软式内镜医院感染管理质量评价标准(2019年)

XX省软式内镜医院感染管理质量评价标准（2019年）评审项目分值内容要求操作方法一、布局流程5分查阅资料、现场检查依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等①2分②3分①洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。②室内保持清洁整齐。布局合理，通风良好，有符合医院感染预防与控制要求的清洗、消毒与储存空间。①未独立设置，扣1分；无标识，扣1分。②无排风设施或排风不合理扣1分；空间不满足工作需求扣2分。二、设施设备5分现场检查依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等①3分②2分①内镜及其配件的数量应满足患者诊疗工作的需要，并配备合适的清洗、消毒与灭菌设备。②配备全自动清洗消毒机的应符合GB30689的相应要求。①内镜和附件数量不能满足要求，扣1分；洗消设备配置不足扣2分。②全自动清洗消毒机不符合要求扣2分。三、制度建设4分查阅资料，现场提问依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等4分有内镜清洗、消毒、灭菌与无菌操作等制度并落实。制度不健全扣2分，未落实扣2分。四、人员培训5分查阅资料，现场提问依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等①3分②2分①有针对内镜诊疗特点的医院感染预防与控制知识培训，并有记录。②医务人员知晓相关内容。①工作人员未参加相关培训，扣2分；无培训记录扣1分。②工作人员不知晓相关内容扣2分。五、按不同系统区分诊疗洗消5分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等①2分②3分①胃镜、肠镜诊疗分时段或分室进行。不同系统内镜检查应分室进行。②胃肠镜/支气管镜清洗、消毒分开，标识明确。①诊疗未分时段或分室扣2分。②不同系统内镜未分开洗消扣3分。六、防护用品5分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等5分防水服或防渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全，能正确使用。防护用品不全扣2分；不会正确使用扣3分。七、耗材管理7分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等①3分②4分①多酶洗液，消毒剂、消毒剂浓度试纸符合要求，无过期，规范使用。②自来水、纯化水、无菌水以及清洁压缩空气应符合相应要求。①多酶洗液，消毒剂、消毒剂浓度试纸不符合要求每一项扣1分。②各种水及压缩空气不符合要求每一项扣1分。八、清洗消毒操作流程20分现场检查或提问相关人员依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等20分现场查看内镜清洗消毒过程，注意预处理、测漏、干燥等环节以及附件的处理。洗消过程不规范，每一项扣2分，扣完为止。九、内镜的干燥与储存8分现场检查或提问相关人员依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等①4分②4分①消毒结束，用75%-95%乙醇或异丙醇对消毒后内镜管腔进行冲洗、干燥，悬挂储存于储镜柜。②储镜柜表面光滑、无缝隙，每周清洁消毒。①未使用乙醇或异丙醇进行干燥扣4分。②储镜柜不符合要求扣2分，未做到清洁扣2分。十、设施设备环境的清洁与消毒3分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等3分每日工作结束后，应对设施设备和环境进行清洁消毒。未进行清洁消毒或无记录，扣3分。十一、一次性使用物品管理8分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等8分一次性物品严禁重复使用。发现一次重复使用扣8分。十二、内镜清洗消毒记录10分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等①6分②4分①内镜洗消记录齐全，与门诊检查登记相符，至少包括诊疗日期、患者标识与内镜编号（唯一性）、清洗消毒的起止时间、测漏情况、操作人姓名。②有每日诊疗使用前的消毒记录。对确诊或疑似分枝杆菌感染患者使用过的内镜及附件应制定其处置操作流程。①消毒记录与检查患者数量不符扣3分；登记信息不全扣3分。②每天使用前未进行再次消毒扣4分。十三、内镜清洗消毒质量监测10分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等10分规范开展内镜消毒灭菌效果的监测并有记录。①未进行监测或无监测记录记录扣10分。②未按规范要求（频次、方法）进行监测扣7分。十四、医疗废物管理2分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染预防与控制评价规范》等2分规范处置医疗废物。①分类、收集、转运、交接等环节不规范各扣0.5分。②医院未统一回收集中处理扣2分。十五、持续改进有成效3分查阅资料、