急性心肌梗死心电图进展课件

主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44

几个特殊问题5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期1定义：由于心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：1型：原发性冠脉事件引起2型：需氧增多或供氧减少3型：突发性MI4型：PCI相关性MI5型：CAGB相关性MI2011-2-19定义：由于心肌缺血引起的心肌坏死2011-2-192诊断模式的转变2011-2-193：2模式1+1模式诊断模式的转变2011-2-193：2模式1+1模式3传统观点2011-2-19Textinhere缺血性胸痛的病史心电图ST-T的动态演变心肌酶学的升高传统观点2011-2-19Textinhere缺血性胸4最新观点2011-2-19+1项心肌缺血证据：心肌缺血的症状新的ST段改变或LBBB出现病理性Q波影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值1最新观点2011-2-19+1项心肌缺血证据：Text心肌生5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44

几个特殊问题5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期6心梗急性期心电图再分期2011-2-19超急性期确定期进展期确定期超极期T波改变ST段动态改变Q波稳定心梗急性期心电图再分期2011-2-19超急性期确定期进展期7主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44

几个特殊问题5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期8心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁V1---V3前壁V3---V5高侧壁I、avL广泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3r---V5r心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁V1---V3前9冠状动脉解剖2011-2-19冠状动脉解剖2011-2-1910冠状动脉供血左室：前间壁、前壁：LAD前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室间隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX右室：主要来自RCA2011-2-19冠状动脉供血左室：2011-2-1911左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低）2011-2-19左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高12前壁心肌梗死前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（LAD）CompanyLogo前壁心肌梗死CompanyLogo13CompanyLogoCompanyLogo14CompanyLogoCompanyLogo15下壁心梗分析STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则为LCXSTⅢ>STⅡ高为RCA梗死，若同时STV1抬高,STV2正常，则为RCA近端梗死；STⅢ<STⅡ则为LCX梗死STV2～3无明显压低为RCA；STV2～3有明显的压低则为LCXSTV4R抬高为RCA梗死；STV7～9抬高，RV1异常增高则为LCX梗死下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良2011-2-19下壁心梗分析STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬16CompanyLogoCompanyLogo17CompanyLogoCompanyLogo18主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44

几个特殊问题5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期19ST段抬高形态新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型2011-2-19ST段抬高形态新月型（凹面向上型）2011-2-1920新月型抬高新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm~10mm，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。CompanyLogo此型ST段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。新月型抬高新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。此型心21CompanyLogoCompanyLogo22弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。

CompanyLogo弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升23ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直立，因而T波显得较前更为宽大。此型心电图改变，ST段上移程度很轻，Ｔ波微小，仅ＳＴ段呈斜直状，这种改变多见于Ⅱ、Ⅲ和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件

CompanyLogoST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST242011-2-192011-2-1925其ST段向上凸起并快速上升高达8mm~16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置2011-2-19急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式，提示冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各种室性心律失常，预后不良，故命名为墓碑形其ST段向上凸起并快速上升高达8mm~16mm之间，凸起ST262011-2-192011-2-1927巨R波型CompanyLogo巨R波型CompanyLogo28拇指法则CompanyLogo注意C图拇指法则CompanyLogo注意C图29主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44

几个特殊问题5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期30缺血性J波定义：冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波，缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变CompanyLogo缺血性J波CompanyLogo31CompanyLogoCompanyLogo32CompanyLogoCompanyLogo33LBBB的STEMI诊断推测LBBB为新发的患者应考虑STEMI诊断陈旧LBBB或未知时段LBBB的患者是否为STEMI：1)ST段上抬达1mm或更多且与QRS波群一致（方向相同）；2)ST段压低达1mm或更多在V1，V2或V3导联；

3)ST段抬高达5mm或更多与QRS波群不一致（方向相反）。CompanyLogoLBBB的STEMI诊断推测LBBB为新发的患者应考虑ST34LBBB时诊断AMIⅠ、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波；胸导联R波电压变化即RV2＞RV3＞RV4；V3、V4导联QRS波的S波出现早期切迹或晚期宽切迹（Cabera征）；Ⅰ、aVL、V4～V6导联R波上升支出现≥50ms切迹（chapman征）；TV5及/或TV6直立，而V6导联有Q波时支持诊断CompanyLogoLBBB时诊断AMIⅠ、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波352011-2-19陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹2011-2-19陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V362011-2-19Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与LBBB的继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞2011-2-19Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6导联ST段斜直型37等位性Q波由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期．梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念．来形容这些不典型的心梗心电图改变CompanyLogo等位性Q波由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极38小q波当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小Q波Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波即QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6或V1～V3均出现q波CompanyLogo小q波当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40ms处。但不能39QRS波群起始部的切迹、顿挫

在QRS波群起始40ms内,V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关CompanyLogoQRS波群起始部的切迹、顿挫

在QRS波群起始40ms内,V40CompanyLogoCompanyLogo41进展性Q波

是指同一病人在相同体位下动态观察．原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深．或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激CompanyLogo进展性Q波

是指同一病人在相同体位下动态观察．原有Q波导联上42存在Q波区Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波对某导联的可疑Q波．可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断CompanyLogo存在Q波区Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录43R波丢失R波丢失是指由于梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：V1～V4。导联R波递增顺序改变两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％动态观察同一导联R波进行性丢失CompanyLogoR波丢失R波丢失是指由于梗死使相关导联R波振幅降低。Comp44等位性Q波CompanyLogo次日等位性Q波CompanyLogo次日452011-2-192011-2-1946右室心肌梗死右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示右胸导联（V3R~V5R

）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%CompanyLogo右室心肌梗死右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生47CompanyLogoCompanyLogo48CompanyLogoCompanyLogo49CompanyLogo值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊CompanyLogo50主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44

几个特殊问题5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期51ThankYou!ThankYou!52主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44

几个特殊问题5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期53定义：由于心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：1型：原发性冠脉事件引起2型：需氧增多或供氧减少3型：突发性MI4型：PCI相关性MI5型：CAGB相关性MI2011-2-19定义：由于心肌缺血引起的心肌坏死2011-2-1954诊断模式的转变2011-2-193：2模式1+1模式诊断模式的转变2011-2-193：2模式1+1模式55传统观点2011-2-19Textinhere缺血性胸痛的病史心电图ST-T的动态演变心肌酶学的升高传统观点2011-2-19Textinhere缺血性胸56最新观点2011-2-19+1项心肌缺血证据：心肌缺血的症状新的ST段改变或LBBB出现病理性Q波影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值1最新观点2011-2-19+1项心肌缺血证据：Text心肌生57主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44

几个特殊问题5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期58心梗急性期心电图再分期2011-2-19超急性期确定期进展期确定期超极期T波改变ST段动态改变Q波稳定心梗急性期心电图再分期2011-2-19超急性期确定期进展期59主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44

几个特殊问题5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期60心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁V1---V3前壁V3---V5高侧壁I、avL广泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3r---V5r心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁V1---V3前61冠状动脉解剖2011-2-19冠状动脉解剖2011-2-1962冠状动脉供血左室：前间壁、前壁：LAD前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室间隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX右室：主要来自RCA2011-2-19冠状动脉供血左室：2011-2-1963左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低）2011-2-19左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高64前壁心肌梗死前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（LAD）CompanyLogo前壁心肌梗死CompanyLogo65CompanyLogoCompanyLogo66CompanyLogoCompanyLogo67下壁心梗分析STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则为LCXSTⅢ>STⅡ高为RCA梗死，若同时STV1抬高,STV2正常，则为RCA近端梗死；STⅢ<STⅡ则为LCX梗死STV2～3无明显压低为RCA；STV2～3有明显的压低则为LCXSTV4R抬高为RCA梗死；STV7～9抬高，RV1异常增高则为LCX梗死下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良2011-2-19下壁心梗分析STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬68CompanyLogoCompanyLogo69CompanyLogoCompanyLogo70主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44

几个特殊问题5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期71ST段抬高形态新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型2011-2-19ST段抬高形态新月型（凹面向上型）2011-2-1972新月型抬高新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm~10mm，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。CompanyLogo此型ST段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。新月型抬高新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。此型心73CompanyLogoCompanyLogo74弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。

CompanyLogo弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升75ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直立，因而T波显得较前更为宽大。此型心电图改变，ST段上移程度很轻，Ｔ波微小，仅ＳＴ段呈斜直状，这种改变多见于Ⅱ、Ⅲ和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件

CompanyLogoST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST762011-2-192011-2-1977其ST段向上凸起并快速上升高达8mm~16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置2011-2-19急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式，提示冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各种室性心律失常，预后不良，故命名为墓碑形其ST段向上凸起并快速上升高达8mm~16mm之间，凸起ST782011-2-192011-2-1979巨R波型CompanyLogo巨R波型CompanyLogo80拇指法则CompanyLogo注意C图拇指法则CompanyLogo注意C图81主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别44

几个特殊问题5主要内容2011-2-19心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期82缺血性J波定义：冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波，缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变CompanyLogo缺血性J波CompanyLogo83CompanyLogoCompanyLogo84CompanyLogoCompanyLogo85LBBB的STEMI诊断推测LBBB为新发的患者应考虑STEMI诊断陈旧LBBB或未知时段LBBB的患者是否为STEMI：1)ST段上抬达1mm或更多且与QRS波群一致（方向相同）；2)ST段压低达1mm或更多在V1，V2或V3导联；

3)ST段抬高达5mm或更多与QRS波群不一致（方向相反）。CompanyLogoLBBB的STEMI诊断推测LBBB为新发的患者应考虑ST86LBBB时诊断AMIⅠ、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波；胸导联R波电压变化即RV2＞RV3＞RV4；V3、V4导联QRS波的S波出现早期切迹或晚期宽切迹（Cabera征）；Ⅰ、aVL、V4～V6导联R波上升支出现≥50ms切迹（chapman征）；TV5及/或TV6直立，而V6导联有Q波时支持诊断CompanyLogoLBBB时诊断AMIⅠ、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波872011-2-19陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹2011-2-19陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V882011-2-19Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与LBBB的继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞2011-2-19Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6导联ST段斜直型89等位性Q波由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期．梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念．来形容这些不典型的心梗心电图改变CompanyLogo等位性Q波由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极90小q波当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小Q波Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波即QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6或V1～V3均出现q波CompanyLogo小q波当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40