柯美云-肝癌课件

肝癌2000-12-07肝癌肝癌的发病情况肝癌研究的发展肝癌的临床表现肝癌的诊断肝癌的治疗肝癌研究的展望肝癌的发病情况世界肝癌发病：26万例/年，我国：占42.5%我国恶性肿瘤：城市第3位(次于肺癌、胃癌)农村第2位(次于胃癌)是肝占位性病变中最常见肿瘤我国肝癌分布：多见于沿海地区如启东、广西等，国际：多见于非洲撒哈拉大沙漠以南及东南亚，男女之比为3.7:1肝癌的高危因子

肝炎病毒：HBV，HCV黄曲霉毒素、亚硝胺：和患者尿中的黄曲霉毒素浓度有关，寄生虫:中华枝睾吸虫可致胆管细胞癌，饮水源：沟塘水易引起肝癌，饮酒：血硒水平降低，易至肝癌发病农药：免疫性肝炎：长期服用激素肝癌的发病机制(1)HBV

DNA杂交试验表明：>80%肝癌由慢性HBV感染引起,可以直接由肝炎引起，HBVDNA作为突变原整合到肝细胞染色体DNA中,致肝细胞恶变。HBV的X基因表达为HBX及其mRNA，作用于细胞转录因子，肝癌发生率高达90%,且表现为肝细胞多灶性改变肝良性腺瘤肝癌的演变过程。肝癌的发病机制HCV：HCV引起肝癌主要由于肝硬化和肝细胞再生，其癌基因ras的激活可见于肝癌，有抑癌基因p53的突变或缺失，黄曲霉毒素B1(AFB1)

AFB1引起的肝癌中有ras癌基因激活，AFB1高污染区也是p53的高突变率区，肝癌的临床表现－症状肝区痛胃肠症状：食欲减退、消化不良、腹泻周身症状：乏力、消瘦、衰竭，发热肝病表现：转移症状：增长侵犯破裂－出血、骨折、阻塞和压迫如血管、胆管、神经其它：低血糖肝癌的临床表现－并发症肝性脑病/肝肾综合征消化道出血肝癌结节破裂血性胸腹水继发感染肝癌的诊断方法

亚临床阶段诊断：基本途径-对有高危因子的人群定期检查，可发现早期肝癌，应用FP结合US，能提高了5年生存率，肝癌诊断方法：临床、肝癌标志物测定、影像学和或内镜病理诊断。肝癌的病理分型

细胞类型：肝细胞性，胆管细胞性，混合型大体分类：块状型(单块型、融合块型、多块型)结节型(单结节、融合结节、多结节)弥漫型原发性肝癌标志物测定甲胎蛋白(FP)血清酶：GGT-II(r-谷氨酰转移酶同工酶II)ALP-I(碱性磷酸酶同工酶I)ALD-A(缩醛酶同工酶A)5’NPD-V(5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶V)AAT(1抗胰蛋白酶)AAC(1抗糜蛋白酶),AFU(-L-岩藻糖苷酶)M2-PyK(M1型丙酮酸同工酶)异常凝血酶原(AP)铁蛋白和同工铁蛋白FP是一种1球蛋白,胎儿期甚高,成人很低。肝细胞癌时阳性率为60%(国外为70-90%),但小肝癌的阳性率仅40%左右，发病年龄越小,阳性率越高,升高也越明显，原发性肝癌标志物的诊断意义

FP：肝细胞癌时阳性率为70-90%,表现为：>500g/L,持续4W以上或逐渐上升，或200g/L以上持续8W以上。有假阴性假阳性，GGT-II和ALP-I和FP有互补作用，其它尚需进一步验证，FP低浓度持续阳性，可作FP分子异质体，FP阴性者，可作联合酶谱检查,如：GGT-II＋AAT或＋ALP-I,AFU＋GGT-II+AAT肝癌早期诊断FP+US/6M(高危人群)行之有效N＝18816（HB，HC）小肝癌(%)切除率5年生存率死亡率/10万普查39/86(45.3)46.552.777.3非普查0/51(0)7.80112.4

TangZY,2000,肝肿瘤的TNM分期I期：T1，N0，M0II期：T2，N0，M0III期：T1，N1，M0

T2，N1，M0

T3，N0，N1，M0IVA期：T4，N0，N1，M0IVB期：T1-4，N0，N1，M1肝癌影像学诊断方法评价US：大小、定位定性、血管淋巴结受累，穿刺CT：平扫，增强，有补充作用，MRI：小肝癌的诊断率提高，DSA：范围，结合治疗，SPECT：可获三维显像，肝癌的鉴别诊断肝脏的占位性病变？胎甲球？肝癌治疗从治疗进展、方法、及其选择、疗效评估肝癌的治疗进展死后诊断临床诊断亚临床诊断70年代小肝癌手术80年代各种局部治疗不治部分可治大肝癌小肝癌转化肝癌的治疗方法手术治疗和移植切除以外的手术治疗：

冷冻，HAI/HAL等插管肝血管化疗和栓塞无水酒精注射放射治疗药物治疗生物治疗导向治疗其它姑息治疗综合治疗SurgeryofHCC(1)

SmallHCCresectionLargeHCCresectionRepeatedhepatectomyforreccurenceSecondlookresectionaftercytoreductionofunresectableHCCLivertransplantationSurgeryofHCC(2)

N:2119,5ysurvival24.6%(1959-1978)51.5%(1979-1998)SmallHCCresectionfrom17.8%to44.2%5ysurvivalforsmallHCCresection(963):65.1%5ysurvivalforlargeHCCresection(1308):38.8%5ysurvivalforunresectableHCC(65)byTACE,thenresection:56%TACEandOtherTherapy

TACE:formostunresectableHCCachoiceforChildAwithmultifocalHCCOther:PEI(PAI)forSmallHCC:2ysurvival:63%(92%)PMCT>REI:5ysurvival:78%to35%Thermalablation:15/21freelesionfollowup10MCryotherapy:5ysurvival:55.4%Non-SurgicalTherapy

Radiotherapy(3-dimensionalconformal):ProtonbeamradiotherapyInternalradiotherapy(131I-labeled-iodizedoil)InterarterialChemotherapycombinedwithinterferen--2bforadvancedHCC-1-thymosinimprovedresponsetoTACECTL>LAKtherapyOctreotide疗效和预后

疗效随年代提高，和小肝癌诊断率提高有关不同治疗方法的5年生存率：依次为根治性切除(53.0%)HAL+HAI+导向内放射(40.2%)HAL+HAI+局部外放射(22.2%)HAL+HAI(18.1%)姑息性切除(12.5%)冷冻治疗(11.6%)HAI/HAL(7.7%)药物治疗(0%)影响5年生存率的其它因素普查优于临床发现者(42.5%vs21.0%)小肝癌优于大肝癌(58.5%vs18.5%)单个肿瘤优于多个肿瘤(42.9%vs21.1%)包膜完整优于无包膜者(55.5%vs13.7%切除后FP降至正常者优于未降至正常者(58.7%vs36.4%)展望肝癌的防治：减少高危因子，减少HCC的发生基因治疗综合治疗其它肝癌的诊断(2)其他肿瘤标志物:与FP合用可提高阳性率CEA:升高见于30-80%

异铁蛋白:升高见于70%

GGT同功酶:分I’,I”,II’型,三型之一阳性者见于60%

异常凝血酶原:见于60-90%肝癌的诊断(3)影像诊断超声:易行,价廉,可观察到1-2cm之肿瘤并进行初步定性,观察血管淋巴结受累情况,并在超声引导下穿刺活检CT:平扫