外科营养8年制课件

外科营养

（surgicalnutrition）南京医科大学第一附属医院神经外科鲁艾林外科营养

（surgicalnutrition）南京医科11967年Dudric和Wilmore通过小狗实验，经腔静脉输高热量与氮源可促进动物生长发育，并在小儿外科病人中应用成功。由于外科医师是临床营养支持的先驱，故有人称之为外科营养。1967年Dudric和Wilmore通过小狗实验，经腔静脉21.TPN（totalparenteralnutrition）全肠外营养、TEN（totalenteralnutrition）全肠内营养：指病人所需的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。2.PN（parenteralnutrition）肠外营养、EN（enteralnutrition）肠内营养：指从肠外或肠内补充给病人的部分营养素，包括氨基酸、脂肪、糖、维生素和矿物质等，均系小分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别。1.TPN（totalparen3★临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，可通过肠外或肠内营养支持来提供生命所需的营养基质。★现代营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病的措施之一。★临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，可通过肠外或肠4第一节

外科病人的代谢变化

（metabolism）第一节

外科病人的代谢变化

（metabolism）5（一）饥饿时的代谢变化①脂肪在肝脏代谢致血中酮体升高，大脑等组织以酮体作为能源，减少了糖的需要，从而减少了肌蛋白的分解。②乳酸和丙酮酸成为肝中糖原异生的主要原料。③肌蛋白分解减少，尿素氮排出减少。④肾脏摄取肌释放的谷氨酰胺通过糖异生合成葡萄糖。产生的氮随尿排出改善酮症酸中毒。⑤血糖轻度下降，死亡前才突然下降。

饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。（一）饥饿时的代谢变化①脂肪在肝脏代谢致血中酮体升高，大脑等6（二）手术创伤对机体代谢的影响手术后的应激状态使体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等增多。而胰岛素分泌减少，致糖原分解和糖异生增加，出现高血糖。体内蛋白质分解加剧，尿中尿素氮的排出增加，出现负氮平衡。这些分解代谢难以被外源性营养所纠正，称之为自身相食（autocannibalism）现象。1987年提出的代谢支持（metabolicsupport）概念，目的是保护代谢通路，不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。（二）手术创伤对机体代谢的影响手术后的应激状态使体内促分解代7第二节

营养状态的评定与监测

（assessmentandsurveillanceofnutrition）第二节

营养状态的评定与监测

（assessmentan8一、临床指标一、临床指标91、身高与体重身高——较恒定，可以估计营养需要量。体重——可以直接评定营养状态。1、身高与体重身高——较恒定，可以估计营养需要量。102、机体脂肪储存脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确实。测量方法：取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点，以手指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开，以卡尺测量褶折的厚度（mm）。正常参考值：男性为8.3mm，女性为15.3mm。较正常减少35%~40%为重度营养不良，25%~34%为中度，24%以下为轻度。2、机体脂肪储存脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三113、机体肌肉储存可测量上臂肌肉周径来判断。测量部位：同上臂脂肪测量处。结果：臂肌围（cm）=臂围径（cm）－肱三头肌皮肤褶折厚度（cm）×3.143、机体肌肉储存可测量上臂肌肉周径来判断。12二、实验室检测二、实验室检测131、内脏蛋白质状况⑴清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率慢，合成速度易受其他因素的影响，半寿期为21天，不能迅速显示总体蛋白质消长的情况。⑵转铁蛋白：半寿期较短（8天），细胞外储存量少（4mg），是一项较敏感的指标。⑶前白蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白，半寿期短，生物特异性高，但易受肝损害的影响。⑷纤维连接蛋白：对免疫抗体甚为重要，在饥饿、创伤及肿瘤情况下下降，半寿期为2天，可作为短期监测指标。1、内脏蛋白质状况⑴清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率慢，142、免疫功能测定⑴周围血总淋巴细胞计数：正常值为1500/mm3,营养不良时下降。⑵延迟型皮肤过敏试验：以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。5种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下。特异性较差。2、免疫功能测定⑴周围血总淋巴细胞计数：正常值为1500/m153、氮平衡测定⑴氮平衡可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态，也可了解机体的代谢情况，并可监测营养支持的效果。⑵氮平衡为零，表明机体蛋白的损耗与修复处于动态平衡。⑶计算公式：氮平衡＝氮摄入量[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）／6.25]－氮排出量（尿中尿素氮＋3g）(4)食物中蛋白质每6.25g含1g氮。3、氮平衡测定⑴氮平衡可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态，164、尿3-甲基组氨酸的测定肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期望将其作为肌肉分解的指标。肌肉分解的指标应具备下述特点：①只在与肌蛋白结合才发生变化；②在蛋白质中不进一步代谢；③在肌肉中的含量相对恒定，至少与肌蛋白质有关；④在其他组织中的含量低；⑤在代谢释放其他氨基酸时，该物质释放的比例与一般肌肉分解的比例相一致；⑥不在被利用；⑦为已知物质；⑧肾阈低；⑨必须接近100%排泄。3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白质处于分解状态，亦提示病人仍处于应激状态。4、尿3-甲基组氨酸的测定肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期175、人体组成分析了解人体组成对研究能量代谢、营养评价及监测营养疗效有重要意义。既往采用同位素稀释法、中子活化法、CT检测法，但方法复杂、价格昂贵。现在多采用生物电阻抗法（BIA），利用多个频率电阻抗可以准确评价总体水、细胞外液和细胞内液。5、人体组成分析了解人体组成对研究能量代谢、营养评价及监测营18三、营养不良的诊断三、营养不良的诊断191、蛋白质营养不良营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代谢和营养素摄取不足，内脏蛋白与免疫功能的测定常降低，但人体测量的数值（体重/身高、皮肤褶折厚度、上臂肌围）正常，临床易忽视，应加强前者的测定。多见于营养良好的病人患严重疾病时应急状态下的反应。1、蛋白质营养不良营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代谢和202、蛋白质-能量营养不良表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可维持在正常范围。多见于疾病已持续了一个过程，同时伴有营养摄入不足的病人。2、蛋白质-能量营养不良表现为体重下降，人体测量数值及肌酐213、混合型营养不良由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏蛋白均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率均高。是一种非常严重和危及生命的营养不良。3、混合型营养不良由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏蛋白均有22第三节

营养物质的需要量第三节

营养物质的需要量23●健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、性别等数据推算出的基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）而定。●BEE的检测有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。●对于手术后病人，由于应激情况下的病理生理变化不同与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算结果应加上临床校正系数。●所计算能量的15%~20%为供氮量，每克氮为6.25g蛋白质，每克蛋白质产生16.72kj能量。●健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、性别等数据推24

计算健康人BEE的常用公式————————————————————1.Harris-Benedict公式BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755ABEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H－4.676A2.Shizgal-Rose公式BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W－5.68ABEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W－4.33A

W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）营养维持量：静脉：BEE（kj）×1.5,口服：BEE（kj）×1.2计算健康人BEE的常用公式25

能量的临床校正系数因素增加量因素增加量体温升高(>37℃,每1℃)+12%严重感染/脓毒症+10%~30%大范围手术+10%~30%呼吸窘迫综合症+20%能量的临床校正系数26●成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。●正常状态下所需的热量为105~125kj(25~30kcal)/kg蛋白质为1.0~1.5g/kg热氮比为522~627kj(125~150kcal)∶1g●成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。27对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量是有害的，应增加氮量，减少热量，降低热氮比率，应用原则是：①支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；②减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给；③每日蛋白质的供给增至2~3g/kg；④每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418kj(100kcal):1g。对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量是有28第四节

营养支持的方法

（methodofnutritionalsupport）第四节

营养支持的方法

（methodofnutri29营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类，选择的依据是：①病人的病情是否允许经胃肠道进食，有胃肠道病变时，禁食本身也是治疗方法之一；②胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要；③有无腹腔内、外的疾患导致胃肠功能紊乱；④病人有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾功能障碍。营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类，选择的30

肠内营养的途径————胃造口、鼻胃管、空肠造口等。

肠外营养的途径————腔静脉、周围静脉。肠内营养的途径————胃造口、鼻胃管、31肠内、外营养支持方法选择的原则⑴两者均可，优选肠内营养。⑵周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。⑶肠内营养不足时，可用肠外营养加强。⑷期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。⑸营养支持时间需较长时应选用肠内营养。肠内、外营养支持方法选择的原则⑴两者均可，优选肠内营养。32一、肠外营养一、肠外营养331、氮源的选择直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂。平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氨基酸，且相互比例适当。营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸。必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。1、氮源的选择直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。34

给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸（BCAA）的复方氮基酸制剂有如下优点：⑴补充外源性BCAA，减少肌肉的分解；⑵促进肝与器官蛋白质的合成，有利于机体的恢复；⑶BCAA能在肝外组织中代谢供能，不增加肝的负担。

平衡型氮基酸制剂中有高达23%的BCAA，能较好地满足多数手术后病人的需要。给手术后应激病人输注352、能源的选择⑴葡萄糖：①最符合人体生理要求。②是肠外营养主要的能量来源。③葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营养常用的能量供给方式。④多器官功能衰竭者，大量高渗糖作为单一能源会产生某些有害结果。输注速度不超过每分钟4mg/kg。⑵脂肪：其作用特点有：①所含热量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；②可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳剂对血管壁无刺激，副反应小；④有利于脂溶性维生素的吸收；⑤无利尿作用，亦不自尿和粪中失去。是肠外营养中不可缺少的非蛋白能源之一。2、能源的选择⑴葡萄糖：①最符合人体生理要求。②是肠外营养主36二、肠内营养二、肠内营养371、肠内营养的优点⑴维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。⑵维持肠道固有菌丛的生长，保护粘膜的生物屏障。⑶有助于肠道正常分泌IgA，保护粘膜的免疫屏障。⑷刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保护粘膜的化学屏障。⑸刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。1、肠内营养的优点⑴维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械382、肠内营养制剂的分类①要素制剂（elementaldiet）：指无需消化即可直接吸收利用的物质，如氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质。②非要素制剂（non-elementaldiet）：以整蛋白为主，适于口服，用于胃肠功能好的病人。③组件制剂（modulediet）：包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。用于对完全制剂的补充或强化。④特殊治疗用制剂（specialdiet）：如肝功能衰竭用制剂、肾病专用制剂、婴儿用制剂等。2、肠内营养制剂的分类①要素制剂（elementaldie393、肠内营养物质的选择应考虑下列因素：①评定病人的营养状况，确定营养需要量；②根据病人消化吸收能力，确定配方中营养物质的形式；③考虑营养喂养途径；④应考虑病人对某些营养物质过敏或不能耐受，应改用肠外营养。3、肠内营养物质的选择应考虑下列因素：404、肠内营养的输入途径口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空肠造口、经内镜胃（肠）造口等。临床上应用最多的是鼻胃插管和空肠造口。4、肠内营养的输入途径口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空肠造41鼻胃插管喂养途径优点：胃的容量大，对营养液的渗透浓度不敏感，适于各种营养液的输入。缺点：易反流误吸。早期粗硬的橡胶管对鼻咽、食管有刺激；目前的硅胶或聚氨酯管质软、耐用。鼻胃插管喂养途径优点：胃的容量大，对营养液的渗透浓度不敏感，42空肠造口喂养途径优点：①较少反流和误吸；②EN支持与胃十二指肠减压可同时进行；③适于需长期营养支持的病人；④可同时进口摄食；⑤机体和心理负担小。适应症：①手术时有营养不良的病人；②重大复杂的上腹部手术后；③坏死性胰腺炎；④需剖腹探查的多处创伤病人；⑤准备术后行放、化疗的病人；⑥疑术后易发生食管、胃及十二指肠吻合口瘘的病人可备用造口。空肠造口喂养途径优点：①较少反流和误吸；②EN支持与胃十二指43第五节

营养支持并发症的防治

（preventionandtreatment

ofcomplication）第五节

营养支持并发症的防治

（preventionan44一、肠外营养并发症的防治一、肠外营养并发症的防治451、导管性并发症感染或败血症是目前值得重视的并发症。导管性败血症的特点：①突发寒战、高热；②拔管前寒战、高热呈持续性间歇发作；③导管拔除后8~12小时发热渐退；④导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致。疑有导管感染时应拔除导管，症状12小时后多渐缓解，症状持续3～5天以上则病情危重。1、导管性并发症感染或败血症是目前值得重视的并发症。462、代谢性并发症包括电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症等。最常见的是糖代谢紊乱，重者发生高渗高糖非酮性昏迷，原因包括：①输入的糖量或速度过快；②病人原有糖尿病或胰岛素减少；③应激状态下体糖原异生增加，并出现胰岛素阻抗现象；④应用肾上腺皮质激素，促进糖异生；⑤病人有肝疾患或肝功能障碍，体内糖的利用受限。细胞内脱水是高渗高糖非酮性昏迷的主要病理生理改变。2、代谢性并发症包括电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症等。47预防高渗高糖非酮性昏迷的方法⑴逐步调节输液中葡萄糖的输入浓度和速度，监测血糖在8.4mmol/L以下。⑵改变能源结构，以脂肪乳剂提供30%~50%的非蛋白能量。⑶注意水、电平衡，纠正酸中毒。⑷补充外源性胰岛素。⑸发现高糖渗透性利尿明显而采取措施不能逆转时，应停用高糖液。预防高渗高糖非酮性昏迷的方法⑴逐步调节输液中葡萄糖的输入浓度483、肝损害和胆汁淤积长期采用TPN的病人易致肝损害和胆汁淤积。肝病理表现为中央静脉周围肝窦扩张，汇管区纤维组织增加。小胆管增生，内有胆栓。防治措施为：①有效地控制感染；②降低TPN配方中非蛋白能量；③减少糖的供给；④尽可能恢复肠道供给；⑤给予外源性缩胆素（CCK）；⑥补充腺苷蛋氨酸。3、肝损害和胆汁淤积长期采用TPN的病人易致肝损害和胆汁淤积49二、肠内营养的并发症

及其防治二、肠内营养的并发症

及其防治501、误吸常见于虚弱、昏迷的病人及有食道反流者。预防措施：注意喂养管的位置及灌注速率，采取床头抬高300、避免夜间灌注、检查胃充盈程度及胃内残留量等措施，均有助于防止误吸。胃内残留量超过100~150ml，应减慢或停止输入。1、误吸常见于虚弱、昏迷的病人及有食道反流者。512、腹泻在EN中最常见。原因：①肠腔内渗透负荷过重；②小肠对脂肪不耐受；③饮食通过肠腔时间短，胆盐不能再吸收；④饮食中葡萄糖被肠内细菌转变为乳酸；⑤饮食被细菌或真菌污染；⑥营养液温度太低；⑦低清蛋白血症。腹泻易于纠正，无效时停止EN。临床上亦可利用腹泻作为确定EN支持用量的上限。2、腹泻在EN中最常见。523、水、电解质失衡脱水、高钠、高氯和氮质血症的原因主要是水的供应不足。腹泻会加重脱水。防治措施主要是供给无溶质水，加强血电介质及出入量的监测。3、水、电解质失衡脱水、高钠、高氯和氮质血症的原因主要是水的534、血糖紊乱低血糖多见于长期要素饮食突然停止者。高血糖常见于老年或胰岛疾病病人的使用过程中。4、血糖紊乱低血糖多见于长期要素饮食突然停止者。54谢谢谢谢55外科营养

（surgicalnutrition）南京医科大学第一附属医院神经外科鲁艾林外科营养

（surgicalnutrition）南京医科561967年Dudric和Wilmore通过小狗实验，经腔静脉输高热量与氮源可促进动物生长发育，并在小儿外科病人中应用成功。由于外科医师是临床营养支持的先驱，故有人称之为外科营养。1967年Dudric和Wilmore通过小狗实验，经腔静脉571.TPN（totalparenteralnutrition）全肠外营养、TEN（totalenteralnutrition）全肠内营养：指病人所需的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。2.PN（parenteralnutrition）肠外营养、EN（enteralnutrition）肠内营养：指从肠外或肠内补充给病人的部分营养素，包括氨基酸、脂肪、糖、维生素和矿物质等，均系小分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别。1.TPN（totalparen58★临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，可通过肠外或肠内营养支持来提供生命所需的营养基质。★现代营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病的措施之一。★临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，可通过肠外或肠59第一节

外科病人的代谢变化

（metabolism）第一节

外科病人的代谢变化

（metabolism）60（一）饥饿时的代谢变化①脂肪在肝脏代谢致血中酮体升高，大脑等组织以酮体作为能源，减少了糖的需要，从而减少了肌蛋白的分解。②乳酸和丙酮酸成为肝中糖原异生的主要原料。③肌蛋白分解减少，尿素氮排出减少。④肾脏摄取肌释放的谷氨酰胺通过糖异生合成葡萄糖。产生的氮随尿排出改善酮症酸中毒。⑤血糖轻度下降，死亡前才突然下降。

饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。（一）饥饿时的代谢变化①脂肪在肝脏代谢致血中酮体升高，大脑等61（二）手术创伤对机体代谢的影响手术后的应激状态使体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等增多。而胰岛素分泌减少，致糖原分解和糖异生增加，出现高血糖。体内蛋白质分解加剧，尿中尿素氮的排出增加，出现负氮平衡。这些分解代谢难以被外源性营养所纠正，称之为自身相食（autocannibalism）现象。1987年提出的代谢支持（metabolicsupport）概念，目的是保护代谢通路，不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。（二）手术创伤对机体代谢的影响手术后的应激状态使体内促分解代62第二节

营养状态的评定与监测

（assessmentandsurveillanceofnutrition）第二节

营养状态的评定与监测

（assessmentan63一、临床指标一、临床指标641、身高与体重身高——较恒定，可以估计营养需要量。体重——可以直接评定营养状态。1、身高与体重身高——较恒定，可以估计营养需要量。652、机体脂肪储存脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确实。测量方法：取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点，以手指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开，以卡尺测量褶折的厚度（mm）。正常参考值：男性为8.3mm，女性为15.3mm。较正常减少35%~40%为重度营养不良，25%~34%为中度，24%以下为轻度。2、机体脂肪储存脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三663、机体肌肉储存可测量上臂肌肉周径来判断。测量部位：同上臂脂肪测量处。结果：臂肌围（cm）=臂围径（cm）－肱三头肌皮肤褶折厚度（cm）×3.143、机体肌肉储存可测量上臂肌肉周径来判断。67二、实验室检测二、实验室检测681、内脏蛋白质状况⑴清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率慢，合成速度易受其他因素的影响，半寿期为21天，不能迅速显示总体蛋白质消长的情况。⑵转铁蛋白：半寿期较短（8天），细胞外储存量少（4mg），是一项较敏感的指标。⑶前白蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白，半寿期短，生物特异性高，但易受肝损害的影响。⑷纤维连接蛋白：对免疫抗体甚为重要，在饥饿、创伤及肿瘤情况下下降，半寿期为2天，可作为短期监测指标。1、内脏蛋白质状况⑴清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率慢，692、免疫功能测定⑴周围血总淋巴细胞计数：正常值为1500/mm3,营养不良时下降。⑵延迟型皮肤过敏试验：以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。5种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下。特异性较差。2、免疫功能测定⑴周围血总淋巴细胞计数：正常值为1500/m703、氮平衡测定⑴氮平衡可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态，也可了解机体的代谢情况，并可监测营养支持的效果。⑵氮平衡为零，表明机体蛋白的损耗与修复处于动态平衡。⑶计算公式：氮平衡＝氮摄入量[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）／6.25]－氮排出量（尿中尿素氮＋3g）(4)食物中蛋白质每6.25g含1g氮。3、氮平衡测定⑴氮平衡可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态，714、尿3-甲基组氨酸的测定肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期望将其作为肌肉分解的指标。肌肉分解的指标应具备下述特点：①只在与肌蛋白结合才发生变化；②在蛋白质中不进一步代谢；③在肌肉中的含量相对恒定，至少与肌蛋白质有关；④在其他组织中的含量低；⑤在代谢释放其他氨基酸时，该物质释放的比例与一般肌肉分解的比例相一致；⑥不在被利用；⑦为已知物质；⑧肾阈低；⑨必须接近100%排泄。3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白质处于分解状态，亦提示病人仍处于应激状态。4、尿3-甲基组氨酸的测定肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期725、人体组成分析了解人体组成对研究能量代谢、营养评价及监测营养疗效有重要意义。既往采用同位素稀释法、中子活化法、CT检测法，但方法复杂、价格昂贵。现在多采用生物电阻抗法（BIA），利用多个频率电阻抗可以准确评价总体水、细胞外液和细胞内液。5、人体组成分析了解人体组成对研究能量代谢、营养评价及监测营73三、营养不良的诊断三、营养不良的诊断741、蛋白质营养不良营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代谢和营养素摄取不足，内脏蛋白与免疫功能的测定常降低，但人体测量的数值（体重/身高、皮肤褶折厚度、上臂肌围）正常，临床易忽视，应加强前者的测定。多见于营养良好的病人患严重疾病时应急状态下的反应。1、蛋白质营养不良营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代谢和752、蛋白质-能量营养不良表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可维持在正常范围。多见于疾病已持续了一个过程，同时伴有营养摄入不足的病人。2、蛋白质-能量营养不良表现为体重下降，人体测量数值及肌酐763、混合型营养不良由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏蛋白均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率均高。是一种非常严重和危及生命的营养不良。3、混合型营养不良由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏蛋白均有77第三节

营养物质的需要量第三节

营养物质的需要量78●健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、性别等数据推算出的基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）而定。●BEE的检测有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。●对于手术后病人，由于应激情况下的病理生理变化不同与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算结果应加上临床校正系数。●所计算能量的15%~20%为供氮量，每克氮为6.25g蛋白质，每克蛋白质产生16.72kj能量。●健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、性别等数据推79

计算健康人BEE的常用公式————————————————————1.Harris-Benedict公式BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755ABEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H－4.676A2.Shizgal-Rose公式BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W－5.68ABEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W－4.33A

W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）营养维持量：静脉：BEE（kj）×1.5,口服：BEE（kj）×1.2计算健康人BEE的常用公式80

能量的临床校正系数因素增加量因素增加量体温升高(>37℃,每1℃)+12%严重感染/脓毒症+10%~30%大范围手术+10%~30%呼吸窘迫综合症+20%能量的临床校正系数81●成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。●正常状态下所需的热量为105~125kj(25~30kcal)/kg蛋白质为1.0~1.5g/kg热氮比为522~627kj(125~150kcal)∶1g●成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。82对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量是有害的，应增加氮量，减少热量，降低热氮比率，应用原则是：①支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；②减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给；③每日蛋白质的供给增至2~3g/kg；④每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418kj(100kcal):1g。对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量是有83第四节

营养支持的方法

（methodofnutritionalsupport）第四节

营养支持的方法

（methodofnutri84营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类，选择的依据是：①病人的病情是否允许经胃肠道进食，有胃肠道病变时，禁食本身也是治疗方法之一；②胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要；③有无腹腔内、外的疾患导致胃肠功能紊乱；④病人有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾功能障碍。营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类，选择的85

肠内营养的途径————胃造口、鼻胃管、空肠造口等。

肠外营养的途径————腔静脉、周围静脉。肠内营养的途径————胃造口、鼻胃管、86肠内、外营养支持方法选择的原则⑴两者均可，优选肠内营养。⑵周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。⑶肠内营养不足时，可用肠外营养加强。⑷期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。⑸营养支持时间需较长时应选用肠内营养。肠内、外营养支持方法选择的原则⑴两者均可，优选肠内营养。87一、肠外营养一、肠外营养881、氮源的选择直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂。平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氨基酸，且相互比例适当。营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸。必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。1、氮源的选择直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。89

给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸（BCAA）的复方氮基酸制剂有如下优点：⑴补充外源性BCAA，减少肌肉的分解；⑵促进肝与器官蛋白质的合成，有利于机体的恢复；⑶BCAA能在肝外组织中代谢供能，不增加肝的负担。

平衡型氮基酸制剂中有高达23%的BCAA，能较好地满足多数手术后病人的需要。给手术后应激病人输注902、能源的选择⑴葡萄糖：①最符合人体生理要求。②是肠外营养主要的能量来源。③葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营养常用的能量供给方式。④多器官功能衰竭者，大量高渗糖作为单一能源会产生某些有害结果。输注速度不超过每分钟4mg/kg。⑵脂肪：其作用特点有：①所含热量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；②可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳剂对血管壁无刺激，副反应小；④有利于脂溶性维生素的吸收；⑤无利尿作用，亦不自尿和粪中失去。是肠外营养中不可缺少的非蛋白能源之一。2、能源的选择⑴葡萄糖：①最符合人体生理要求。②是肠外营养主91二、肠内营养二、肠内营养921、肠内营养的优点⑴维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。⑵维持肠道固有菌丛的生长，保护粘膜的生物屏障。⑶有助于肠道正常分泌IgA，保护粘膜的免疫屏障。⑷刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保护粘膜的化学屏障。⑸刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。1、肠内营养的优点⑴维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械932、肠内营养制剂的分类①要素制剂（elementaldiet）：指无需消化即可直接吸收利用的物质，如氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质。②非要素制剂（non-elementaldiet）：以整蛋白为主，适于口服，用于胃肠功能好的病人。③组件制剂（modulediet）：包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。用于对完全制剂的补充或强化。④特殊治疗用制剂（specialdiet）：如肝功能衰竭用制剂、肾病专用制剂、婴儿用制剂等。2、肠内营养制剂的分类①要素制剂（elementaldie943、肠内营养物质的选择应考虑下列因素：①评定病人的营养状况，确定营养需要量；②根据病人消化吸收能力，确定配方中营养物质的形式；③考虑营养喂养途径；④应考虑病人对某些营养物质过敏或不能耐受，应改用肠外营养。3、肠内营养物质的选择应考虑下列因素：954、肠内营养的输入途径口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空肠造口、经内镜胃（肠）造口等。临床上应用最多的是鼻胃插管和空肠造口。4、肠内营养的输入途径口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空肠造96鼻胃插管喂养途径优点：胃的容量大，对营养液的渗透浓度不敏感，适于各种营养液的输入。缺点：易反流误吸。早期粗硬的橡胶管对鼻咽、食管有刺激；目前的硅胶或聚氨酯管质软、耐用。鼻胃插管喂养途径优点：胃的容量大，对营