护理风险管理与持续质量管理教材

护理风险管理

与持续质量管理

解放军总医院第一附属医院护理部李加宁背景：医院管理年----死婴事件、百日安全检查《医疗事故处理条例》《举证倒置》患者维权意识的提高患者和家属提出“专业化”问题多渠道获取医学知识途径护理安全高要求与护理风险低意识的反差管理者的困惑和挑战明确护理安全隐患所在掌握护理纠纷发生规律

提高质量安全管理认识提升护理安全管理水平

静下心来——思考、梳理为患者提供安全的、有序的、优质护理。

目的：持续质量改进增强满足要求的能力的循环活动通过完善工作流程，提高工作质量标准减少工作偏差（随意性），提高在执行标准中的一致性持续质量改进的内容管理理论2持续改进的基本过程

测量分析现状建立目标实施解决方法测量实施效果寻找解决的办法管理理论2过失

过于自信的过失医务人员已经预见到自己的行为可能造成不良后果，但是轻信能够避免，以致发生了这种后果的心理态度．疏忽大意的过失医务人员应当预见到自己的行为可能导致患者出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，以致发生了这种后果的心理态度．医疗百日安全专项检查查找医疗护理安全隐患评价医院护理管理体系评价护理管理者解决问题能力提高医疗安全意识，改进医疗安全管理建立医院管理评价制度和医院管理长效机制落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。将医院质量安全管理——常态管理轨道2008年卫生部推出

“10项患者安全目标”（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（2）提高用药安全。（3）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（4）建立临床实验室“危急制”报告制度。（5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。（7）防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。（8）防范与减少患者压疮发生（9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全内容提纲第一节、护理风险管理方法第二节、典型案例分析第三节、护理安全文化建设第一节、护理风险管理概念念：：护理理风风险险：：是指指医医院院内内，，患患者者在在护护理理中中有有可可能能发发生生的的不不安安全全事事件件。。护理理风风险险管管理理：：是指指医医院院有有组组织织、、有有系系统统对对患患者者、、工工作作人人员员、、探探视视者者可可能能产产生生伤伤害害的的潜潜在在的的风风险险进进行行识别别、、评评估估，，并并采采取取正正确确行行动动的的过过程程。。相关关理理论论————思思路路全面面质质量量管管理理持续续质质量量管管理理PDCA循循环环ISO9000国国际际认认证证标标准准过程程管管理理循证证医医学学护护理理*改变变流流程程和和习习惯惯降降低低护护理理风风险险的的重重要要方方法法！！常态态管管理理轨轨道道！！！！！1、、识识别别护护理理风风险险所所在在（（分分析析））2、、制制定定风风险险管管理理计计划划3、、健健全全风风险险管管理理机机制制4、、实实施施风风险险管管理理措措施施5、、评评价价风风险险管管理理效效果果6、、持持续续质质量量改改进进第一一步步、、识识别别护护理理风风险险方法法：：对照照《《医医疗疗事事故故处处理理条条例例》》、、查查询询文文献献反思思历历年年的的质质量量问问题题和和差差错错收集集院院外外护护理理纠纠纷纷的的事事件件收集集患患者者不不满满意意的的信信息息临床床巡巡查查与护护士士沟沟通通、、询询问问患患者者和和家家属属分析析确确定定各各类类护护理理风风险险事事件件易易发发部部位位、、环环节节和和过过程程护理理风风险险的的类类型型护理理人人员员检验验输输血血制度度常常规规病区区管管理理技术术操操作作设备备设设施施用药管管理理患者者护护理理院内内感感染染第二二步步、、制制定定护护理理风风险险管管理理计计划划建立立风风险险管管理理组组织织——护理安全全小组、压疮疮组明确风险管理理职责：护理部分析护理现状状及问题，不不断查找安全全隐患，对共性问题防范预案案、提出有针针对性的防范范措施。护士长负责收集本科科现存的和潜潜在的护理风风险信息及情情况，识别风险所在，制制定本专科措措施，及时上上报。护士发现问题须采采取积极对策策，及时上报，做好记录从法律角度重重新审视管理理职责第三步、建立立护理风险管管理机制一、重新修订订各项护理规规章制度修订各班护士士工作职责、、程序、重点点上班第一件事事？首要工作作？修订护理规章章制度——可操作、有效效性执行力不强8个原因管理者没有常常抓不懈———虎头蛇尾管理者出台的的管理制度不不严谨——朝朝令夕改制度本身不合合理——缺少少针对性、可行行性执行的过程过过于繁琐———口有于条款款、不知变通通缺少良好的方方法——不会会把工作分解解汇总缺少科学的监监督考核机制制——没有监督，也也没有监督方方法只有形式上的的培训——忘忘了改造人的的思想与心态态缺乏大家认同同的企业文化化——没有形形成凝聚力安全研究进展展形成护理安全全研究体系研究护理纠纷纷发生规律研究护理风险险高危因素妥善处理患者者投诉研究护理纠纷纷与沟通患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案预防患者发生生误吸的措施和处理理预案预防患者化疗药物外渗的措施和和预案防范患者发生生坠床、摔伤的预案预防患者烫伤的措施和管理理预案预防患者意外伤害发生的措施和和预案患者转科、转运护理安全管理理规定二、制定患者者安全管理预预案（指南)抓重点环节——危重患者交接班制———危重患者床头交接班查房制——落落实护士长每每天三次查房房评估制——护士长对重点点患者心中有有数，每天巡巡视并评估。。护士实施班班班评估，接班班首先评估危危重患者。记录制——注注重患者的主主诉，报告医医生并记录；；报告制——实施重点点患者报告制制。有潜在医疗纠纠纷、特殊患者、疑疑难危重患者者，有护理并并发症等，须及时上上报护理部。。抓关键措施——危重患者计划制——有有护理计划、、有护理重点点；制定新业务、、新技术护理理流程和规范范。常规护理制———本专科疾疾病合并其他专科科疾病的患者者，须制定相应的的护理常规。。提问制——护护士长在上、、下班前提问问当班新护士士，可能会发生什么情情况？表现是是什么？预见见性提示护士注意事项项。预防并发症———列出常见见病护理并发发症三、制定病区区安全管理预预案（指南）预防火灾发生生管理预案预防被盗预案案及发生后处处理程序突然停电处理理预案病区门禁管理理规定陪护人员的管管理规定规范遇上述事事件如何处理理和上报护理标识牌———高危警示示青霉素过敏防摔倒鼻饲冲洗液（腹腔腔、膀胱）多个用药途经经（两个通路路）特殊用药（硝硝酸甘油等））四、规范关键键过程管理实施：《患者皮肤管管理规定》实实施皮肤评估估制、“褥疮报告制制”、“褥疮疮预报制”《危重患者转科交接登记表》》《急诊手术患者交接登记记》《预防、处理理输血和输液液反应的方案案》防范与减少患患者跌倒事件件发生【主要措施】1、建立跌倒倒评估制2、制定有效效的跌倒防范范制度与措施施，组织实施施3、建立跌倒倒报告与伤情情认定制度和和程序4、护理服务务有适宜的人人力资源保障障，与服务对对象的配比合合理（开放床床位与出勤护护士比为1：：0.4）。。五、规范护理理物品、仪器器的管理规范更换或新新增护理物品品的管理程序序（导尿管）实行科室护理理物品质量问问题报告制---供应商的管理理不合格仪器、、设备、设施施、物品，须须放置在不合合格区域内或或挂不合格标标志（练习操操作）。制定各专科仪仪器操作程序序卡。测量、监控设设备管理（婴儿恒温箱、、呼吸机、监监护仪、洗胃胃机、病床、、车床、轮椅椅等）。六、用药管理理（标准））制定安全用药药管理规定(特殊药须严严格二人核对对:化疗药、、毒麻剧限药药等；多种药药滴壶入。规范高危药品品的存放———不得与其他他药物混放高浓度电解质质制剂——氯化钾、、3%的氯化钠等肌肉松弛剂与与细胞毒性药药单独存放、、有醒目标志志药品储备的种种类和数量由由药剂科和科科主任共同商商定。标识：药物过过敏、特殊药药毒麻剧限药（保险柜）尽可能改进制制度、流程！！让护士做对容容易，做错难难！“防呆”系统统的建立———两人核对、、三查七对、、微量泵管理理、点眼药（（散瞳）、检检验管与化验验单的颜色、、建立检验系系统和监视系系统……90%的病人人不安全是系统缺陷造成成的七、规范重点点时段管理节假日制定《节假日日护理安全管管理规定》提示：护士长长节假日前安安全检查的项项目提醒：护士长长须特别注意意的关键环节节夜间、中午交接班工作繁忙或闲闲暇时护士考试前护理交接班常见问题：重事务性工作作忽视病情评估估和记录不掌握重点患患者和特殊患患者皮肤交接不落落实注意要点：夜间交接夜间吸痰夜间观察节假日安全常常见问题护士长：人力力配备不足护士：的责任任、态度、纪纪律危重患者基础础护理质量、、抢救质量病区管理----仪器、物品、、药品压疮、摔倒、意外外伤实习护士带教教节假日安全管管理规定（标标准）一、节日期间间值班人员的的安排：1、确保节日日护理力量（（数量、新老老）2、每天安排排一名听班护护士3、每天须有有一名护理骨骨干负责值白白班4、实习学员员的管理，做做到“放手不不放眼”5、掌握一线线、二线值班班医生位置和和联系方式（（写在小黑板板上）。二、物品仪器器管理：1、加强剧毒毒药管理；易易燃易爆物品品及各类消毒毒药品要加锁锁管理。2、各种急救救物品及器材材固定、集中放放置。3、检查各种种抢救监护仪仪器设备，及及时维修。4、备好科内内基数药，特特别是某些持持续静点的药药品（多巴胺胺等）。三、危重患者者护理及观察察1、护士要按按等级护理的的要求，及时时巡视病房。。2、密切观察察危重患者的的生命体征，，接班后重点点监测重患者者P、BP、、R及病情，，做好护理记记录并及时向向医生汇报，，做到心中有有数。3、护士长在在节日期间要要对科室的危危重患者做到到心中有数。。掌握危重患患者、大手术术后患者、、老人、小儿儿、有医疗纠纠纷的、严重重烦躁等重点点患者。4、落实新入入患者压疮评评估；询问新新入60岁以以上老年人有有无跌倒史，，有标识。5、遇重大抢抢救：①请报报告科主任、、护士长、护护理部②通通知听班护士士③院内的护护士长要及时时到科，院外外护士长在可可能情况下尽尽量到场科。。6、严格控制制患者外出请请假。四、落实护理理安全制度和和各种预案略略五、劳动纪律律1、护士工作作岗位，禁止止在医生办公公室、值班室室长时间滞留留。2、未经护士士长许可，护护士不可擅自自换班。杜绝绝迟到、早退退或相互顶替替上班等现象象。3、杜绝各种种形式的陪班班，杜绝夜间间睡觉现象。。4、在班期间间不准看电视视、看杂志、、玩游戏、吃吃零食，打私私人电话。5、大夜班值值班护士须于于22:00点前到科，，小夜班下班班后须在科室室休息。六、病区管理理七、各类人员员的管理八、报告制度度护士长电话；；行政总值班班电话：医医务部值班班电话：八、规范教学学安全管理1、制定教学学管理制度———工作职责责范围！2、带教教员资格格的认定、考核及标识。3、专人管理理实习学员，，建立实习学学员个人档案案4、限定实习习学生的工作作范围5、实习学员员出科调查———评价学员员6、实习结束束调查教员———评估教员员九、规范护理理技术管理新业务、新技技术准入制列出护理技术术操作常见问问题列出呼吸机常常见问题及故故障排除十、护理告知、签签字制患者拒绝治疗疗、护理（翻身、测血血压等）护士长决定、、护理记录签签字、报告医医生特殊护理操作作前告知———PICC操作作前，在《特特殊护理操作作告知书》上上签字。新入院患者带带褥疮应用保护性约约束具的告知知★各科根据据本科特点补补充本科相关项项目的的内容容患者外外出记记录严格落落实：：住院院期间间不得得外出出住院介介绍签签订协协议患者外外出请请假书书：“经经___的的劝阻阻、本本人因因有___，于于__月__日日__点至至__点坚坚持去去___，，由由此此产生生的后后果本本人自自负。。患者签签名____主主管医医生签签名____护护士长长签名名____外出期期间：：体温温、脉脉搏不不得编编记十一、、规范范护理理记录录修定、、完善善《护护理记记录书书写管管理规规定》》规范专专科护护理记录频频次设立专专人出出院病病历归归档检检查员员各科设设立护护理记记录监监督员员设计专专科护护理记记录表表（危重重烧伤伤、呼呼吸机机、断断指再再植等等）十二、、建立立以制制度为为导向向的奖奖罚制制度奖励：：堵住住差错错、挽挽救生生命的的重要要事件件安全管管理创创新罚款：：查对制制度———三三查七七对、、二人人查对对三查到到班次次环节质质量———安安全措措施落落实、、值班班的位位置平时管管理(早3人)、床头交交接十三、、培训训———提升护护士风风险防防范的的意识识和能能力1、提提高护护士风风险防防范的的意识识学习《《医疗疗事故故处理理条例例》、、法律律法规规开展征征集““护理理安全全警言言”的的活动动及时通通报其其它医医院有有关安安全的的信息息组织护护理纠纠纷的的个案案分析析会———法法律层层面2、职职业道道德、、职业业精神神组织责责任与与诚信信的讨讨论3、安安全考考试、、提问问护理规规章制制度护理安安全预预案病区安安全管管理规规定患者安安全管管理预预案用药安安全管管理规规定输血反反应处处理流流程第四步步、完完善质质量控控制和和监测测系统统———评价价安全全管理理建立完完善的的、多多途径径、多多视角角的质质量监监控系系统——血血库、、放射射科、、检验验科定期组组织护护士查查找安安全隐隐患“随访访中心心”调调查出出院患患者的的意见见临床评评价安安全管管理效效果：：该项风风险是是否消消除或或降低低防范风风险的的措施施是否否有效效、是是否适适当、、科学性性实施专专项安安全检检查检查护护理规规章制制度的的落实实。二人核核对到到班到到人，，三查查具体体到班班到人人。临时医医嘱二二人核核对制制。病区安安全管管理预预案落落实。。患者安安全措措施落落实情情况。。评价风风险管管理的的有效性性和可可行性性第五步步、持持续质质量改改进满足要要求的的能力力的循循环活活动完善工工作流流程，，提高高工作作质量量标准准减少工工作偏偏差（（随意意性）），提高在在执行行标准准中的的一致致性环境、、条件件能恒恒定？？制度度能一一成不不变？？持续质质量改改进的的步骤骤1、不断识识别需需要改改善的的项目目（分析析护理理过程程和环环节，，不断断识别别新的的潜在在的护护理安安全隐隐患，，找出出解决决问题题的切切入点点）。。2、分分析（（识别别和确确认根根本原原因））3、选选择有有挑战战性的的问题题及确确定改改善的的指标标4、核核对文文件（预案案、流流程）），完善预预防措措施和和纠正正措施施5、改改进管管理方方法———标标准化化、规规范化化、可可追溯溯建立调调查、、分析析报告告书，，报告告上级级领导导通知知科室室、签签字6、监监测控控制评评价的的过程程预防摔摔倒预预案———评评估表表———科室室制定定措施施（干干部3）———摔摔倒标标识第二节节、案案例分分析原因分分析：：个人人？管管理？？1、鼻饲饲前未未评估估胃内内容物物量、、性质质。护护士鼻鼻饲前前回抽抽胃液液发现现胃液液为咖咖啡色色，但但未重重视胃胃内出出血，，没有有评估估胃内内容量量。2、鼻饲饲中未未观察察患者者的反反应。。注入入过程程中，，没有有观察察患者者是否否有恶恶心、、不适适等症症状。。3、鼻饲饲后未未观察察病情情。患患者有有何不不适、、是否否有反反流等等。4、鼻饲饲后立立即吸吸痰。。刺激激患者者咽喉喉部引引起恶恶心、、呕吐吐。5、鼻饲饲后翻翻身。。易导导致胃胃内容容物反反流。。预防措措施1、先翻翻身、、吸痰痰再鼻鼻饲。。鼻饲饲后30-60分钟钟内尽尽量不不吸痰痰，避避免吸吸痰管管的刺刺激引引起恶心呕吐。。2、鼻饲后后给予予患者者床头头抬高高﹥30度度半卧卧位，减少少胃内内物返返流。。3、评评估胃胃内残残留量量。如如发现现胃内内有咖咖啡样样胃液液，可可采用用注射射器抽抽吸残残留量量，如如残留留量﹥﹥200ml，须须停止止鼻饲饲。4、注注入速速度与与量。。每次次注入入200ml左右右，间间隔时时间不不少于于2小小时，，禁止止用力力推注注；用用营养养泵的的患者者，应应从50ml/h～～80ml/h泵入入开始始，逐逐渐增增加速速度。。5、鼻鼻饲时时密切切观察察患者者状况况。6、禁止家家属、、陪护护进行行鼻饲饲操作作。医生：：不承承认让让护士士打针针，护护士私私自注注射家属：：护士士打针针所致致！教训：：全麻麻未完完全清清醒回回病房房观察察！全麻未未完全全清醒醒注射射杜冷冷丁？？护士执执行口口头医医嘱。。对策：：全麻麻未完完全清清醒回回病房房的观观察不得执执行口口头医医嘱职责！！防范措施施配血：二人核对对，叫患患者姓名名分二次抽抽血（1次血型型、1次次配血））抽血避开开输液侧侧血管取血：由护士取取血对血型、、病案号号、交叉叉配血等等输血：二人床旁旁核对血血型、姓姓名病人姓名名、性别别、年龄龄、病案案号、血血型确认与配配血报告告相符，，再次核核对血液液用符合标标准的输输血器系统思考考输血时2名医护护人员带带病历共共同到病病人床头头核对的的项目管理处理理过程妥善处理理调查过程程对照预案案、标准准（指南南）查找找漏洞——管理、当当事人分析原因因，查找找是否有有管理的的盲区？？完善预防防措施和和纠正措措施建立评估估制、夜夜间观察察——识识别抑郁郁症组织实施施、纳入入常态管管理监测、评评价、控控制过程程科室制定定有针对对性的措措施———不断完完善措施施第三节、、护理安安全文化化建设步道：愿愿景和价价值观观念：不不断寻找找最佳解解决问题题的方案案提升护士士“诚信信和责任任感”征集“护护理格言言”、““护理安安全警言言”强化安全全意识法律意识识举证意识自我保护护责责任意识识风险防范范防防患未然然*营造““非惩罚罚性”工工作氛围围安全文化化的标志志：针对对系统+非惩罚罚性环境境“惩罚性性通报””事实上上压制了了沟通和和不鼓励励讨论的的错误惩罚性管管理结果果易造成成隐瞒问问题----人本性不重罚！！不责怪怪！鼓励励科室主动报告告护理不不良事件件目的的：取取得科室室护士信任！有问题题敢于上上报！安全方面面的概念念性思考考强调加强强系统管管理，而而不是指指责个人人主要放在在系统设设计、组