腰椎间盘突出症诊疗课件

腰痛！腿痛！腰痛！腿痛！1一、腰椎间盘突出症的概述二、解剖概要三、发病原因、诱发因素四、临床表现、体征五、影像学检查六、康复、治疗七、预防一、腰椎间盘突出症的概述2概述腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一。主要是因为腰椎间盘各组份（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后侧方椎管内，从而导致相邻的组织，如脊神经根和（或）脊髓等受到刺激或压迫，产生腰痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。严重可引起下肢瘫痪。腰椎间盘突出症——腰腿痛最常见原因概述腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一。主要是因为3腰椎间盘突出症定义腰椎间盘突出症定义4腰椎间盘突出症是临床常见病和引起腰腿痛最主要原因给患者的工作和生活带来诸多痛苦甚至造成残疾而丧失劳动能力下腰部为好发部位98%L4/5最多，L5/S1次之腰椎间盘突出症是临床常见病和引起给患者的工作和甚至造成残疾而5腰椎间盘突出症是我们人类所特有的一种疾病人类是唯一直立行走动物，腰椎为应力集中点腰椎间盘突出症是我们人类所特有的一种疾病人类是唯一直立行走动6解剖概要

-----腰部椎骨解剖概要

-----腰部椎骨7解剖概要

-----腰椎间盘组成：外部纤维环、内部髓核、上下软骨板。作用：连结、缓和冲击。①保持脊柱的长度；②维持身高；③联结椎间盘上下两椎体；④使椎体间有一定活动度；⑤使椎体表面承受相同的压力；⑥缓冲作用，起着弹性垫的作用。解剖概要

-----腰椎间盘组成：外部纤维环8腰椎间盘

----神经分布椎间盘的神经分布与血管相似，在纤维环的周边有丰富的神经末梢，其深部、软骨板和髓核内无神经纤维。前部和两侧部主要接受窦椎神经的纤维。腰椎间盘

----神经分布椎间盘的神经分布与血9解剖概要

----腰部韧带解剖概要

----腰部韧带10腰椎间盘突出症病理分型（一）椎间盘根据突出程度可以分为：

1、椎间盘膨出（bulging）：最轻微。椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。

2、椎间盘突出（protruded）：中等。椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。

3、椎间盘脱出(extruded)：重度。移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内腰椎间盘突出症病理分型（一）椎间盘根据突出程度可以分为：11腰椎间盘突出症病理分型（二）腰椎间盘突出症病理分型（二）12根据突出位置分型1、中央型2、旁中央型

肩上型（腰椎向健侧侧弯）3、旁侧型腋下型（腰椎向患侧侧弯）

根前型（腰椎前屈后伸活动受限）4、极外侧型少见所压迫的神经根高一阶段（小米辣型）5、许莫氏结节（特殊类型）根据突出位置分型1、中央型13轮胎理论—北京积水潭医院脊柱外科；刘亚军通俗的讲，椎间盘的结构类似轮胎一样；“外胎”是比较坚韧的纤维环组织，“内胎”则是像胶冻一样的髓核组织。很多人腰痛是因为纤维环结构有了退化和损伤，相当于“外胎”有了小的裂缝，里面胶冻样的髓核组织则有少量的渗出，加上椎间盘内压力增大，刺激了周围神经组织，导致神经炎症，产生腰痛甚至下肢放射痛等症状。轮胎理论—北京积水潭医院脊柱外科；刘亚军通俗的讲，椎间盘的结14腰椎间盘突出症发病原因（一）内因随着年龄的增长，椎间盘的纤维环降低了弹性和韧性或椎间盘有发育上的缺陷。

退变腰椎间盘突出症发病原因（一）内因15腰椎间盘突出症发病原因（二）1、积累损伤；是引起腰椎间盘突出症的主要原因2、急性外伤；急性外伤是一个诱发因素因素腰椎间盘突出症发病原因（二）1、积累损伤；2、急性外伤；16压迫腰丛神经根或马尾神经腰椎退行性变或外力损伤腰椎间盘内、外压力平衡失调腰椎纤维环破裂、髓核突出根本病因生物力学改变病理改变临床症状腰腿痛、大小便障碍压迫腰丛神经根或马尾神经腰椎退行性变或外力损伤腰椎间盘内、外17腰椎间盘突出症常见诱因①腹压增高：如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。

②腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。

③突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。

④腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。

⑤职业因素：如长期开车、需久坐者，易诱发椎间盘突出。

⑥受寒与潮湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩和肌肉痉挛使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。腰椎间盘突出症常见诱因①腹压增高：如剧烈咳嗽、18临床表现（1）腰部疼痛多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。（2）下肢放射痛一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状。（3）腰部活动障碍腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。（4）脊柱侧弯多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。（5）下肢麻木感病程较长者，常有主观麻木感。（6）患肢温度下降不少患者患肢感觉发凉，客观检查，患肢温度较健侧降低；有的足背动脉搏动亦较弱，这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。临床表现（1）腰部疼痛19体格检查

仰卧位检查

直腿抬高试验（Lasegue征）1、坐骨神经牵拉试验直腿抬高加强试验（Bragard征）

屈髋伸膝试验（Kernig征）

健腿抬高试验

颈静脉压迫实验2、增加腰椎管内压力试验挺腹试验俯卧位检查

腰部压痛点检查

股神经牵拉试验（高位椎间盘突出）体格检查仰卧位检查20受压神经根与症状体征关系表皮肤感觉、肌力和腱反射改变：是判断突出部位和程度的重要体征。但不能作为诊断依据。突出椎间盘受压神经根感觉麻木区肌力减弱和肌萎腱反射减弱或消失其它检查阳性L3/4L4大腿前外侧、小腿内侧股四头肌膝腱反射股N牵拉试验L4/5L5小腿外侧和足背内侧胫前肌、伸肌和趾伸肌、腓骨长短肌无直腿抬高试验L5/S1S1小腿后侧、足背外侧、跟部和足底小腿三头肌跟腱反射直腿抬高试验受压神经根与症状体征关系表皮肤感觉、肌力和腱反射改变：是判断21腰骶神经根感觉分布腰骶神经根感觉分布22辅助检查1、X线片一般腰椎正侧位片，必要时加双斜位片2、CT：侧隐窝形状、突出物与神经根关系3、MRI：椎间盘信号减弱、突出（黑灯征）4、椎管造影：根袖中断、影柱压迹辅助检查1、X线片一般腰椎正侧位片，必要时加双斜位23从X片上看什么？从X片上看什么？24影像学表现椎体间隙变窄生理曲度变直X线表现无特异性，不能确诊影像学表现椎体间隙变窄生理曲度变直X线表现无特异性，不能确诊25从CT上看什么？从CT上看什么？26CT表现正常CT腰椎间盘突出（中央型）（左旁中央型）腰椎间盘突出CT表现正常CT腰椎间盘突出（中央型）（左旁中央型）腰椎间盘27从椎管造影上看什么？根袖中断影柱压迹从椎管造影上看什么？根袖中断影柱压迹28诊断年龄，病史、症状、体征、X片、CT片、必要时MRI片---可确诊仅有CT、MRI片不应诊断为本病腰椎间盘突出症腰椎间盘突出（有症状，有CT、MRI表现）（无症状，有CT、MRI表现）腰痛、腿痛不一定是椎间盘突出；影像学椎间盘突出不一定引起症状；诊断要临表、症状、体征、影像学相符合。≠诊断年龄，病史、症状、体征、X片、CT片29鉴别诊断1、腰椎结核：结核中毒症状，X片可见骨质破坏2、腰椎肿瘤：夜间痛，休息症状不缓解。3、腰椎管狭窄症：间歇性跛行。4、腰椎退变：X片可见腰椎失稳，腰痛伴晨僵5、强直性脊柱炎：腰痛伴晨僵，骨盆平片可见骶髂关节破坏，血沉，C反应蛋白升高。6、股骨头坏死：”4”字试验（+），X片可见囊性变，股骨头塌陷、变形。鉴别诊断1、腰椎结核：结核中毒症状，X片可见骨质破坏30保守治疗80%的病人可经此法缓解或治愈。适应症：1.年轻、初次发作或病程较短（三月以内）者。2.休息后症状可自行缓解者。3.X片显示无明显椎管狭窄征象。4.CT、MRI显示为轻度突出者。目的：是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的压迫。保守治疗80%的病人可经此法缓解或治愈。适应症：1.年轻、初31腰椎间盘突出症治疗

中医治疗：针灸、推拿、牵引、拔罐；物理治疗：低频、中频、直流电、药物离子导入、超声、磁疗、红外线药物治疗：脱水、激素、及消炎止痛药功能锻炼：小燕飞，拱桥式等腰椎间盘突出症治疗中医治疗：针灸、推拿、牵引、拔罐；32常规康复治疗治疗目的：症状的缓解功能的恢复疗效持久的时间复发的问题患者满意度－－医生的满意度非手术治疗：适用于大部分患者；常规康复治疗治疗目的：非手术治疗：适用于大部分患者；33休息、卧硬板床机理：去除体重对腰椎间盘的压力，制动可解除肌肉收缩力与及韧带等张力对椎间盘的挤压，有利于椎间盘周围组织静脉回流、改善椎间盘的营养、帮助纤维环的修复及椎间高度的恢复等作用。体会：卧床时间一周左右，卧硬板上铺薄垫床，体位要以舒适为度，采用轻度双膝双髋屈曲卧位。休息、卧硬板床机理：去除体重对腰椎间盘的压力，制动可解除肌肉34支具（腰围）：不应长时间使用

支具（腰围）：不应长时间使用

35腰椎牵引

机理：有减轻椎间盘的内压力、促进炎症的吸收、解除肌肉痉挛、去除后关节的负载等作用。体会：牵引要根据患者病情来选择适当的类型、适当的重量、牵引的角度，并且需循序渐进、重视病人的反应。腰椎牵引可分为慢速牵引和快速牵引。多采用安全性高、不良反应较少的慢速多次牵引。适应证：轻中度的腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节功能紊乱、早期强直性脊柱炎、退行性变引起的慢性下背痛。参数：慢速多次牵引，首次牵引力量不应低于自身体重的25%，现牵引力量多用自身体重的70%，牵引式足跟部的床角应垫高15°，腰部可加垫，直径约10cm，每次20-40min，每日1次，10次为1疗程。禁忌症：对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。腰椎牵引

机理：有减轻椎间盘的内压力、促进炎症的吸收、解除肌36推拿、按摩机理：有缓解局部痉挛、松解粘连、分离机械压迫、消除炎症、纠正后关节紊乱等作用。有轻手法、调整关节手法、大推拿术等类型。刘柏龄的二步十二法(第一步：按、压、揉、推、滚五个轻手法，第二步：摇、抖、搬、盘、运五个重手法)；招仕富采用平衡整脊手法；林应强的提拉旋转斜扳手法等。推拿、按摩机理：有缓解局部痉挛、松解粘连、分离机械压迫、消除37针灸、中医治疗针灸治疗：急性期用泻法，慢性期用平补平泻或补法，或加用灸法独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防风等药均有镇痛、镇静的作用；乌头碱有明显的止痛作用；马钱子、当归、红花等能抑制炎症与对免疫复合物的超敏反应；威灵仙、秦艽、狗脊、丹参、桑寄生、刘寄奴等有不同程度的扩张血管、增加血流量、抗凝的作用复方丹参注射液有活血祛瘀止痛作用，静注后能改善全身及局部的血液循环针灸、中医治疗针灸治疗：急性期用泻法，慢性期用平补平泻或补法38物理治疗机理：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛。常用有：电疗、光疗、磁疗、超声波、频谱、法、蜡疗、水疗、中药离子导入等。体会：将中药复方制成药液，进行中药离子导入，临床疗效肯定。物理治疗机理：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促39运动疗法急性期下腰痛的治疗药物、物理因子治疗以减轻疼痛为主(√)运动治疗（×）绝对卧床（×

）在疼痛允许的范围内参加日常活动（√）运动疗法急性期下腰痛的治疗40运动疗法亚急性疼痛期运动治疗

此期患者特点：患者疼痛已明显减轻，活动范围明显增大，但活动依然受限。所以，运动治疗应以增加腰部活动范围，恢复腰部及下肢软组织柔韧性、灵活性，增强腰部力量与稳定性为主。另外，腰椎术后的患者也可算在这一期。运动疗法亚急性疼痛期运动治疗41运动疗法慢性期的运动治疗髂腰肌的牵伸大腿前群肌肉的牵伸腰背肌的牵伸臀肌的力量训练躯干整体稳定性的训练运动疗法慢性期的运动治疗髂腰肌的牵伸42腰椎间盘突出症手术治疗确诊后经过正规保守治疗无效者（1～3月）；3月以上，典型神经根定位体征马尾症状者；CT、ＭＲＩ明显或破裂型巨大突出、脱出者；青少年患者保守治疗无效者；老年患者（常常合并有腰椎管狭窄）。手术指征腰椎间盘突出症手术治疗确诊后经过正规保守治疗无效者（1～3月43微创治疗小针刀治疗不适合针刀治疗的；⑴、腰椎间盘突出症发病一个月以内的；⑵、病程较长，反复发作3次以上，估计突出物与周围组织粘连较严重者；⑶、突出髓核巨大或髓核脱出；⑷、合并马尾综合症，出现鞍区麻木或大小便功能障碍；⑸、合并椎管狭窄者。微创治疗小针刀治疗不适合针刀治疗的；44射频消融治疗射频消融治疗45低温等离子治疗低温等离子治疗46手术入路-射频消融1、远外侧入路2、板间入路治疗原理：椎间盘突出射频（radiofrequencyRF）治疗技术是通过特定穿刺导针精确输出超高频电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或使椎间盘髓核消融萎缩作用，从而治疗椎间盘突出的技术，因此被又称之为“椎间盘突出射频热凝”或“椎间盘突出射频消融治疗过程是在C型臂引导下精确定位，在数字减影下进行时时检测，直接作用在病变的椎间盘上，数据精确到1mm以下，全程操作可视，不会伤及周围正常的组织器官及神经，射频温度可控，确保了治疗前后的安全，不感染，不存在热损伤。手术入路-射频消融1、远外侧入路治疗原理：椎间盘突出射频（r47射频消融优点1.微创：创口只有0.7毫米左右，手术过程中几乎不出血。2.无痛：只需作皮下局麻，手术过程几乎无痛。3.手术安全：手术后并发症及手术风险极低。4.恢复快：3天后即可下地活动和开始腰背肌功能锻炼，一周左右出院射频消融优点1.微创：创口只有0.7毫米左右，手术过程中几乎48椎间孔镜技术椎间孔镜技术49弓弦理论临床基础：神经根与硬膜囊腹侧敏感临床依据：镜下测试结果弓弦理论临床基础：神经根与硬膜囊腹侧敏感50安全三角安全三角工作区的界限●前界为出口神经根●下界为下椎体的上终板●内界延伸为行走神经根与硬膜囊安全三角安全三角工作区的界限51分区1区--中央椎管，

2区--神经根通道，3区--椎间管内4区--椎间管外分区1区--中央椎管，52手术体位俯卧位平稳，脊椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺时较侧卧位时难对于肥胖病人易出现呼吸困难，腹压增高，出血量增加，不适合长时间手术适合于双侧突出（利于减压）侧卧位(患侧在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺时较俯卧卧位时容易（髂棘高）适合较长时间手术利于术中检查—直腿抬高试验（验证手术效果及神经根黏连松解情况）手术体位俯卧位侧卧位(患侧在上)53手术入路远外侧或水平入路后路或椎板间入路椎间孔入路前入路手术入路远外侧或水平入路54体表定位椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中线10cm进入。椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线12-14cm进入。实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。体表定位椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中55体表定位（C型臂下影像）体表定位（C型臂下影像）56手术器械手术器械57放置工作套管放置工作套管58工作通道用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。工作通道用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在59镜下图像Lig.flavum黄韧带Nerv

神经Lig.long.post.后纵韧带Herniation突出椎间盘镜下图像Lig.flavumNervLig.long.pos60手术结束标准神经根周围充分的空间减压充分减压后神经根复位回落神经根表面血管充盈硬膜囊、行走根、出口根均搏动明显直腿抬高试验时可见神经根滑动手术结束标准神经根周围充分的空间减压61术中并发症与不良反应神经损伤硬膜囊破裂类脊髓高压症麻药中毒突出物残留扩孔失败出口根断裂术中并发症与不良反应神经损伤62术后并发症与不良反应感染术后反应残余症状复发术后并发症与不良反应感染63椎间孔镜技术与传统手术比较（优势）创伤小：工作通道7.5mm，皮肤切口仅8毫米，术后仅缝1针出血少：不到20毫升。效果好：与开放手术治疗效果相同。恢复快：病人通常在术后几小时可下床活动，比开放手术的病人更早地恢复正常生活，尽早恢复工作。费用低：安全性高：局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管靶向治疗：精准摘除突出或脱出的椎间盘碎片适应症广：能处理几乎所有类型椎间盘突出，椎间盘源性疼痛，对于极外侧突出尤其有效不破坏脊柱骨性结构：对脊柱的完整性、稳定性及功能（腰椎的活动）影响小。无术后神经根粘连和术后瘢痕形成：整个操作在椎间孔内完成，不进入椎管。椎间孔镜技术与传统手术比较（优势）创伤小：工作通道7.5mm64开放性手术治疗开放性手术治疗65预防

减少腰椎间盘突出症的发生，应预防重于治疗。包括良好的姿势、减少背负重物，不让腰椎及附近承受过多重力压迫，可预防肌肉、韧带、肌腱等软组织受伤。预防减少腰椎间盘突出症的发生，应预防重于治疗。66小结腰椎间盘突出为常见病、多发病。在诊疗过程中要规范诊治，阶梯治疗。5、融合手术4、非融合手术3、减压手术2、微创治疗1、保守治疗小结腰椎间盘突出为常见病、多发病。在诊疗过程中要规范诊治，阶67谢谢谢68腰痛！腿痛！腰痛！腿痛！69一、腰椎间盘突出症的概述二、解剖概要三、发病原因、诱发因素四、临床表现、体征五、影像学检查六、康复、治疗七、预防一、腰椎间盘突出症的概述70概述腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一。主要是因为腰椎间盘各组份（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后侧方椎管内，从而导致相邻的组织，如脊神经根和（或）脊髓等受到刺激或压迫，产生腰痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。严重可引起下肢瘫痪。腰椎间盘突出症——腰腿痛最常见原因概述腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一。主要是因为71腰椎间盘突出症定义腰椎间盘突出症定义72腰椎间盘突出症是临床常见病和引起腰腿痛最主要原因给患者的工作和生活带来诸多痛苦甚至造成残疾而丧失劳动能力下腰部为好发部位98%L4/5最多，L5/S1次之腰椎间盘突出症是临床常见病和引起给患者的工作和甚至造成残疾而73腰椎间盘突出症是我们人类所特有的一种疾病人类是唯一直立行走动物，腰椎为应力集中点腰椎间盘突出症是我们人类所特有的一种疾病人类是唯一直立行走动74解剖概要

-----腰部椎骨解剖概要

-----腰部椎骨75解剖概要

-----腰椎间盘组成：外部纤维环、内部髓核、上下软骨板。作用：连结、缓和冲击。①保持脊柱的长度；②维持身高；③联结椎间盘上下两椎体；④使椎体间有一定活动度；⑤使椎体表面承受相同的压力；⑥缓冲作用，起着弹性垫的作用。解剖概要

-----腰椎间盘组成：外部纤维环76腰椎间盘

----神经分布椎间盘的神经分布与血管相似，在纤维环的周边有丰富的神经末梢，其深部、软骨板和髓核内无神经纤维。前部和两侧部主要接受窦椎神经的纤维。腰椎间盘

----神经分布椎间盘的神经分布与血77解剖概要

----腰部韧带解剖概要

----腰部韧带78腰椎间盘突出症病理分型（一）椎间盘根据突出程度可以分为：

1、椎间盘膨出（bulging）：最轻微。椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。

2、椎间盘突出（protruded）：中等。椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。

3、椎间盘脱出(extruded)：重度。移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内腰椎间盘突出症病理分型（一）椎间盘根据突出程度可以分为：79腰椎间盘突出症病理分型（二）腰椎间盘突出症病理分型（二）80根据突出位置分型1、中央型2、旁中央型

肩上型（腰椎向健侧侧弯）3、旁侧型腋下型（腰椎向患侧侧弯）

根前型（腰椎前屈后伸活动受限）4、极外侧型少见所压迫的神经根高一阶段（小米辣型）5、许莫氏结节（特殊类型）根据突出位置分型1、中央型81轮胎理论—北京积水潭医院脊柱外科；刘亚军通俗的讲，椎间盘的结构类似轮胎一样；“外胎”是比较坚韧的纤维环组织，“内胎”则是像胶冻一样的髓核组织。很多人腰痛是因为纤维环结构有了退化和损伤，相当于“外胎”有了小的裂缝，里面胶冻样的髓核组织则有少量的渗出，加上椎间盘内压力增大，刺激了周围神经组织，导致神经炎症，产生腰痛甚至下肢放射痛等症状。轮胎理论—北京积水潭医院脊柱外科；刘亚军通俗的讲，椎间盘的结82腰椎间盘突出症发病原因（一）内因随着年龄的增长，椎间盘的纤维环降低了弹性和韧性或椎间盘有发育上的缺陷。

退变腰椎间盘突出症发病原因（一）内因83腰椎间盘突出症发病原因（二）1、积累损伤；是引起腰椎间盘突出症的主要原因2、急性外伤；急性外伤是一个诱发因素因素腰椎间盘突出症发病原因（二）1、积累损伤；2、急性外伤；84压迫腰丛神经根或马尾神经腰椎退行性变或外力损伤腰椎间盘内、外压力平衡失调腰椎纤维环破裂、髓核突出根本病因生物力学改变病理改变临床症状腰腿痛、大小便障碍压迫腰丛神经根或马尾神经腰椎退行性变或外力损伤腰椎间盘内、外85腰椎间盘突出症常见诱因①腹压增高：如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。

②腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。

③突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。

④腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。

⑤职业因素：如长期开车、需久坐者，易诱发椎间盘突出。

⑥受寒与潮湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩和肌肉痉挛使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。腰椎间盘突出症常见诱因①腹压增高：如剧烈咳嗽、86临床表现（1）腰部疼痛多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。（2）下肢放射痛一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状。（3）腰部活动障碍腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。（4）脊柱侧弯多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。（5）下肢麻木感病程较长者，常有主观麻木感。（6）患肢温度下降不少患者患肢感觉发凉，客观检查，患肢温度较健侧降低；有的足背动脉搏动亦较弱，这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。临床表现（1）腰部疼痛87体格检查

仰卧位检查

直腿抬高试验（Lasegue征）1、坐骨神经牵拉试验直腿抬高加强试验（Bragard征）

屈髋伸膝试验（Kernig征）

健腿抬高试验

颈静脉压迫实验2、增加腰椎管内压力试验挺腹试验俯卧位检查

腰部压痛点检查

股神经牵拉试验（高位椎间盘突出）体格检查仰卧位检查88受压神经根与症状体征关系表皮肤感觉、肌力和腱反射改变：是判断突出部位和程度的重要体征。但不能作为诊断依据。突出椎间盘受压神经根感觉麻木区肌力减弱和肌萎腱反射减弱或消失其它检查阳性L3/4L4大腿前外侧、小腿内侧股四头肌膝腱反射股N牵拉试验L4/5L5小腿外侧和足背内侧胫前肌、伸肌和趾伸肌、腓骨长短肌无直腿抬高试验L5/S1S1小腿后侧、足背外侧、跟部和足底小腿三头肌跟腱反射直腿抬高试验受压神经根与症状体征关系表皮肤感觉、肌力和腱反射改变：是判断89腰骶神经根感觉分布腰骶神经根感觉分布90辅助检查1、X线片一般腰椎正侧位片，必要时加双斜位片2、CT：侧隐窝形状、突出物与神经根关系3、MRI：椎间盘信号减弱、突出（黑灯征）4、椎管造影：根袖中断、影柱压迹辅助检查1、X线片一般腰椎正侧位片，必要时加双斜位91从X片上看什么？从X片上看什么？92影像学表现椎体间隙变窄生理曲度变直X线表现无特异性，不能确诊影像学表现椎体间隙变窄生理曲度变直X线表现无特异性，不能确诊93从CT上看什么？从CT上看什么？94CT表现正常CT腰椎间盘突出（中央型）（左旁中央型）腰椎间盘突出CT表现正常CT腰椎间盘突出（中央型）（左旁中央型）腰椎间盘95从椎管造影上看什么？根袖中断影柱压迹从椎管造影上看什么？根袖中断影柱压迹96诊断年龄，病史、症状、体征、X片、CT片、必要时MRI片---可确诊仅有CT、MRI片不应诊断为本病腰椎间盘突出症腰椎间盘突出（有症状，有CT、MRI表现）（无症状，有CT、MRI表现）腰痛、腿痛不一定是椎间盘突出；影像学椎间盘突出不一定引起症状；诊断要临表、症状、体征、影像学相符合。≠诊断年龄，病史、症状、体征、X片、CT片97鉴别诊断1、腰椎结核：结核中毒症状，X片可见骨质破坏2、腰椎肿瘤：夜间痛，休息症状不缓解。3、腰椎管狭窄症：间歇性跛行。4、腰椎退变：X片可见腰椎失稳，腰痛伴晨僵5、强直性脊柱炎：腰痛伴晨僵，骨盆平片可见骶髂关节破坏，血沉，C反应蛋白升高。6、股骨头坏死：”4”字试验（+），X片可见囊性变，股骨头塌陷、变形。鉴别诊断1、腰椎结核：结核中毒症状，X片可见骨质破坏98保守治疗80%的病人可经此法缓解或治愈。适应症：1.年轻、初次发作或病程较短（三月以内）者。2.休息后症状可自行缓解者。3.X片显示无明显椎管狭窄征象。4.CT、MRI显示为轻度突出者。目的：是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的压迫。保守治疗80%的病人可经此法缓解或治愈。适应症：1.年轻、初99腰椎间盘突出症治疗

中医治疗：针灸、推拿、牵引、拔罐；物理治疗：低频、中频、直流电、药物离子导入、超声、磁疗、红外线药物治疗：脱水、激素、及消炎止痛药功能锻炼：小燕飞，拱桥式等腰椎间盘突出症治疗中医治疗：针灸、推拿、牵引、拔罐；100常规康复治疗治疗目的：症状的缓解功能的恢复疗效持久的时间复发的问题患者满意度－－医生的满意度非手术治疗：适用于大部分患者；常规康复治疗治疗目的：非手术治疗：适用于大部分患者；101休息、卧硬板床机理：去除体重对腰椎间盘的压力，制动可解除肌肉收缩力与及韧带等张力对椎间盘的挤压，有利于椎间盘周围组织静脉回流、改善椎间盘的营养、帮助纤维环的修复及椎间高度的恢复等作用。体会：卧床时间一周左右，卧硬板上铺薄垫床，体位要以舒适为度，采用轻度双膝双髋屈曲卧位。休息、卧硬板床机理：去除体重对腰椎间盘的压力，制动可解除肌肉102支具（腰围）：不应长时间使用

支具（腰围）：不应长时间使用

103腰椎牵引

机理：有减轻椎间盘的内压力、促进炎症的吸收、解除肌肉痉挛、去除后关节的负载等作用。体会：牵引要根据患者病情来选择适当的类型、适当的重量、牵引的角度，并且需循序渐进、重视病人的反应。腰椎牵引可分为慢速牵引和快速牵引。多采用安全性高、不良反应较少的慢速多次牵引。适应证：轻中度的腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节功能紊乱、早期强直性脊柱炎、退行性变引起的慢性下背痛。参数：慢速多次牵引，首次牵引力量不应低于自身体重的25%，现牵引力量多用自身体重的70%，牵引式足跟部的床角应垫高15°，腰部可加垫，直径约10cm，每次20-40min，每日1次，10次为1疗程。禁忌症：对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。腰椎牵引

机理：有减轻椎间盘的内压力、促进炎症的吸收、解除肌104推拿、按摩机理：有缓解局部痉挛、松解粘连、分离机械压迫、消除炎症、纠正后关节紊乱等作用。有轻手法、调整关节手法、大推拿术等类型。刘柏龄的二步十二法(第一步：按、压、揉、推、滚五个轻手法，第二步：摇、抖、搬、盘、运五个重手法)；招仕富采用平衡整脊手法；林应强的提拉旋转斜扳手法等。推拿、按摩机理：有缓解局部痉挛、松解粘连、分离机械压迫、消除105针灸、中医治疗针灸治疗：急性期用泻法，慢性期用平补平泻或补法，或加用灸法独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防风等药均有镇痛、镇静的作用；乌头碱有明显的止痛作用；马钱子、当归、红花等能抑制炎症与对免疫复合物的超敏反应；威灵仙、秦艽、狗脊、丹参、桑寄生、刘寄奴等有不同程度的扩张血管、增加血流量、抗凝的作用复方丹参注射液有活血祛瘀止痛作用，静注后能改善全身及局部的血液循环针灸、中医治疗针灸治疗：急性期用泻法，慢性期用平补平泻或补法106物理治疗机理：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛。常用有：电疗、光疗、磁疗、超声波、频谱、法、蜡疗、水疗、中药离子导入等。体会：将中药复方制成药液，进行中药离子导入，临床疗效肯定。物理治疗机理：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促107运动疗法急性期下腰痛的治疗药物、物理因子治疗以减轻疼痛为主(√)运动治疗（×）绝对卧床（×

）在疼痛允许的范围内参加日常活动（√）运动疗法急性期下腰痛的治疗108运动疗法亚急性疼痛期运动治疗

此期患者特点：患者疼痛已明显减轻，活动范围明显增大，但活动依然受限。所以，运动治疗应以增加腰部活动范围，恢复腰部及下肢软组织柔韧性、灵活性，增强腰部力量与稳定性为主。另外，腰椎术后的患者也可算在这一期。运动疗法亚急性疼痛期运动治疗109运动疗法慢性期的运动治疗髂腰肌的牵伸大腿前群肌肉的牵伸腰背肌的牵伸臀肌的力量训练躯干整体稳定性的训练运动疗法慢性期的运动治疗髂腰肌的牵伸110腰椎间盘突出症手术治疗确诊后经过正规保守治疗无效者（1～3月）；3月以上，典型神经根定位体征马尾症状者；CT、ＭＲＩ明显或破裂型巨大突出、脱出者；青少年患者保守治疗无效者；老年患者（常常合并有腰椎管狭窄）。手术指征腰椎间盘突出症手术治疗确诊后经过正规保守治疗无效者（1～3月111微创治疗小针刀治疗不适合针刀治疗的；⑴、腰椎间盘突出症发病一个月以内的；⑵、病程较长，反复发作3次以上，估计突出物与周围组织粘连较严重者；⑶、突出髓核巨大或髓核脱出；⑷、合并马尾综合症，出现鞍区麻木或大小便功能障碍；⑸、合并椎管狭窄者。微创治疗小针刀治疗不适合针刀治疗的；112射频消融治疗射频消融治疗113低温等离子治疗低温等离子治疗114手术入路-射频消融1、远外侧入路2、板间入路治疗原理：椎间盘突出射频（radiofrequencyRF）治疗技术是通过特定穿刺导针精确输出超高频电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或使椎间盘髓核消融萎缩作用，从而治疗椎间盘突出的技术，因此被又称之为“椎间盘突出射频热凝”或“椎间盘突出射频消融治疗过程是在C型臂引导下精确定位，在数字减影下进行时时检测，直接作用在病变的椎间盘上，数据精确到1mm以下，全程操作可视，不会伤及周围正常的组织器官及神经，射频温度可控，确保了治疗前后的安全，不感染，不存在热损伤。手术入路-射频消融1、远外侧入路治疗原理：椎间盘突出射频（r115射频消融优点1.微创：创口只有0.7毫米左右，手术过程中几乎不出血。2.无痛：只需作皮下局麻，手术过程几乎无痛。3.手术安全：手术后并发症及手术风险极低。4.恢复快：3天后即可下地活动和开始腰背肌功能锻炼，一周左右出院射频消融优点1.微创：创口只有0.7毫米左右，手术过程中几乎116椎间孔镜技术椎间孔镜技术117弓弦理论临床基础：神经根与硬膜囊腹侧敏感临床依据：镜下测试结果弓弦理论临床基础：神经根与硬膜囊腹侧敏感118安全三角安全三角工作区的界限●前界为出口神经根●下界为下椎体