

氮平衡研究方法及静脉补充水解日后的改变其中重水D2O测定人总体水研究为国际先进水平临床营养（PN/EN)研究的开拓者60年代初曾宪九教授开创P临床营养在医院的发展学科的发展2019年2019年临床营养在医院的发展学科的发展2019年2019年实验研究配液病例讨论实验研究配液病例讨论

肠内营养发展史1970年率先提出临床营养支持1990年促成了中华外科学会营养支持学组的成立1994年创办了专业杂志《肠外与肠内营养》肠内营养发展史1970年率先提8肠内营养（enteralnutrition，EN）指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。什么是肠内营养？肠内营养（enteralnutrition，EN）指对于消9EN是PN备用选择EN是PN补充喂养技术从患者角度出发，EN应是患者整个临床治疗的一部份。只要有适应症，EN就应与PN一起实施目前对EN的科学认识EN营养的发展轨迹EN是PN备用选择EN是PN补充喂养技术从患者角度出发，EN10肠外营养

肠内营养

PK肠内营养OR

肠外营养肠外营养肠内营养PK肠内营养OR11

肠内营养优点符合机体生理特性避免静脉中心插管可能带来危害简单安全经济有效营养制剂种类多肠内营养优点符合机体避免静脉12缺点：管饲并发症缺点：13肠外营养：优点：用于胃肠道功能障碍或衰竭患者的营养支持。缺点：可引起并发症，不宜长期使用。肠外营养：14为什么要尽可能用肠内营养为什么要尽可能用肠内营养15只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）。只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是16美国：PN与EN的应用比例1：PN2：EN70年代90年代2019年美国：PN与EN的应用比例1：PN2：EN70年代90年代217肠内营养费用明显少于肠外营养P=0.0001PNEN肠内营养费用明显少于肠外营养P=0.0001PNEN18肠内营养的剂型和配方分类肠内营养的剂型和配方分类19肠内营养的分类（剂型）混悬剂粉剂乳剂肠内营养的分类（剂型）混悬剂粉剂乳剂20口感好，冲调方便。适用于需要限液的患者方便调整浓度适合口服营养补充和管饲肠内营养粉剂特点口感好，冲调方便。适用于需要限液的患者方便调整浓度适合口服营21没有资料证明乳剂的吸收率优于混悬剂吸收率更多取决于患者自身的消化吸收功能剂型的选择取决于原料本身特点，产品稳定性的需要

混悬剂VS

乳剂没有资料证明乳剂的吸收率优于混悬剂吸收率更多取决于患者自身的22混悬剂与乳剂的基本工艺混悬剂与乳剂的基本工艺23经典标准的营养配方1.Dataonfile.碳水化合物92.5g蛋白质30g脂肪29.2g49%35%16%除了标准比例的三大营养素外，还有其他一些物质具有营养作用：富含钠钾磷钙等多种矿物质多种维生素(vitA、B、D、E等)单位:500ml,1.5kcal/ml经典标准的营养配方1.Dataonfile.碳水化合物24蛋白质中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白质中主要原子是氮(N).一般标准蛋白质含氮量大约为16%含氮量（克）x6.25=蛋白质量（克）反应蛋白质或含氮量的指标：蛋白质的供能比、热氮比蛋白质中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白质中主25蛋白质的质量取决于在体内的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定高生物利用度(HBV)充足供给所有必需氨基酸例：动物蛋白，尤其是乳清蛋白（98%）、酪蛋白（92%）低生物利用(LBV)

度一种（或多种）必需氨基酸供给不足:既所谓“限制氨基酸”. 例：谷物、谷类植物和大豆类

蛋白质的质量取决于在体内的生物利用度(BV)高生物利用度(26优质蛋白乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白生物效价较高适中较低吸收率好适中较差增强免疫力有无无调节血脂无无有价格高中低27优质蛋白乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白生物效价较高适中较低吸收率好适大豆蛋白---适合糖尿病患者-含有异黄酮，干扰葡萄糖吸收(Vedavanam)

-降低胰岛素抵抗(Iritani)

-代替酪蛋白可以延缓肾病的进展(Williams)

-有利降低肾病病人的尿蛋白水平(Anderson,D’Amico,Barsotti)

28大豆蛋白---适合糖尿病患者-含有异黄酮，干扰葡萄糖吸收(吸收速度短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快肠粘膜上皮细胞上二肽、三肽受体占2/3氨基酸受体占1/3短肽制剂较氨基酸制剂吸收更快，利用更完全29吸收速度短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快肠粘膜上皮细胞上短肽EN制剂配方比较---蛋白质EN制剂类别商品名蛋白质En%蛋白质来源预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方维沃15.3不详整蛋白配方标准配方能全力/素16酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白佳维体15.5酪蛋白安素14大豆蛋白、酪蛋白糖尿病配方康全力17.1大豆蛋白瑞代15大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白高能配方高能能全力16酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白瑞高20大豆蛋白、酪蛋白脂代谢障碍配方康全甘20酪蛋白肿瘤配方瑞能18大豆蛋白、酪蛋白En%：供能比，即蛋白质产生的能量占总能量的百分比EN制剂配方比较---蛋白质EN制剂类别商品名蛋白质En%蛋30蛋白质的需要量2019版CSPEN指南最低量：0.75g/kg.d植物蛋白为主者，1.2-1.5g/kg.d因病情而定，个别可达2g/kg.d2000版中国居民膳食营养素参考摄入量成人：0.8g/kg﹒d即可满足需求老年人：1-1.5g/kg.d（50%以上优质蛋白）

供能比（En%）

≥

15%蛋白质的需要量2019版CSPEN指南31肠内营养的分类脂肪酸链的长度分类短链脂肪酸(C2-C6)中链脂肪酸(C8-C12)长链脂肪酸（C14-C24）肠内营养的分类脂肪酸链的短链脂肪酸中链脂肪酸长链脂肪酸32按不饱和双键的个数分类单不饱和脂肪酸饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸按不饱和双键的个数分类单不饱和脂肪酸饱和脂肪酸多不33膳食纤维在结肠内经正常菌群酵解醋酸盐丙酸盐丁酸盐短链脂肪酸(SCFA)丁酸盐是结肠上皮细胞的首选能源，是决定代谢活动和细胞成长的关键营养物质。膳食纤维在结肠内经正常菌群酵解醋酸盐丙酸盐丁酸盐短链脂肪酸34

一、可作为免疫调节剂，吸收前致癌剂。二、抑制有害酵母和细菌生长。三、改善矿物质吸收。四、减少食物的不耐受和过敏。五、促进健康肠道菌群的生长。六、减少不良化合物，如氨、胺、苯酚、次级胆酸。七、生成营养素和消化酶。短链脂肪酸的主要作用一、可作为免疫调节剂，吸收前致癌剂。短链脂肪酸的主要作35中链甘油三酯(MCT)由中链脂肪酸组成(C8-C12)，属于饱和脂肪酸（SFA）MCT的天然来源是椰子脂肪链较短，相对易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一样经淋巴途径才能入血不需肉毒碱转运，直接进入线粒体氧化供能适用于脂肪吸收障碍的患者，尤其是重症患者。用于不恰当的患者，只会增加饱和脂肪酸的比例，带来负面效果中链甘油三酯(MCT)由中链脂肪酸组成(C8-C12)36长链甘油三酯(LCT)由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成(C14-C24)。LCT的来源是由鱼等海产品、植物油和人造黄油提供。它们不易溶于水。长链甘油三酯(LCT)由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成(37需要胆汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒碱转运，完成消化、吸收、分解、代谢。与中链甘油三酯比较，难于被吸收。其中包含有必需脂肪酸。需要胆汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒碱转运，完成消化、吸收38EN制剂配方比较---MCTEN制剂类别商品名脂肪En%MCTEn%MCT在脂肪中的比例（%）预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15747氨基酸配方维沃2.400整蛋白配方标准配方瑞素301137高能配方瑞先3511.433瑞高352057脂代谢障碍配方康全甘301860肿瘤配方瑞能501632EN制剂配方比较---MCTEN制剂类别商品名脂肪En%MC39

一、明显增加HDL-C水平，降低总胆固醇、LDL-C水平。二、降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其对餐后血糖水平的降低更加明显。三、在保证必需脂肪酸供给的前提下，应尽可能提高MUFA含量，正符合地中海饮食中脂肪的标准。四、正常成人摄入应超过总脂肪量的50%。单不饱和脂肪酸（MUFA）富含MUFA的膳食一、明显增加HDL-C水平，降低总胆固醇、LDL-C水40WHO推荐的每日脂肪推荐摄入量（2019）SFA不能超过供能比的10%PUFA应控制在总能量的6-11%MUFA多多益善脂肪提供20-35%的能量WHO推荐的每日脂肪推荐摄入量（2019）SFA不能超过供能41EN制剂配方比较---MUFAEN制剂类别商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方标准配方能全力/素352160佳维体3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.32668瑞代32722EN制剂配方比较---MUFAEN制剂类别商品名脂肪En%M42高脂肪配方增加游离脂肪酸(FFA)的水平徐正婕等.中华肝脏病杂志,2000;8(2):127-8.高脂肪配方增加游离脂肪酸(FFA)的水平徐正婕等.中华肝脏病43FFA脂肪氧化外周葡萄糖利用糖异生糖原分解胰高血糖素胰岛素肝脏灭活胰岛素胰岛功能受损FFA过高导致高血糖刘长锁等.中国药理学通报,2019;21(2):145-9金朝辉等.中华内分泌代谢杂志,

2019;15(4):247-249,58-60.FFA脂肪氧化外周葡萄糖利用糖异生胰高血糖素胰岛素胰岛功能受44FFA过高导致胰岛素抵抗

变构抑制外源性摄取脂肪组织骨骼肌FFA脂肪酸氧化乙酰辅酶A丙酮酸脱氢酶三羧酸循环减慢枸橼酸聚集磷酸己糖激酶-1抑制葡萄糖氧化6-磷酸葡萄糖己糖激酶葡萄糖堆积葡萄糖细胞内转运非脂肪细胞脂肪异位沉淀胰岛素抵抗高血糖刘长锁等.中国药理学通报,2019;21(2):145-9金朝辉等.中华内分泌代谢杂志,

2019;15(4):247-249,58-60.FFA过高导致胰岛素抵抗变构抑制外源性摄取FFA45酮体和乳酸引起的酸中毒

胰岛素的敏感性受到影响进一步阻碍糖的代谢

应激引起酸中毒，阻碍糖代谢胰岛素抵抗影响住院时间的独立危险因素11NygrenClinSci1992EN糖脂比倒置，脂肪过多加重酸中毒糖脂比倒置高脂配方不适用于ICU患者，还易增加脂肪泻的风险46酮体和乳酸引起的酸中毒应激引起酸中毒，阻碍糖代谢胰岛素抵抗1EN制剂配方比较---脂肪EN制剂类别商品名脂肪En%预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15氨基酸配方维沃2.4整蛋白配方标准配方能全力/素35瑞素30佳维体30安素32糖尿病配方康全力38.3瑞代32伊力佳49高能配方高能能全力35瑞先35瑞高35脂代谢障碍配方康全甘30肿瘤配方瑞能50EN制剂配方比较---脂肪EN制剂类别商品名脂肪En%预消化47

可溶性膳食纤维

---酵解产生短链脂肪酸.---降低单糖吸收速度,改善糖耐量不可溶性膳食纤维---吸收水分,增加粪便.---促进肠蠕动,改善肠道功能2019年美国DGAC膳食指南指出膳食纤维可预防CVD、肥胖、2型糖尿病，优化消化功能膳食纤维不可溶性膳食纤维2019年美国DGAC膳食指南指出膳食纤维可48EN制剂配方比较---膳食纤维EN制剂类别商品名DF的种类DF的量(g/L)可溶性DF%不可溶性DF%整蛋白配方标准配方能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素154753能全素无瑞素无

安素无

糖尿病配方康全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素158020瑞代大豆纤维15694高能配方高能能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素154753瑞先菊粉、燕麦淀粉、抗性淀粉206733瑞高无

脂代谢障碍配方康全甘无

DF：膳食纤维EN制剂配方比较---膳食纤维EN制剂类别商品名DF的种类D49延缓胃排空，防治倾倒综合征膳食纤维生理作用延缓胃排空肠粘膜细胞防便秘调节血脂肠道细菌减少血糖波动延缓碳水化合物的吸收，减少血糖波动减少血中LDL-C水平促进肠蠕动，防治便秘为肠道细菌供能，促进益生菌生长，维持菌群平衡被酵解为短链脂肪酸(SCFA)为肠黏膜细胞供能延缓胃排空，防治倾倒综合征膳食纤维生理作用延缓胃排空肠粘膜细50肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择51肠内营养配方的选择课件52疾病专用配方目前国内有的配方恶性肿瘤COPD高血糖胃肠功能障碍脂肪消化吸收障碍疾病专用配方目前国内有的配方恶性肿瘤COPD高血糖胃肠功能障53(2)慢性肾病(3)老年痴呆(1)肝功能障碍国内尚无的配方(2)慢性肾病(3)老年痴呆(1)肝功能障碍国内尚无的配方5432100%乳清蛋白来源的蛋白质生物利用率最高。1短肽配方无需消化，直接吸收，速度快，利用率高，避免应应消化吸收不全导致的腹胀。4胃肠道功能障碍配方选择高CHO、低脂配方对于消化液分泌减少更易消化吸收。脂肪中含50%MCT，直接吸收供能。32100%乳清蛋白来源的蛋白质生物利用率最高。1短肽配方无55炎症性肠病胰腺功能不全不耐受整蛋白配方短肠综合征早期肠内喂养放射性肠炎等等吸收不良适用于氨基酸配方渗透压更高，比短肽配方耐受性差，在改善临床结局上无明显优势。短肽配方炎症性肠病胰腺功能不全不耐受整蛋白配方短肠综合征早期肠内喂养56短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中的主导地位独特的短肽及游离氨基酸配方更利于胃肠道功能不全的患者短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中的主导地位独特的短肽及游离57

疾病专用性配方选择（肠道动力障碍）1234促进胃肠动力。减少腹泻、便秘，双向调节肠道功能。调节肠道菌群平衡。维护肠道屏障功能。疾病专用性配方选择（肠道动力障58

缓释淀粉+果糖，降低血糖指数降低碳水化合物的供能比富含单不饱和脂肪酸，提高胰岛素敏感性富含膳食纤维，延缓血糖吸收，减少血糖波动疾病专用性配方选择（糖尿病或应激性高血糖）缓释淀粉+果糖，降低血糖指数降低碳水化合物的供能比富含单59肝功能障碍：胆汁缺乏不能有效乳化脂肪。1胰腺功能障碍：脂肪酶缺乏，脂肪消化不全。2乳糜漏：MCT直接吸收入血，减少乳糜生成。3疾病专用性配方选择（脂肪消化吸收障碍）富含MCT，用于肝功能障碍：胆汁缺乏不能有效乳化脂肪。1胰腺功能60恶性肿瘤肠内营养不会促进肿瘤生长，反而可以减少恶液质患者体重丢失，提高生活质量，增加放化疗的耐受性。国内的肿瘤专用配方没有文献支持，能较标准配方更有效地改善肿瘤患者的临床结局。研究表明，EPA超过2g/d，才有增加恶液质患者体重的作用，目前国内没有一种配方可以达到该剂量。疾病专用性配方选择（恶性肿瘤）恶性肿瘤肠内营养不会促进肿瘤生长，反而可以减少恶液质患者体重61标准配方适用于大多数患者全面符合CSPEN指南关于营养素需要量和比例的推荐达到营养治疗有效性的同时减少代谢性、感染性等并发症改善临床预后以能全力为例，配方设计符合地中海饮食模式。标准配方适用于大多数患者全面符合CSPEN指南关于达到营养治62肠内营养的适应症肠内营养的适应症63肠功能不全。严重烧伤。危重病人较长时间不能进食，限二级以上医院。只要有肠道功能就使用。危重病人较长时间不能进食，（疾病型）限二级以上医院，费用须有个人部分承担。医保要求EN适应症肠功能不全。严重烧伤。危重病人较长时间不能进食，限二级以上医64肠内营养适应症吞咽和咀嚼困难、慢性消耗性疾病、高代谢状态、纠正和预防手术前后营养不良、消化道疾病稳定期、意识障碍或昏迷、特殊疾病。肠内营养适应症吞咽和咀嚼困难、65禁忌证麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均系EN的禁忌证严重腹泻或极度吸收不良时也应当慎用禁忌证麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均系EN的66常用EN途径鼻饲空场造口胃造口常用EN途径鼻饲空场造口胃造口67ASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗肠内营养制剂的金标准ASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采用序贯营养68存在营养风险，但无营养不良者：200-400kcal/d，三餐间隔口服。存在营养不良者：400-600kcal/d，三餐间隔口服术后替代流食：50-100ml/h。口服营养补充（ONS）存在营养风险，但无营养不良者：200-400kcal/d，三69①营养支持首选肠内营养肠内营养。②可根据剂型、氮源、脂肪、纤维等方法来分类。③不同的患者，不同的疾病，不同的阶段，应选用不同的肠内营养配方。总结①营养支持首选肠内营养总结70国内存在肠内营养存在问题缺乏专业人才；缺乏理念；缺乏规范；缺乏管理；走向误区大有人在。国内存在肠内营养存在问题缺乏专业人才；71过度的营养供给，尤其是在疾病状态下，或不正确的供给营养，可能是有害的。警告！！！过度的营养供给，尤其是在疾病状态下，或不正确的供给营养，可72ThankYou!ThankYou!73

Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹74肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择

临床营养（肠内营养）的发展史肠内营养的剂型和配方分类肠内营养配方的选择问题与展望主要内容临床营养（肠内营养）的发展史肠内营养的剂型和配方分类肠内临床营养肠内营养胃肠道有功能、能耐受肠内营养、EN物质的吸收足够身体需求。肠内+肠外营养肠外营养胃肠道无功能，不耐受肠内营养。胃肠道有功能、不完全耐受肠内营养、肠内营养位置的吸收不能满足身体需要。临床营养的发展史临床营养肠内营养胃肠道有功能、能耐受肠内营养、EN物质的吸收临床营养肠内营养天然食物肠外营养配方途径中心静脉（PICC)周围静脉（软针）途径配方口服，鼻饲，造瘘要属型、非要属型、疾病特异型、组件型糖类脂肪蛋白质维生素矿物质水临床营养肠内营养天然食物肠外营养配方途径中心静脉（PICC)临床营养（PN/EN)研究的开拓者60年代初曾宪九教授开创PUMCH的体液及N研究重水D2O测定人总体积研究（曾宪九，蒋朱明，费立民等1965年发表论文）血浆容量及红细胞容量（费立民，蒋朱明，曾宪九等1964-1966年发表论）

氮平衡研究方法及静脉补充水解日后的改变其中重水D2O测定人总体水研究为国际先进水平临床营养（PN/EN)研究的开拓者60年代初曾宪九教授开创P临床营养在医院的发展学科的发展2019年2019年临床营养在医院的发展学科的发展2019年2019年实验研究配液病例讨论实验研究配液病例讨论

肠内营养发展史1970年率先提出临床营养支持1990年促成了中华外科学会营养支持学组的成立1994年创办了专业杂志《肠外与肠内营养》肠内营养发展史1970年率先提82肠内营养（enteralnutrition，EN）指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。什么是肠内营养？肠内营养（enteralnutrition，EN）指对于消83EN是PN备用选择EN是PN补充喂养技术从患者角度出发，EN应是患者整个临床治疗的一部份。只要有适应症，EN就应与PN一起实施目前对EN的科学认识EN营养的发展轨迹EN是PN备用选择EN是PN补充喂养技术从患者角度出发，EN84肠外营养

肠内营养

PK肠内营养OR

肠外营养肠外营养肠内营养PK肠内营养OR85

肠内营养优点符合机体生理特性避免静脉中心插管可能带来危害简单安全经济有效营养制剂种类多肠内营养优点符合机体避免静脉86缺点：管饲并发症缺点：87肠外营养：优点：用于胃肠道功能障碍或衰竭患者的营养支持。缺点：可引起并发症，不宜长期使用。肠外营养：88为什么要尽可能用肠内营养为什么要尽可能用肠内营养89只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）。只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是90美国：PN与EN的应用比例1：PN2：EN70年代90年代2019年美国：PN与EN的应用比例1：PN2：EN70年代90年代291肠内营养费用明显少于肠外营养P=0.0001PNEN肠内营养费用明显少于肠外营养P=0.0001PNEN92肠内营养的剂型和配方分类肠内营养的剂型和配方分类93肠内营养的分类（剂型）混悬剂粉剂乳剂肠内营养的分类（剂型）混悬剂粉剂乳剂94口感好，冲调方便。适用于需要限液的患者方便调整浓度适合口服营养补充和管饲肠内营养粉剂特点口感好，冲调方便。适用于需要限液的患者方便调整浓度适合口服营95没有资料证明乳剂的吸收率优于混悬剂吸收率更多取决于患者自身的消化吸收功能剂型的选择取决于原料本身特点，产品稳定性的需要

混悬剂VS

乳剂没有资料证明乳剂的吸收率优于混悬剂吸收率更多取决于患者自身的96混悬剂与乳剂的基本工艺混悬剂与乳剂的基本工艺97经典标准的营养配方1.Dataonfile.碳水化合物92.5g蛋白质30g脂肪29.2g49%35%16%除了标准比例的三大营养素外，还有其他一些物质具有营养作用：富含钠钾磷钙等多种矿物质多种维生素(vitA、B、D、E等)单位:500ml,1.5kcal/ml经典标准的营养配方1.Dataonfile.碳水化合物98蛋白质中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白质中主要原子是氮(N).一般标准蛋白质含氮量大约为16%含氮量（克）x6.25=蛋白质量（克）反应蛋白质或含氮量的指标：蛋白质的供能比、热氮比蛋白质中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白质中主99蛋白质的质量取决于在体内的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定高生物利用度(HBV)充足供给所有必需氨基酸例：动物蛋白，尤其是乳清蛋白（98%）、酪蛋白（92%）低生物利用(LBV)

度一种（或多种）必需氨基酸供给不足:既所谓“限制氨基酸”. 例：谷物、谷类植物和大豆类

蛋白质的质量取决于在体内的生物利用度(BV)高生物利用度(100优质蛋白乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白生物效价较高适中较低吸收率好适中较差增强免疫力有无无调节血脂无无有价格高中低101优质蛋白乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白生物效价较高适中较低吸收率好适大豆蛋白---适合糖尿病患者-含有异黄酮，干扰葡萄糖吸收(Vedavanam)

-降低胰岛素抵抗(Iritani)

-代替酪蛋白可以延缓肾病的进展(Williams)

-有利降低肾病病人的尿蛋白水平(Anderson,D’Amico,Barsotti)

102大豆蛋白---适合糖尿病患者-含有异黄酮，干扰葡萄糖吸收(吸收速度短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快肠粘膜上皮细胞上二肽、三肽受体占2/3氨基酸受体占1/3短肽制剂较氨基酸制剂吸收更快，利用更完全103吸收速度短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快肠粘膜上皮细胞上短肽EN制剂配方比较---蛋白质EN制剂类别商品名蛋白质En%蛋白质来源预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方维沃15.3不详整蛋白配方标准配方能全力/素16酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白佳维体15.5酪蛋白安素14大豆蛋白、酪蛋白糖尿病配方康全力17.1大豆蛋白瑞代15大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白高能配方高能能全力16酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白瑞高20大豆蛋白、酪蛋白脂代谢障碍配方康全甘20酪蛋白肿瘤配方瑞能18大豆蛋白、酪蛋白En%：供能比，即蛋白质产生的能量占总能量的百分比EN制剂配方比较---蛋白质EN制剂类别商品名蛋白质En%蛋104蛋白质的需要量2019版CSPEN指南最低量：0.75g/kg.d植物蛋白为主者，1.2-1.5g/kg.d因病情而定，个别可达2g/kg.d2000版中国居民膳食营养素参考摄入量成人：0.8g/kg﹒d即可满足需求老年人：1-1.5g/kg.d（50%以上优质蛋白）

供能比（En%）

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15%蛋白质的需要量2019版CSPEN指南105肠内营养的分类脂肪酸链的长度分类短链脂肪酸(C2-C6)中链脂肪酸(C8-C12)长链脂肪酸（C14-C24）肠内营养的分类脂肪酸链的短链脂肪酸中链脂肪酸长链脂肪酸106按不饱和双键的个数分类单不饱和脂肪酸饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸按不饱和双键的个数分类单不饱和脂肪酸饱和脂肪酸多不107膳食纤维在结肠内经正常菌群酵解醋酸盐丙酸盐丁酸盐短链脂肪酸(SCFA)丁酸盐是结肠上皮细胞的首选能源，是决定代谢活动和细胞成长的关键营养物质。膳食纤维在结肠内经正常菌群酵解醋酸盐丙酸盐丁酸盐短链脂肪酸108

一、可作为免疫调节剂，吸收前致癌剂。二、抑制有害酵母和细菌生长。三、改善矿物质吸收。四、减少食物的不耐受和过敏。五、促进健康肠道菌群的生长。六、减少不良化合物，如氨、胺、苯酚、次级胆酸。七、生成营养素和消化酶。短链脂肪酸的主要作用一、可作为免疫调节剂，吸收前致癌剂。短链脂肪酸的主要作109中链甘油三酯(MCT)由中链脂肪酸组成(C8-C12)，属于饱和脂肪酸（SFA）MCT的天然来源是椰子脂肪链较短，相对易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一样经淋巴途径才能入血不需肉毒碱转运，直接进入线粒体氧化供能适用于脂肪吸收障碍的患者，尤其是重症患者。用于不恰当的患者，只会增加饱和脂肪酸的比例，带来负面效果中链甘油三酯(MCT)由中链脂肪酸组成(C8-C12)110长链甘油三酯(LCT)由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成(C14-C24)。LCT的来源是由鱼等海产品、植物油和人造黄油提供。它们不易溶于水。长链甘油三酯(LCT)由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成(111需要胆汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒碱转运，完成消化、吸收、分解、代谢。与中链甘油三酯比较，难于被吸收。其中包含有必需脂肪酸。需要胆汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒碱转运，完成消化、吸收112EN制剂配方比较---MCTEN制剂类别商品名脂肪En%MCTEn%MCT在脂肪中的比例（%）预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15747氨基酸配方维沃2.400整蛋白配方标准配方瑞素301137高能配方瑞先3511.433瑞高352057脂代谢障碍配方康全甘301860肿瘤配方瑞能501632EN制剂配方比较---MCTEN制剂类别商品名脂肪En%MC113

一、明显增加HDL-C水平，降低总胆固醇、LDL-C水平。二、降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其对餐后血糖水平的降低更加明显。三、在保证必需脂肪酸供给的前提下，应尽可能提高MUFA含量，正符合地中海饮食中脂肪的标准。四、正常成人摄入应超过总脂肪量的50%。单不饱和脂肪酸（MUFA）富含MUFA的膳食一、明显增加HDL-C水平，降低总胆固醇、LDL-C水114WHO推荐的每日脂肪推荐摄入量（2019）SFA不能超过供能比的10%PUFA应控制在总能量的6-11%MUFA多多益善脂肪提供20-35%的能量WHO推荐的每日脂肪推荐摄入量（2019）SFA不能超过供能115EN制剂配方比较---MUFAEN制剂类别商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方标准配方能全力/素352160佳维体3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.32668瑞代32722EN制剂配方比较---MUFAEN制剂类别商品名脂肪En%M116高脂肪配方增加游离脂肪酸(FFA)的水平徐正婕等.中华肝脏病杂志,2000;8(2):127-8.高脂肪配方增加游离脂肪酸(FFA)的水平徐正婕等.中华肝脏病117FFA脂肪氧化外周葡萄糖利用糖异生糖原分解胰高血糖素胰岛素肝脏灭活胰岛素胰岛功能受损FFA过高导致高血糖刘长锁等.中国药理学通报,2019;21(2):145-9金朝辉等.中华内分泌代谢杂志,

2019;15(4):247-249,58-60.FFA脂肪氧化外周葡萄糖利用糖异生胰高血糖素胰岛素胰岛功能受118FFA过高导致胰岛素抵抗

变构抑制外源性摄取脂肪组织骨骼肌FFA脂肪酸氧化乙酰辅酶A丙酮酸脱氢酶三羧酸循环减慢枸橼酸聚集磷酸己糖激酶-1抑制葡萄糖氧化6-磷酸葡萄糖己糖激酶葡萄糖堆积葡萄糖细胞内转运非脂肪细胞脂肪异位沉淀胰岛素抵抗高血糖刘长锁等.中国药理学通报,2019;21(2):145-9金朝辉等.中华内分泌代谢杂志,

2019;15(4):247-249,58-60.FFA过高导致胰岛素抵抗变构抑制外源性摄取FFA119酮体和乳酸引起的酸中毒

胰岛素的敏感性受到影响进一步阻碍糖的代谢

应激引起酸中毒，阻碍糖代谢胰岛素抵抗影响住院时间的独立危险因素11NygrenClinSci1992EN糖脂比倒置，脂肪过多加重酸中毒糖脂比倒置高脂配方不适用于ICU患者，还易增加脂肪泻的风险120酮体和乳酸引起的酸中毒应激引起酸中毒，阻碍糖代谢胰岛素抵抗1EN制剂配方比较---脂肪EN制剂类别商品名脂肪En%预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15氨基酸配方维沃2.4整蛋白配方标准配方能全力/素35瑞素30佳维体30安素32糖尿病配方康全力38.3瑞代32伊力佳49高能配方高能能全力35瑞先35瑞高35脂代谢障碍配方康全甘30肿瘤配方瑞能50EN制剂配方比较---脂肪EN制剂类别商品名脂肪En%预消化121

可溶性膳食纤维

---酵解产生短链脂肪酸.---降低单糖吸收速度,改善糖耐量不可溶性膳食纤维---吸收水分,增加粪便.---促进肠蠕动,改善肠道功能2019年美国DGAC膳食指南指出膳食纤维可预防CVD、肥胖、2型糖尿病，优化消化功能膳食纤维不可溶性膳食纤维2019年美国DGAC膳食指南指出膳食纤维可122EN制剂配方比较---膳食纤维EN制剂类别商品名DF的种类DF的量(g/L)可溶性DF%不可溶性DF%整蛋白配方标准配方能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素154753能全素无瑞素无

安素无

糖尿病配方康全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素158020瑞代大豆纤维15694高能配方高能能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素154753瑞先菊粉、燕麦淀粉、抗性淀粉206733瑞高无

脂代谢障碍配方康全甘无

DF：膳食纤维EN制剂配方比较---膳食纤维EN制剂类别商品名DF的种类D123延缓胃排空，防治倾倒综合征膳食纤维生理作用延缓胃排空肠粘膜细胞防便秘调节血脂肠道细菌减少血糖波动延缓碳水化合物的吸收，减少血糖波动减少血中LDL-C水平促进肠蠕动，防治便秘为肠道细菌供能，促进益生菌生长，维持菌群平衡被酵解为短链脂肪酸(SCFA)为肠黏膜细胞供能延缓胃排空，防治倾倒综合征膳食纤维生理作用延缓胃排空肠粘膜细124肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择125肠内营养配方的选择课件126疾病专用配方目前国内有的配方恶性肿瘤COPD高血糖胃肠功能障碍脂肪消化吸收障碍疾病专用配方目前国内有的配方恶性肿瘤COPD高血糖胃肠功能障127(2)慢性肾病(3)老年痴呆(1)肝功能障碍国内尚无的配方(2)慢性肾病(3)老年痴呆(1)肝功能障碍国内尚无的配方12832100%乳清蛋白来源的蛋白质生物利用率最高。1短肽配方无需消化，直接吸收，速度快，利用率高，避免应应消化吸收不全导致的腹胀。4胃肠道功能障碍配方选择高CHO、低脂配方对于消化液分泌减少更易消化吸收。脂肪中含50%MCT，直接吸收供能。32100%乳清蛋白来源的蛋白质生物利用率最高。1短肽配方无129炎症性肠病胰腺功能不全不耐受整蛋白配方短肠综合征早期肠内喂养放射性肠炎等等吸收不良适用于氨基酸配方渗透压更高，比短肽配方耐受性差，在改善临床结局上无明显优势。短肽配方炎症性肠病胰腺功能不全不耐受整蛋白配方