护理过失案例

护理过失：案例分析1/1/20231别人的临床失误，自己的临床警钟！1/1/20232硫酸镁中毒案例-11/1/202331996年8月，某产妇住院分娩第2胎，先兆子痫。医嘱用药：催产素和硫酸镁。这2种药物经过一架双路输液泵静脉输入，每一种药物经过不同的管路，并且，分别加以控制滴速。1/1/20234产妇生一健康女婴。胎盘娩出后，产科医生又开了一些催产素，旋即离开病室。曾经照看这个新生儿的护士长来到输液泵前，从中取下催产素输液管路，并使之完全开通，随后，也离开了病室。8-10分钟后，一名助产士发现原告的身体激烈扭动、翻来覆去，随后失去知觉。1/1/20235医生赶来后发现，产妇没有心跳，没有呼吸；硫酸镁输液管路被取出输液泵，而不是催产素输液管路被取出输液泵；硫酸镁溶液没有滴速限制地自由流入产妇体内。1/1/20236为了对抗硫酸镁的副作用，护士给病人注射葡萄糖酸钙，并立即展开抢救。患者虽然得以复苏，但是，已经遭受严重的缺氧性脑损伤、抽搐、挛缩，处于永久性植物人状态。1/1/20237抗癫痫药物中毒案例-21/1/202381999年3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特金森市民圆形运动场参加青年曲棍球比赛。1/1/20239在从场内商店买东西回来的时候，死者从运动场的廉价座位摔落下去，其头部撞到下面的水泥地上，被救护车紧急送往医院，CT扫描发现头颅骨折。在医院，患者发生过一次轻微的癫痫发作，主管医师在医嘱中开了一种抗癫痫药（Cerebyx）300mg。该药的生产厂家是华纳兰姆博特（WarnerLambert）公司。一名护士负责给药。

1/1/202310在小药瓶的的标签上，，以最大字字体打印的的不是商品品名“Cerebyx”，而是“fiftymilligramsPE/ml.””（每毫升升50毫克克）的信息息。见此，护士士误以为每每瓶总共装装有50mg。她没没有看到药药瓶底部的的"10毫毫升"的提提示信息。。结果，给给病人用了了6瓶———3000mg,正好是是10倍的的用药过量量。12/24/202211没过几分钟钟，患者更更加烦躁不不安，坐起起身来，明明显处于一一种严重的的激惹状态态。他胡乱地拔拔除输液管管路和血氧氧监测仪，，随后，发发展成为全全身性强直直性震挛。。抢救50~60分钟无效，，患者死亡亡。12/24/202212起初，法医医确认死者者原发的头头颅外伤是是致死性的的，患者本本来就无法法存活。但是，原告告的律师向向全国性头头颅创伤专专家进行咨咨询，之后后，本地的的另一位验验尸官得出出结论，患患者的根本本死因是这这种抗癫痫痫药物的过过量使用。。CountyCoroner'sOffice12/24/202213由于运动场场的廉价座座位设计不不良，胡特特金森市政政府遭到起起诉；由于给药差差错，医院院遭到起诉诉；由于药品标标签不良，，制药厂遭遭到起诉。。12/24/202214思考问题护士给药失失误的促发发因素是什什么？在您的医院院里，有哪哪些药品标标签有问题题？信息标示不不完整；信息标示混混乱；信息标示不不清楚；其他问题。。12/24/202215引流管喂食食案例-312/24/202216患者男，62岁，住住院接受肾肾移植。作为被告的的两名外科科医师完成成肾移植手手术后，因因胃内出血血行内窥镜镜电灼止血血术。次日又发现现十二指肠肠穿孔，所所以，病人人接受第三三次手术。12/24/202217他们们在在病病人人腹腹部部留留置置2条条两两条条红红色色管管道道，，左左侧侧一一条条用用来来进进食食，，右右侧侧一一条条用用来来引引流流。。在在左左侧侧的的进进食食管管上上粘粘贴贴一一条条胶胶带带，，以以示示区区别别。。5天天后后，，一一名名护护士士误误经经右右侧侧的的引引流流管管灌灌注注食食物物。12/24/2022184小小时时后后，，其其中中一一名名被被告告医医师师发发现现了了这这一一错错误误，，立立即即施施行行腹腹部部清清污污手手术术。。细菌菌培培养养结结果果表表明明，，患患者者遭遭受受医医院院获获得得性性感感染染，，病病原原体体包包括括链链球球菌菌、、大大肠肠杆杆菌菌和和其其它它病病原原体体。。12/24/202219几个个月月后后，，患患者者出出现现移移植植肾肾排排斥斥反反应应，，遂遂摘摘除除之之。。不久久，，病病人人并并发发成成人人呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合症症，，最最终终，，死死于于肺肺出出血血。。进而而，，这这种种感感染染恶恶化化成成为为败败血血症症，，同同时时，，腹腹部部伤伤口口愈愈合合不不良良。。12/24/202220本案案启启示示技能能型型临临床床差差错错为什什么么使使用用同同样样的的颜颜色色？？如何何避避免免这这类类问问题题？？可以以在在交交班班会会上上提提醒醒当当班班护护士士。。12/24/202221子宫宫切切除除后后再再次次手手术术案例例-512/24/202222子宫宫切切除除手手术术结结束束后后，，患患者者被被安安置置在在一一间间病病房房中中恢恢复复，，床床位位是是B。。这次次手手术术不不是是很很复复杂杂。。第第二二天天一一早早，，病病床床A上上的的病病人人被被转转送送另另一一间间病病房房不幸幸的的是是，，两个个班班次次交交接接的的护护士士们们都都没没有有记记录录这这一一床床位位改改变变。。12/24/202223因此，护士来来到这间病房房，只看见了了病床B上刚刚做完子宫切切除手术的病病人。护士不顾病人人的强烈反对对，径直将她转转移到轮椅上上。这时，患者感感到剧烈的腹腹部疼痛，几几乎晕倒。12/24/202224护士没有核对她的的身份腕带，也没有把当时时病人的抱怨怨和拒绝报告告上级护士。。被送到超声检检查室后，病病人感觉到下下腹部痉挛性性的剧烈疼痛痛。在这种情况下下，才有人查查看了她的身身份腕带。患者当即被送送回病房，然然而，还是没有人告诉医医师或上级护护士所发生的的病人识别差差错和相应的的后果。12/24/202225上诉法庭驳回回医院的不服服上诉，除惩惩罚性赔偿外外，其余维持持原判。上诉诉法庭还确认认，护士和其其他相关医护护人员漠视医医院的核对病病人身份、规规避损伤风险险的政策。12/24/202226本案简析临床疏忽：没没有记录和交交接病人居住住床位的转换换。临床差错：病病人转移失误误。临床违规：没没有查证病人人的身份信息息。医患关系问题题：对病人的的强烈反对置置若罔闻。违背事故报告告的医院规章章制度。12/24/202227本案启示严格执行病人人识别的工作作程序。请不要忽视病病人的任何意意见！有关的的悲剧并不少少见。出现问题，一一定要及时报报告。12/24/202228护士自作主张张案例-612/24/202229某男性患者因因胸部不适，，前来被告医医疗机构急诊诊室就诊。心心电图检查结结果异常，遂遂安排住院，，以进一步排排除心肌梗塞塞。住进冠心病单单元后，给利利多卡因初始始量100mg，静脉滴滴注速度为每每分钟2mg。Lidocaine12/24/202230住院第一天，，没有发生事事故；第二天天，发生心律律不齐。一名护士，给给病人在短时时间内用了75mg利多多卡因，引发发癫痫大发作作；该护士又又静脉输注安安定，试图终终止癫痫大发发作。这两种种药物合用，，导致病人呼呼吸停止。12/24/202231在病人呼吸停停止之前，前前来处理癫痫痫大发作的护护士们没有采采取其它适当当的行动。她们随后进行行了心肺复苏苏，但效果不不彰。最后，一名麻麻醉师接到电电话，前来行行气管插管。。12/24/202232病人昏昏迷，，接呼呼吸机机6天天。患者遭遭受了了不可可逆的的脑组组织损损伤，，包括括缺氧氧症导导致的的帕金金森氏氏病（（震颤颤麻痹痹），，从此此丧失失劳动动力。。12/24/202233本案启启示对于年年轻护护士施施行专专科培培训。。护士要要承认认自己己的专专业局局限性性。不应当当擅自自用药药；应当立立刻呼呼叫医医师前前来处处理。。12/24/202234扶断病病人的的胳膊膊案例-812/24/202235在本案案例中中，原原告是是一位位癌症症病人人的儿儿子和和女儿儿。一名实实习护护士造造成该该患者者的上上肢骨骨折。。他们们对医医疗机机构和和护士士提起起了诉诉讼。。12/24/2022361993年年5月月，原原告的的母亲亲被诊诊为晚晚期肺肺癌，，已向向亲属属告知知尚有有12~18个个月的的存活活期。。同年9月11日日，她她因剧剧烈疼疼痛住住进被被告医医疗机机构，，诊为为泌尿尿系感感染。。这期间间，还还发现现癌肿肿已经经转移移到骨骨骼，，有些些肋骨骨已经经遭受受破坏坏。12/24/2022379月15日日，被被告实实习护护士试试图通通过患患者牵牵拉手手臂将将其从从床上上扶起起来，，不料料病人人的左左胳膊膊发生生断裂裂。由由于病病人患患有终终末期期疾病病，医医师决决定不不对骨骨折进进行特特别处处理。。因此，，原告告的母母亲在在医疗疗机构构卧床床不起起，后后来，，转送送护理理院，，将在在那里里度完完她最最后5个月月的生生活。。12/24/202238原告指控实实习护士的的过失，在在于没有使使用下拉床床单移动病病人。原告所提供供的证据显显示，医疗疗机构的护护理规范明明确要求使使用下拉床床单移动患患有癌肿骨骨转移的病病人。12/24/202239原告抱怨说说，要不是是发生了骨骨折，他们们的母亲会会在自己的的家里接受受照顾，安安度余生。。骨折后，，需要3-4个人移移动她，因因此，不得得不常住护护理院。他他们在护理理院的花费费已经达到到26,845美元元。被告争辩说说，没有证证据表明肿肿瘤已经侵侵入她的肱肱骨，因此此，通过手手臂移动病病人的决定定适当。被被告还认为为，癌瘤的的不断恶化化与扩散，，已经造成成病人的同同样的残疾疾状态。结果，原告告获赔92,000美元。12/24/202240本案启示国家的卫生生法规、医医院的组织织政策和医医疗护理实实务标准，，不是“官官腔和形式式”，而是是我们医护护人员的临临床实务的的依据和法法庭裁决的的证据。这些文件关关系到病人人的安全，，关系到个个人的心灵灵安宁，关关系到医院院的财务稳稳健。12/24/202241吸氧管脱落落案例-1012/24/202242原告4个月月龄的时候候，刚刚做做完脊柱囊囊肿切除手手术，却不不幸发生了了吸氧管脱脱落事件。。患儿处于无无氧状态长长达10-15分钟钟。现在，原告告已经6岁岁了，四肢肢瘫痪，乘乘坐轮椅，，几乎失明明，认知发发育不全。。12/24/202243原告指控儿儿科重症监监护病房的的护士没有有适当地观观察、发现现并及时解解决吸氧管管脱落的问问题；麻醉醉师采取措措施不及时时；两位医医师也没有有尽到对麻麻醉师的督督导职责。。12/24/202244经验教训确保连接到到人体的各各种管道的的留置状态态与工作状状况。严格按照操操作规程留留置连通人人体的各种种管道，做做到位置正正确、留置置牢靠和管管道通畅………密切观察，，及时处理理管道脱出出、移位、、阻塞等问问题。执行相应应的检查查确认程程序。标识醒目目。12/24/202245肌肉注射射失误案例-1112/24/202246原告病人人主诉胸胸疼，住住进某医医疗中心心的急诊诊科。医师给病病人进行行体检后后，开立立医嘱，，注射派派替定50mg和安他他乐25mg。。12/24/202247虽然护士士作证说说她不记记得给病病人注射射过这些些药物，，但是，，她也没没有否认认，而且且，她的的签名出出现在急急诊科的的医疗记记录中。。12/24/202248她说没有有记录注注射的部部位和方方法，又又说也可可能写在在“护理理记录””中。但但是，护护理记录录中没有有相关信信息。病人作证证说，在在注射时时她感到到臀部疼疼痛并有有烧灼感感。专家证人人作证说说，注射射安他乐乐时有烧烧灼感是是正常的的。12/24/202249然而，病病人的烧烧灼感不不仅持续续不退，，而且，，在以后后的几个个星期里里进行性性加重。。疼痛也也扩展到到以注射射点为中中心直径径约10英寸的的范围。。因为疼痛痛，病人人不能右右侧卧位位睡眠，，不能上上班，不不能做家家务，也也不能做做身体锻锻炼。病病人还作作证说，，在注射射部位，，有一硬硬的包块块。12/24/202250另一位专专家证人人认为，，注射触触及皮下下神经是是常见的的现象；；他相信信针头本本身导致致了神经经损伤和和病人的的疼痛。。其他专家家证人说说，皮下下注射安安他乐可可以造成成硬结和和神经损损伤。12/24/202251法庭认定，在在臀部注射派派替定和安他他乐过程中，，护士违背了了适用的护理理实务标准。。12/24/202252陪审团裁定定病人获赔赔90304.68美元。法庭裁决还还完全支持持陪审团的的其它意见见：缺乏注射部部位和方法法记录，不不符合护理理实务标准准；虽然这不影影响药物注注射的实际际过程，但但是，在这这一临床护护理事故中中，这已经经成为该护护士没有按按照护理规规范做工作作的标志。。12/24/202253经验教训核对给药途途径。掌握好肌肉肉注射的角角度和深度度，避免成成为皮下注注射。记住一条陪审团定律律：低标准的记记录，反映低标准准的医疗护护理服务。。12/24/202254没有遵守体体温测量常常规案例-1212/24/202255某经产妇生生下一对儿儿孪生胎儿儿，原告是是其中之一一。剖腹产手术术医师开医医嘱说：““常规观察察新生儿，，包括每小小时监测新新生儿体温温1次，直直至他们的的体温稳定定于正常范范围”。12/24/202256原告产后15分钟体体温35.4℃；1小时后，，体温35.6℃；；再过1小时时后的测量量结果依然然低于正常常体温。护护士没有把把新生儿体体温低于正正常标准的的情况告诉诉医生，之之后的3个个小时也没没有重复测测量。12/24/202257测得体温35.6℃℃的时候，，护士注意意到患儿倦倦睡和易激激惹。1个个半小时后后，患儿发发生抽搐、、呼吸骤停停。原告指控，，护士听任任患儿低血血糖症不断断加重，进进而导致抽抽搐发作，，并最终导导致永久性性神经系统统损伤。法法庭判决1,000,000美元赔偿偿，而这个个数字在当当时是医院院赔偿金额额的最高限限值。12/24/202258生命体征测测量与报告告失误案例-1312/24/202259患者住院接接受颈部手手术，修复复受压神经经。主管神经外外科医师给给护士下医医嘱要求，，如果病人人的脉率下下降到60次/分钟钟或收缩压压降低至90mmHg，就要要立即通知知他。12/24/202260术后，病人人接受疼痛痛控制系统统（painmanagementsystem））的治疗。。病人自己己按压一个个给药键，，就可以获获得一个有有效的镇痛痛剂量。12/24/202261在术后第1个个25小时，，患者每小时时按压1次给给药键；在术后第26小时的中午午12点和下下午1点之间间，患者没有有按压给药键键。在术后第1个个8:00am，值班班护士记录脉脉率78次/分钟，收缩缩压为130mmHg。。到中午12点点，脉率是60次/分钟钟，收缩压为100mmHg。该护士没有有告诉神经外外科医师。12/24/202262医院护士下午午1点巡视病病人，却没有测量其生命体体征。1:40p.m.，患患者家属开始始连续呼叫护护士，因为他他们叫不醒病病人。30分钟后，，一名护士来来到病床边，，随后立即通通知了神经外外科医师。病人因呼吸窘窘迫致缺氧性性大脑损伤。。12/24/202263患方认为，在在脉率60次次/分钟的时时候，护士就就应当通知神神经外科医师师；1:00p.m.巡视病人时时，护士应当当、却没有测测量生命体征征。如果护士士恪尽职守，，患者就不会会遭受永久性性脑损伤。医院辩解说，，根据1:00p.m.的病历记记录，护理工工作没有过失失。然而，值班护护士在法庭调调查时作证说说，那些注释释是当日临近近下班时才补补写的记录，，不是在1:00p.m.写的。。12/24/202264问题思考如果医生给你你的医嘱是““测量脉率和和血压，每小小时1次”，，你是否都能能够按时测量量并记录？对于镇痛药物物的呼吸抑制制和降低血压压等副作用，，你是否已经经了然于心？？是否对此经经常保持警觉觉？关于医疗记录录/护理记录录，有许多问问题需要注意意，其中一条条，就是避免免“延迟记录录”。为什么么？12/24/202265本案启示交接班的重要要性。核对的重要性性。病人亲属有没没有责任？12/24/202266你也趴过来吧吧！案例-1612/24/202267婴儿是值班护护士给新生儿儿喂奶，其中中一男婴吃完完奶后啼哭不不止，护士嫌嫌婴儿哭吵，，就把他翻过过身来，俯卧卧姿势放置在在床上。喂完其他婴儿儿后，又有一一名女婴啼哭哭不止，护士士就自言自语语地说：“你你也趴过来吧吧！”，顺手手将其同样翻翻过身来。12/24/202268此时，，约为为凌晨晨2:40am，之之后，，护士士就去去忙其其它的的工作作。直到3:15am，，护士士才猛猛然想想起两两名婴婴儿翻翻身俯俯卧的的事儿儿，便便急忙忙回婴婴儿室室察看看，见见两婴婴面色色青紫紫，呼呼吸停停止。。12/24/202269立即给给予吸吸氧，，口对对口人人工呼呼吸，，并报报告值值班医医师。。值班医医师赶赶到婴婴儿室室进行行抢救救，查查体：：面色色紫绀绀，皮皮肤尚尚有温温度，，心音音已听听不到到。用吸痰痰器清清理呼呼吸道道，做做人工工呼吸吸，又又肌注注可拉拉明0.3ml，仍仍无效效果。。最后，，值班班主任任和医医师等等共同同会诊诊，确确认两两婴儿儿均已已死亡亡。12/24/202270婴儿室室的其其他恶恶性事事故老鼠咬咬伤新新生儿儿猫咬伤伤新生生儿中国的的新生生儿保保暖事事故美国的的新生生儿保保暖事事故12/24/202271凌晨热热茶案例-1712/24/202272199年11月月4日日，一一名75岁岁的退退休女女士在在医院院接受受腰部部手术术。患者术术后从从麻醉醉状态态苏醒醒过来来后，，被送送回外外科病病房。。在这之之后的的11小时时期间间，又又给患患者使使用了了足量量的止止痛药药和安安眠药药。12/24/2022731999年年11月5日的的大约约凌晨晨2点点钟，，病人人觉得得冷，，向护护士要要一杯杯热茶茶。护士端端来一一杯热热茶，，放在在病人人床边边，随随即离离开病病室。。病人喝喝茶时时没有有想到到茶水水的温温度那那么高高，把把嘴唇唇烫伤伤；由由于烫烫伤的的防御御性反反应，，病人人把热热茶洒洒在了了自己己的胸胸部。。12/24/202274原告指指控医医院及及其护护理人人员的的行为为不符符合护理实实践标标准：：给一一位老老年、、用过过大量量镇静静剂和和止痛痛剂、、腰部部术后后只有有11小时时的患患者提提供很很热的的茶水水，离离开病病人而而没有有提供供看护护和协协助。。原告还还指控控茶水水温度度不符符合安安全标标准（（unsafetemperature）。。原告声声称遭遭受了了II-III度左左侧乳乳房烧烧伤，，占体体表面面积5%。。12/24/202275原告宣宣称，，为了了缓解解疼痛痛和减减轻肥肥厚性性疤痕痕（hypertrophicscarring），，患者者需要要4-6次次针刺刺治疗疗。原告宣宣称，，患者者已经经遭到到永久久性疤疤痕和和左乳乳大部部毁形形。12/24/202276被告告申申辩辩说说，，他他们们没没有有过过失失，，护护理理人人员员的的做做法法也也没没有有违违反