人工气道气囊的管理专家共识(草案)剖析课件

周敏人工气道气囊的管理专家共识（草案）解读周敏人工气道气囊的管理专家共识（草案人工气道气囊的管理专家共识（草案）为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，于2014年制定本共识。其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。人工气道气囊的管理专家共识（草案）为规范我国人工气人工气道的建立人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。人工气道的建立人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中气囊上滞留物国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）病原的重要来源。声门持续处于开放状态。细菌通过分泌物做为载体迁移进入气管。气囊上滞留物国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎呼吸机相关性肺炎

（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。VAP国外我国发病率

6-52%4.7-55.8%病死率14-50%19.4-51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6呼吸机相关性肺炎

（VentilatorassociateVAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌上呼吸道和胃腔内气道防御（1）细菌的定植是VAP的“前奏”（2）细菌侵入方式：

细菌从气管周围进入肺部

细菌从气管插管中进入肺部

基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件口咽部细菌定植和误吸口咽部和胃液的分泌物是主要的细菌进入肺内的主要通道，也是误吸/微量误吸发生的重要原因。基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不

有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致VAP。

微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。

管理好气囊是降低VAP发生的重要手段

有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致V微量误吸和VAP的关系细菌，分泌物在插管套囊周围的微量误吸聚集，肺损伤，

VAP微量误吸和VAP的关系一、气囊的作用推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B级）。气囊的作用1、固定气管插管2、防漏气3、防误吸一、气囊的作用气囊的作用二、气囊充气方法与压力监测推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）。目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压力大小用手触摸，估计气囊压力，通常会导致压力过大二、气囊充气方法与压力监测推荐意见2：不能采用根据经验判定充二、气囊充气方法与压力监测推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在25~30cmH20（推荐级别：D级）。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）；无该装置时每隔6h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH20；应及时清理测压管内的积水（推荐级别：E级）。正确的充气囊压方式是用气囊压力表测压气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测，最好是用一个自动装置去监测和调节气囊压力二、气囊充气方法与压力监测推荐意见3：应使气囊充气后压力维持保持足够的气管插管气囊压力气囊压力过大(>30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死气囊压力不足(<20cmH2O)可导致微量吸入，引起VAP保持足够的气管插管气囊压力气囊压力过大(>30cmH2O)，作者Nseiretal(2011)設計

前瞻性隨機對照試驗(ProspectiveRCT)

122患者在singleICU

對照組ControlGroup:慣用的氣管氣囊壓力監測實驗組ExpGroup:持續氣囊壓力監測，以確保有足夠的壓力與氣動裝置收取氣管吸出物，進行胃蛋白酶檢測，檢測有否微量吸入結果結論危重病人的持續氣囊壓力監測(氣囊壓力監測儀)

，與微量吸入率和VAP率也有顯著下降有關聯對照組實驗組P值微量吸入率46%18%0.002VAP率26.2%9.8%0.032作者Nseiretal(2011)設計前瞻性隨機對照二、气囊充气方法与压力监测推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E级）。最小闭合容量技术：气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止二、气囊充气方法与压力监测推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技三、影响气囊密闭性的因素推荐意见5：应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道（推荐级别：E级）。三、影响气囊密闭性的因素推荐意见5：应为患者选择合适型号的人三、影响气囊密闭性的因素推荐意见6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者（推荐级别：A级）。三、影响气囊密闭性的因素推荐意见6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形改变气管插管和气囊的材料常规的ETT是由聚乙烯PolyvinylChloride(PVC)组成，在气囊表面可形成垂直的皱褶，允许微量吸入当微生物吸附在气囊表面，会引起细菌繁殖，然后转移至气管及肺部改变气管插管和气囊的材料常规的ETT是由聚乙烯Polyvin皱褶和通道导致了误吸/微误吸的发生目前PVC套囊材料，造成典型的套囊壁折叠现象，是声门下分泌物流入气管的通道，是VAP的主要原因。皱褶和通道导致了误吸/微误吸的发生目前PVC套囊材料，造成典很多研究显示指出使用超薄聚氨酯气囊(ultrathinpolyurethanecuff)可减低垂直皱纹的形成，並降低微量吸入,从而减少

VAP的发生

(Milleretal,2011;Lorenteetal,2007;Lucangeloetal,2008;Zanellaetal,2011;Daveetal,2012;Pittsetal,2010;Ouanesetal,2011;Zanellaetal,2008).超薄聚氨酯气囊(ultrathinpolyurethanecuff)很多研究显示指出使用超薄聚氨酯气囊(ultrathinp作者Lorenteetal(2007)設計隨機對照試驗(RCT)24張床位的醫療外科重症監護病房

280患者

(140對照l;140experimental)對照組Controlgroup:

慣用的PVCETT+

聲門下抽(subglotticsuction)實驗組Expgroup:

聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT+

聲門下抽(subglotticsuction結果結論使用聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT聲門下抽吸(subglotticsuction)有助於防止早期和晚期VAP。對照組實驗組P值VAP22.1%7.9%0.001早期VAP10.7%3.6%0.02晚期VAP26.7%9.5%0.01作者Lorenteetal(2007)設計隨機對照試作者Milleretal(2011)設計

回顧的中斷的時間序列分析(Retrospectiveinterruptedtime-seriesanalysis)在1間醫院中5間加護病房的所有患者對照組Controlgroup:所有患者在2006年7月至2007年6月期間

(慣用的護理)實驗組Expgroup:所有患者在2007年7月至2008年6月期間(聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT)結果結論聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT與

VAP率也有顯著下降有關聯對照組實驗組P值VAP率5.3/1000ventilatordays2.8/1000Ventilatordays0.013VAPRate=No.ofpatientswithVAPx1000(ventilatordays)TotalVent-BedxmeanLOS作者Milleretal(2011)設計回顧的中斷的当微生物依附在ETT的表面上，会引起生物群集繁殖，然后转移下去至气管/肺部。结果发现，微生物不会依附在镀银ETT，将导致生物群集繁殖的停止，更可能有助于降低VAP。镀银ETT可以减少细菌在其表面上群集繁殖与生物膜的形成，从而降低VAP。(Kollefetal,2008;Relloetal,2006;Berraetal,2008;Relletal,2010)

镀银气管插管当微生物依附在ETT的表面上，会引起生物群集繁殖，然后转移作者Kollefetal(2008)設計

前瞻性單盲隨機對照試驗Prospectivesingle-blindRCT在美國54個中心進行一共9417位名成年患者在2002-2006之間的進行了篩選一共有2003位患者參與對照組Controlgroup:常規的PVCETT實驗組Expgroup:鍍銀

ETT結果結論曾接受鍍銀ETT的患者，在統計上顯著降低VAP的發病率，以及推遲VAP發生的時間。對照組實驗組P值VAP率6.7%3.5%0.005作者Kollefetal(2008)設計前瞻性單盲隨传统ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同位置也有不同。因此，使用传统柱形

ETT可能不可以有效的密封气管，微量吸入仍然可以发生。

改变气管插管气囊形状传统ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同近年，研发了圆锥梨形(Conical,pear)ETT这种ETT承诺，它能够更好地适应人体气管大小的自然变化。在这种情況下，圆锥梨形气囊可以在一个点上密封气管而不会形成折叠部份。椎形

ETT气囊近年，研发了圆锥梨形(Conical,pear)ETT椎2benchtop(vitro)研究(Zanellaetal,2011;Daveetal,2012)顯示圓錐梨形ETT氣囊可以防止液體洩漏。Zanellaetal(2011)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊防止洩漏（尤其是加入吐氣末端陽壓PEEP）。Daveetal(2012)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊較椎形聚氨酯ETT氣囊能更有效地防止液體洩漏。2benchtop(vitro)研究(Zanella作者Daveetal(2010)設計體外/檯式的的研究Vitro/benchtopstudy比較3種類型的聚氨酯ETTs

和3種類型的PVCETTs其中一個

PUETT是圓錐梨形氣囊ETT注入清水於氣囊以上測量流體洩漏結果3種類型的聚氨酯ETTs

在60分鐘內更有效的結果如下

:圓錐梨形聚氨酯(TaperedPU)

:2.14ml(16mm),1.14(20mm),0.13(22mm)椎形聚氨酯(CylindricalPU):4.58ml(16mm),2.21(20mm),0.00(22mm)微型氣囊聚氨酯(MicrocuffPU):4.54ml(16mm),0.90(20mm),4.85(22mm)

3種類型的PVCETTs在5分鐘內完全洩漏

(p<0.001)結論在直徑較小的ETTs(16mm),圓錐梨形聚氨酯ETT

(TaperedPU)與椎形聚氨酯ETT(CylindricalPU)同樣有效地防止流體洩漏在直徑較大的ETTs(20&22mm),

圓錐梨形聚氨酯ETT

(taperedPU)

較椎形聚氨酯ETT(CylindricalPU)更有效地防止流體洩漏這項研究顯示，圓錐梨形氣囊較椎形氣囊具有更好的密封效果作者Daveetal(2010)設計體外/檯式的的研工作原理新的锥形套囊设计，这项技术相比高容量低压力套囊的桶状设计更能有效提高气道的封闭性能。和目前的高容量低压力套囊相比可以减少85％的经套囊产生的误吸。锥形套囊是将其套囊近端的直径设计成大于正常成人气管的直径。套囊的直径从近端到远端（靠近肺部）逐渐减小，可以使套囊的直径从近端至远端都契合气管的直径。套囊近端:Cuffdiameter>Trachealdiameter

封闭带:Cuffdiameter=Trachealdiametereliminatingexcesscuffmateriallocally工作原理新的锥形套囊设计，这项技术相比高容量低压力套囊的桶状锥形的套囊设计使套囊的尺寸在一定程度上正好符合气管的内经。中间黄色部分没有褶皱和漏气通道确保针对不同形状和大小的气管都有好的封闭效果。锥形套囊的角度对于其封闭性能至关重要。套囊的直径和锥形角度能够根据不同的气管直径进行调节，从而很好的进行封闭。人工气道气囊的管理专家共识(草案)剖析课件锥形套囊的优点薄壁

0.01mm厚，即使不平整的气道表面也能达到低压封闭的效果；Murphy孔可增加安全性无损伤尖端设计对气道粘膜有更好的保护高顺应性低弹性气囊，软硬适度，放气时气囊壁会完全贴附于插管壁从而顺利拔管高静息容量在气道发生变化时会自动调节容量,保证低压效果，气囊静息容量越大，充气时内压升高的量越低锥形套囊的优点薄壁小结误吸/微误吸导致广泛的肺部并发症和疾病的存在导管套囊是防止误吸的第一线位置新的套囊技术减少误吸及微误吸的发生小结误吸/微误吸导致广泛的肺部并发症和疾病的存在三、影响气囊密闭性的因素推荐意见7：当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E级）。三、影响气囊密闭性的因素推荐意见7：当患者的气道压较低或自主四、气囊上滞留物的清除推荐意见8：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A级）。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A级），宜进行间断吸引（推荐级别：D级）。四、气囊上滞留物的清除推荐意见8：为预防VAP发生，应定期清声门下吸引

气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间，可从气囊边缘流入下呼吸道，微吸入。声门下吸引可降低VAP发生率7.5倍。Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”吸痰口声门下间隙声门下吸引气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间五、气囊漏气试验评估上气道通畅度推荐意见9：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A级），阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值≤110ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值≤15%（推荐级别：D级）。五、气囊漏气试验评估上气道通畅度推荐意见9：气管插管拔出前宜小结

人工气道气囊的管理专家共识（草案）:

五大项目：一、气囊的作用二、气囊充气方法与压力监测三、影响气囊密闭性的因素四、气囊上滞留物的清除五、气囊漏气试验评估上气道通畅度小结

人工气道气囊的管理专家共识（草案）:

五大项目：小结

人工气道气囊的管理专家共识（草案）:

9条推荐意见，14个条目（A级4条，B级1条，C级2条，D级3条，E级4条）A级条目有：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度小结

人工气道气囊的管理专家共识（草案）:

9条推荐意见，1预防定植预防误吸其他预防

口腔消毒液

刷牙

镀银ETT气管插管

抬高床头

鼻肠管营养-胃残余量

声门下吸引

保持足够之

ETT气囊压力

＞25cmH2O

PU聚氨酯

超薄

ETT气囊

椎形

ETT气囊

手卫生

镇静休假，每日唤醒和评估能否脱机拔管

消化道溃疡预防

深静脉栓塞预防

预防VAP集束化方案预防定植预防误吸其他预防口腔消毒液抬高床头手卫生预防V气道的湿化气道的湿化概述

由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤和保水作用丧失，从而容易发生与之相关的各种并发症。人工气道湿化是减少相关并发症的一个极其重要的环节。概述由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、湿化不足的危害气道分泌物粘稠纤毛运动能力下降感染难以控制引起或加重缺氧---李洁,张煜,詹庆元.人工气道的湿化中国呼吸与危重监护杂志2006,11,5(6):473-477湿化不足的危害气道分泌物粘稠---李洁,张煜,詹庆元.人工气机械通气时应实施湿化。(C级)无论何种湿化都要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及分泌物的排出，降低VAP发生。

---中华医学会重症医学会：2006机械通气指南

---中国危重病急救医学：2007,19(2):65-72指南：最佳湿度和温度机械通气时应实施湿化。(C级)指南：最佳湿度和温度温湿化的前提尽量以全身不脱水为前提,即保证充足的液体量，机械通气时液体入量应保持2500～3000ml/d。温湿化的前提尽量以全身不脱水为前提,即保证充足的液体量，机械

01January2023|Confidential45|湿化装置27December2022|Confi常用气道湿化方法与装置主动--加温湿化器(HH,HeatedHumidifier)被动--热湿交换器(HME,heatandmoistureexchanger)人工鼻复合过滤器雾化加湿其他:气道内滴注常用气道湿化方法与装置主动加温湿化器FisherPaykel810FisherPaykel850主动加温湿化器FisherPaykel810Fisher人工气道气囊的管理专家共识(草案)剖析课件温度变化温度变化主动湿化的风险/并发症：HHW触电的危险温度过高/过低气道热损伤装水过多或冷凝水积聚导致无意的气道灌注污染的冷凝水喷出有污染到医务人员有的可能加热元件可能烫伤医务人员主动湿化的风险/并发症：HHW触电的危险温度过高/过低气道热被动湿化----温湿交换过滤器(HEM)普通人工鼻复合式过滤器被动湿化----温湿交换过滤器(HEM)普通人工鼻HME-湿热交换器也称作人工鼻用于人工气道其材质可以截留病人呼出气中的热量和湿气(效率为50%)HCH–吸湿冷凝湿化器（HygroscopicCondenserHumidifiers）-优于海绵样物质制作的.(效率达70%)HME-湿热交换器也称作人工鼻过滤器与人工鼻放置位置

Filters过滤器

FiltersFiltersHME’sHME’s机器病人HME：Heatandmoistureexchanger热量和湿度交换器

Filters过滤器

FiltersFiltersHME’sHME’s机器病人过滤器与人工鼻放置位置Filters过滤器Filte被动湿化复合式过滤器(人工鼻和过滤器复合)作用FilteringmembraneHMEelement湿化能力30mg/l被动湿化复合式过滤器(人工鼻和过滤器复合)作用FilteriFilteringmembraneHMEelement被动湿化复合式过滤器(人工鼻和过滤器复合)作用FilteringmembraneHMEelement被热湿交换器优点使用简单没有电和热的危险减少气道中的冷凝水蓄积减少护士的工作负荷VAP发生率？气道阻塞？热湿交换器优点57HME降低医院获得性VAPHME减少住ICU时间HME降低管路的花费KirtonOC.Chest1997,112:1055-1059.温湿交换器降低VAP发生率57HME降低医院获得性VAPKirtonOC.Ch应用HME的其他好处减少气道中的冷凝水和蒸汽蓄积VAP发生率低于加温湿化器减少护士的工作负荷减少无菌操作的次数（倒冷凝水等）降低机械通气费用（尤其是不更换或48小时以上更换时）应用HME的其他好处减少气道中的冷凝水和蒸汽蓄积热湿交换器缺点

不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能对于呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的装置增加死腔量增加气道阻力增加吸气做功热湿交换器缺点HME禁忌症气道分泌物过多脱水、气道分泌物浓稠体温过低（＜35℃）潮气量较小分钟通气量＞10L/minHME禁忌症气道分泌物过多HME使用注意事项

与过滤器区别

过滤器：仅有过滤功能，无保温保湿功能人工鼻：保温保湿，有部分过滤功能HME使用注意事项与过滤器区别过滤器：仅有过滤功HME使用注意事项不能与主动加温湿化器、雾化器同时使用HME使用注意事项不能与主动加温湿化器、雾化器同时使用

雾化加湿雾化加湿雾化加湿缺点无加温功能有过度湿化危险可能携带病原微生物用处多用于气道给药雾化加湿缺点气道内滴注虽然说，在气管内抽吸时慢慢滴入等张生理盐水已经被应用了很多年，证据明显表明了这样的滴注对于成年人是有害的，通常来说这样导致的结果就是降低血氧饱和度。在气管抽吸之后1、2min，滴注等张性生理性盐水对氧饱和度有不利影响（副作用）。这个副作用在抽吸后10min结束，小儿科医生有一个发现，在抽吸的过程中不断的慢慢滴注等张性生理盐水会增加导管阻塞的危险性。

-----RidlingDA,MartinLD.Endotrachealsuctioningwithorwithoutinstillationofisotonicsodiumchloridesolutionincriticalillchildren.AmJCritCare.2003May;12(3):212-9.气道内滴注虽然说，在气管内抽吸时慢慢滴入等张生理盐水已经被应气道内滴注缺点造成气道内细菌移位增加医院获得性肺炎（HAP）的发生率易造成呛咳、Spo²↓，血压↑AAC（美国呼吸治疗学会）推荐不应在吸痰前常规应用生理盐水

---AJCCAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE,March2010,Volume19,No.2气道内滴注缺点---AJCCAMERICANJOU脱机患者气道湿化方式的选择T管气切面罩人工鼻主动加温湿化器脱机患者气道湿化方式的选择T管/气切面罩T管/气切面罩人工鼻人工鼻加热湿化器与氧气连接加热湿化器与氧气连接人工气道气囊的管理专家共识(草案)剖析课件人工气道气囊的管理专家共识(草案)剖析课件

周敏人工气道气囊的管理专家共识（草案）解读周敏人工气道气囊的管理专家共识（草案人工气道气囊的管理专家共识（草案）为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，于2014年制定本共识。其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。人工气道气囊的管理专家共识（草案）为规范我国人工气人工气道的建立人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。人工气道的建立人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中气囊上滞留物国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）病原的重要来源。声门持续处于开放状态。细菌通过分泌物做为载体迁移进入气管。气囊上滞留物国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎呼吸机相关性肺炎

（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。VAP国外我国发病率

6-52%4.7-55.8%病死率14-50%19.4-51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6呼吸机相关性肺炎

（VentilatorassociateVAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌上呼吸道和胃腔内气道防御（1）细菌的定植是VAP的“前奏”（2）细菌侵入方式：

细菌从气管周围进入肺部

细菌从气管插管中进入肺部

基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件口咽部细菌定植和误吸口咽部和胃液的分泌物是主要的细菌进入肺内的主要通道，也是误吸/微量误吸发生的重要原因。基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不

有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致VAP。

微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。

管理好气囊是降低VAP发生的重要手段

有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致V微量误吸和VAP的关系细菌，分泌物在插管套囊周围的微量误吸聚集，肺损伤，

VAP微量误吸和VAP的关系一、气囊的作用推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B级）。气囊的作用1、固定气管插管2、防漏气3、防误吸一、气囊的作用气囊的作用二、气囊充气方法与压力监测推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）。目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压力大小用手触摸，估计气囊压力，通常会导致压力过大二、气囊充气方法与压力监测推荐意见2：不能采用根据经验判定充二、气囊充气方法与压力监测推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在25~30cmH20（推荐级别：D级）。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）；无该装置时每隔6h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH20；应及时清理测压管内的积水（推荐级别：E级）。正确的充气囊压方式是用气囊压力表测压气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测，最好是用一个自动装置去监测和调节气囊压力二、气囊充气方法与压力监测推荐意见3：应使气囊充气后压力维持保持足够的气管插管气囊压力气囊压力过大(>30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死气囊压力不足(<20cmH2O)可导致微量吸入，引起VAP保持足够的气管插管气囊压力气囊压力过大(>30cmH2O)，作者Nseiretal(2011)設計

前瞻性隨機對照試驗(ProspectiveRCT)

122患者在singleICU

對照組ControlGroup:慣用的氣管氣囊壓力監測實驗組ExpGroup:持續氣囊壓力監測，以確保有足夠的壓力與氣動裝置收取氣管吸出物，進行胃蛋白酶檢測，檢測有否微量吸入結果結論危重病人的持續氣囊壓力監測(氣囊壓力監測儀)

，與微量吸入率和VAP率也有顯著下降有關聯對照組實驗組P值微量吸入率46%18%0.002VAP率26.2%9.8%0.032作者Nseiretal(2011)設計前瞻性隨機對照二、气囊充气方法与压力监测推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E级）。最小闭合容量技术：气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止二、气囊充气方法与压力监测推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技三、影响气囊密闭性的因素推荐意见5：应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道（推荐级别：E级）。三、影响气囊密闭性的因素推荐意见5：应为患者选择合适型号的人三、影响气囊密闭性的因素推荐意见6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者（推荐级别：A级）。三、影响气囊密闭性的因素推荐意见6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形改变气管插管和气囊的材料常规的ETT是由聚乙烯PolyvinylChloride(PVC)组成，在气囊表面可形成垂直的皱褶，允许微量吸入当微生物吸附在气囊表面，会引起细菌繁殖，然后转移至气管及肺部改变气管插管和气囊的材料常规的ETT是由聚乙烯Polyvin皱褶和通道导致了误吸/微误吸的发生目前PVC套囊材料，造成典型的套囊壁折叠现象，是声门下分泌物流入气管的通道，是VAP的主要原因。皱褶和通道导致了误吸/微误吸的发生目前PVC套囊材料，造成典很多研究显示指出使用超薄聚氨酯气囊(ultrathinpolyurethanecuff)可减低垂直皱纹的形成，並降低微量吸入,从而减少

VAP的发生

(Milleretal,2011;Lorenteetal,2007;Lucangeloetal,2008;Zanellaetal,2011;Daveetal,2012;Pittsetal,2010;Ouanesetal,2011;Zanellaetal,2008).超薄聚氨酯气囊(ultrathinpolyurethanecuff)很多研究显示指出使用超薄聚氨酯气囊(ultrathinp作者Lorenteetal(2007)設計隨機對照試驗(RCT)24張床位的醫療外科重症監護病房

280患者

(140對照l;140experimental)對照組Controlgroup:

慣用的PVCETT+

聲門下抽(subglotticsuction)實驗組Expgroup:

聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT+

聲門下抽(subglotticsuction結果結論使用聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT聲門下抽吸(subglotticsuction)有助於防止早期和晚期VAP。對照組實驗組P值VAP22.1%7.9%0.001早期VAP10.7%3.6%0.02晚期VAP26.7%9.5%0.01作者Lorenteetal(2007)設計隨機對照試作者Milleretal(2011)設計

回顧的中斷的時間序列分析(Retrospectiveinterruptedtime-seriesanalysis)在1間醫院中5間加護病房的所有患者對照組Controlgroup:所有患者在2006年7月至2007年6月期間

(慣用的護理)實驗組Expgroup:所有患者在2007年7月至2008年6月期間(聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT)結果結論聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT與

VAP率也有顯著下降有關聯對照組實驗組P值VAP率5.3/1000ventilatordays2.8/1000Ventilatordays0.013VAPRate=No.ofpatientswithVAPx1000(ventilatordays)TotalVent-BedxmeanLOS作者Milleretal(2011)設計回顧的中斷的当微生物依附在ETT的表面上，会引起生物群集繁殖，然后转移下去至气管/肺部。结果发现，微生物不会依附在镀银ETT，将导致生物群集繁殖的停止，更可能有助于降低VAP。镀银ETT可以减少细菌在其表面上群集繁殖与生物膜的形成，从而降低VAP。(Kollefetal,2008;Relloetal,2006;Berraetal,2008;Relletal,2010)

镀银气管插管当微生物依附在ETT的表面上，会引起生物群集繁殖，然后转移作者Kollefetal(2008)設計

前瞻性單盲隨機對照試驗Prospectivesingle-blindRCT在美國54個中心進行一共9417位名成年患者在2002-2006之間的進行了篩選一共有2003位患者參與對照組Controlgroup:常規的PVCETT實驗組Expgroup:鍍銀

ETT結果結論曾接受鍍銀ETT的患者，在統計上顯著降低VAP的發病率，以及推遲VAP發生的時間。對照組實驗組P值VAP率6.7%3.5%0.005作者Kollefetal(2008)設計前瞻性單盲隨传统ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同位置也有不同。因此，使用传统柱形

ETT可能不可以有效的密封气管，微量吸入仍然可以发生。

改变气管插管气囊形状传统ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同近年，研发了圆锥梨形(Conical,pear)ETT这种ETT承诺，它能够更好地适应人体气管大小的自然变化。在这种情況下，圆锥梨形气囊可以在一个点上密封气管而不会形成折叠部份。椎形

ETT气囊近年，研发了圆锥梨形(Conical,pear)ETT椎2benchtop(vitro)研究(Zanellaetal,2011;Daveetal,2012)顯示圓錐梨形ETT氣囊可以防止液體洩漏。Zanellaetal(2011)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊防止洩漏（尤其是加入吐氣末端陽壓PEEP）。Daveetal(2012)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊較椎形聚氨酯ETT氣囊能更有效地防止液體洩漏。2benchtop(vitro)研究(Zanella作者Daveetal(2010)設計體外/檯式的的研究Vitro/benchtopstudy比較3種類型的聚氨酯ETTs

和3種類型的PVCETTs其中一個

PUETT是圓錐梨形氣囊ETT注入清水於氣囊以上測量流體洩漏結果3種類型的聚氨酯ETTs

在60分鐘內更有效的結果如下

:圓錐梨形聚氨酯(TaperedPU)

:2.14ml(16mm),1.14(20mm),0.13(22mm)椎形聚氨酯(CylindricalPU):4.58ml(16mm),2.21(20mm),0.00(22mm)微型氣囊聚氨酯(MicrocuffPU):4.54ml(16mm),0.90(20mm),4.85(22mm)

3種類型的PVCETTs在5分鐘內完全洩漏

(p<0.001)結論在直徑較小的ETTs(16mm),圓錐梨形聚氨酯ETT

(TaperedPU)與椎形聚氨酯ETT(CylindricalPU)同樣有效地防止流體洩漏在直徑較大的ETTs(20&22mm),

圓錐梨形聚氨酯ETT

(taperedPU)

較椎形聚氨酯ETT(CylindricalPU)更有效地防止流體洩漏這項研究顯示，圓錐梨形氣囊較椎形氣囊具有更好的密封效果作者Daveetal(2010)設計體外/檯式的的研工作原理新的锥形套囊设计，这项技术相比高容量低压力套囊的桶状设计更能有效提高气道的封闭性能。和目前的高容量低压力套囊相比可以减少85％的经套囊产生的误吸。锥形套囊是将其套囊近端的直径设计成大于正常成人气管的直径。套囊的直径从近端到远端（靠近肺部）逐渐减小，可以使套囊的直径从近端至远端都契合气管的直径。套囊近端:Cuffdiameter>Trachealdiameter

封闭带:Cuffdiameter=Trachealdiametereliminatingexcesscuffmateriallocally工作原理新的锥形套囊设计，这项技术相比高容量低压力套囊的桶状锥形的套囊设计使套囊的尺寸在一定程度上正好符合气管的内经。中间黄色部分没有褶皱和漏气通道确保针对不同形状和大小的气管都有好的封闭效果。锥形套囊的角度对于其封闭性能至关重要。套囊的直径和锥形角度能够根据不同的气管直径进行调节，从而很好的进行封闭。人工气道气囊的管理专家共识(草案)剖析课件锥形套囊的优点薄壁

0.01mm厚，即使不平整的气道表面也能达到低压封闭的效果；Murphy孔可增加安全性无损伤尖端设计对气道粘膜有更好的保护高顺应性低弹性气囊，软硬适度，放气时气囊壁会完全贴附于插管壁从而顺利拔管高静息容量在气道发生变化时会自动调节容量,保证低压效果，气囊静息容量越大，充气时内压升高的量越低锥形套囊的优点薄壁小结误吸/微误吸导致广泛的肺部并发症和疾病的存在导管套囊是防止误吸的第一线位置新的套囊技术减少误吸及微误吸的发生小结误吸/微误吸导致广泛的肺部并发症和疾病的存在三、影响气囊密闭性的因素推荐意见7：当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E级）。三、影响气囊密闭性的因素推荐意见7：当患者的气道压较低或自主四、气囊上滞留物的清除推荐意见8：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A级）。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A级），宜进行间断吸引（推荐级别：D级）。四、气囊上滞留物的清除推荐意见8：为预防VAP发生，应定期清声门下吸引

气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间，可从气囊边缘流入下呼吸道，微吸入。声门下吸引可降低VAP发生率7.5倍。Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”吸痰口声门下间隙声门下吸引气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间五、气囊漏气试验评估上气道通畅度推荐意见9：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A级），阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值≤110ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值≤15%（推荐级别：D级）。五、气囊漏气试验评估上气道通畅度推荐意见9：气管插管拔出前宜小结

人工气道气囊的管理专家共识（草案）:

五大项目：一、气囊的作用二、气囊充气方法与压力监测三、影响气囊密闭性的因素四、气囊上滞留物的清除五、气囊漏气试验评估上气道通畅度小结

人工气道气囊的管理专家共识（草案）:

五大项目：小结

人工气道气囊的管理专家共识（草案）:

9条推荐意见，14个条目（A级4条，B级1条，C级2条，D级3条，E级4条）A级条目有：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度小结

人工气道气囊的管理专家共识（草案）:

9条推荐意见，1预防定植预防误吸其他预防

口腔消毒液

刷牙

镀银ETT气管插管

抬高床头

鼻肠管营养-胃残余量

声门下吸引

保持足够之

ETT气囊压力

＞25cmH2O

PU聚氨酯

超薄

ETT气囊

椎形

ETT气囊

手卫生

镇静休假，每日唤醒和评估能否脱机拔管

消化道溃疡预防

深静脉栓塞预防

预防VAP集束化方案预防定植预防误吸其他预防口腔消毒液抬高床头手卫生预防V气道的湿化气道的湿化概述

由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤和保水作用丧失，从而容易发生与之相关的各种并发症。人工气道湿化是减少相关并发症的一个极其重要的环节。概述由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、湿化不足的危害气道分泌物粘稠纤毛运动能力下降感染难以控制引起或加重缺氧---李洁,张煜,詹庆元.人工气道的湿化中国呼吸与危重监护杂志2006,11,5(6):473-477湿化不足的危害气道分泌物粘稠---李洁,张煜,詹庆元.人工气机械通气时应实施湿化。(C级)无论何种湿化都要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及分泌物的排出，降低VAP发生。

---中华医学会重症医学会：2006机械通气指南

---中国危重病急救医学：2007,19(2):65-72指南：最佳湿度和温度机械通气时应实施湿化。(C级)指南：最佳湿度和温度温湿化的前提尽量以全身不脱水为前提,即保证充足的液体量，机械通气时液体入量应保持2500～3000ml/d。温湿化的前提尽量以全身不脱水为前提,即保证充足的液体量，机械

01January2023|Confidential117|湿化装置27December2022|Confi常用气道湿化方法与装置主动--加温湿化器(HH,HeatedHumidifier)被动--热湿交换器(HME,heatandmoistureexchanger)人工鼻复合过滤器雾化加湿其他:气道内滴注常用气道湿化方法与装置主动加温湿化器FisherPaykel810Fisher