新生儿听力筛查数据上报相关表格

PAGEPAGE9数据上报相关表格附：1、新生儿听力筛查知情同意书2、江西省新生儿听力筛查登记表3、江西省新生儿听力筛查报告单4、江西省新生儿听力筛查未通过转诊通知单5、江西省新生儿听力诊断登记表6、江西省新生儿听力诊断报告单7、江西省听力障碍新生儿个案登记表8、江西省新生儿听力筛查季报表9、江西省新生儿听力筛查未通过儿童情况报表1：

新生儿听力筛查知情同意书尊敬的家长：0.1%~0.3%22.6%。1（婴幼儿根据《中华人民共和国母婴保健法》及配套法规和《江西省新生儿听力筛查工作方案》的要求，我院已开展新生儿（婴幼儿）听力筛查工作，为了您孩子的健康，请让您的孩子接受听力筛查。谢谢合作！医院名称：“我同意为我的孩子进行听力筛查” 家长签名“我不同意为我的孩子进行听力筛查”家长签名注：家长知情同意书应随出院病历归档。3：江西省新生儿听力筛查报告单检查单位： 编号：家长姓名：新生儿姓名： 性别： 出生： 年月日时户口所在地：初筛日期：户口所在地：初筛日期：年月日时复筛日期：年月日时筛查方法：1、耳声发射（TEOAE、DPOAE）2、快速脑干诱发电们（AABR）筛查结果：右耳左耳建议：１、通过２、未通过：请于新生儿出生后４２天到本院或当地妇幼保健机构复查。３复查未通过请于新生儿出生后３个月到 诊断机构检查。检查者签名：报告时间： 年月日备注：诊。来，谢谢！附４：一、一般情况：

新生儿听力筛查未通过转诊通知单姓名： 性别（男 女）出生日期：年月日 孕周：周母亲姓名： 年龄： 岁 父亲姓名： 年龄： 家庭住址：联系电话；二、可能的致病因素（请打√）1、孕母因素：高危产妇，中、重度妊高症，合并内科疾病，妊娠期2、婴儿因素：窒息（轻度、中度、重度，机械换气持续五天以上，高胆红素血症需透析治疗，早产儿<34>34周低体生儿（<1500克，感染，中耳炎，产伤，出生缺陷，耳毒性药物的使用史。3、其他：如家族史等。三、听力筛查情况（）1、出生3天后： 通过 未通过2、出生后6周第1次复查： 通过 未通过3、出生后第3个月第2次复查： 通过 未通过4、其他相关的听力学检查：ABR接诊单位：地 址： 邮编：电子邮箱： 电话：转出单位：地 址： 邮编：电子邮箱： 电话：转诊医师签名： 日期：年月附6：江西省新生儿听力诊断报告单姓 名： 性别：出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 月 天 小时父亲姓名：家庭住址：耳鼻咽喉科体检结果：听力学检查结果；左耳：

母亲姓名：联系电话： 邮编：诊断医师签名：年 月 日7：江西省听力障碍新生儿个案登记表NO：一、一般情况姓名：性别：民族：出生日期：年月日家庭住址：邮编：联系电话：父亲姓名：年龄：岁职业：母亲姓名：年龄：岁职业：初筛查时间：年 月日1、左耳未通过2、右耳未通过3、双耳均未通过四、新生儿出生时情况：1、简要分娩史：2、母亲妊娠情况：五、出生后情况：12、出生后患病史：3、头部外伤史：4、耳毒性药物应用史：5、中耳炎史：6、先天性听力障碍家族史：六、听力学检查结果：七、诊断意见：八、诊断医师签名：备注：此表由诊断机构填写，对象为诊断为听力障碍的儿童。附9：江西省新生儿听力筛查未通过儿童情况报表填报单位： 筛查方法： 年 季度性性儿童姓名别出生日期筛查时年龄家长姓名家庭住址联系电话